III. — URÉTROTOMIES ET URÉTRECTOMIES

En exceptant les cas de corps étrangers, déjà étudiés, ces opérations ne sont guère pratiquées que pour combattre les rétrécissements de l'urètre. J'étudierai l'urétrotomie interne, l'urétrotomie externe et la résection de l'urètre dans les rétrécissements blennorragiques de l'urètre. J'indiquerai, ensuite, les particularités que ces opérations présentent dans les rétrécissements traumatiques et dans les ruptures récentes de l'urètre.

Anatomie pathologique chirurgicale des rétrécissements inflammatoires de l'urètre.

Dans la très grande majorité des cas, les rétrécissements inflammatoires ne se trouvent que dans l'urètre antérieur, en deçà de la portion membraneuse du canal. Plus rarement, on observe des rétrécissements de l'urètre postérieur.

Rétrécissements de ï urètre antérieur. — Il est rare que le rétrécissement blennorragique soit unique; dans ce cas, il siège presque toujours au niveau du bulbe. Habituellement, les rétrécissements sont multiples et d'autant plus étroits qu'ils s'éloignent davantage du méat : il est des malades dont tout l'urètre est rétréci et chez qui la boule exploratrice indique, à courts intervalles, des ressauts correspondant à des portions plus étroites. Les localisations les plus fréquentes des rétrécissements sont : la région périnéo-bulbaire, la racine de la verge, la portion pénienne.

La configuration et l'étendue des rétrécissements sont très variables. Certains rétrécissements sont si légers, qu'on peut à peine les sentir par une exploration minutieuse du canal; dans certains endroits, l'urètre est moins dilatable qu'à l'état normal, niais si, à l'autopsie, on fend le canal et qu'on l'examine à l'œil nu, il parait normal. Entre ces minimes rétrécissements el ceux dans lesquels on ne peut passer une bougie filiforme, on peul observer toutes les variétés.

Les coupes transversales de l'urètre, étagées d'avant en arrière, permettent de se rendre compte des modifications du canal rétréci.

\ l'étal normal, un urètre coupé en travers se présente, dans la

g. i54. — Coupe totale de l'urètre. (Wassermann et. Halle.]

Urètre. — b. Sclérose inféro-latérale.

— c. Corps spongieux. — d. Corps caverneux.

URÉTROTOMIES ET URÉTRECTOMIES. 889

portion pénienne, sous la forme d'une fente verticale, tandis que, dans la région bulbaire, la coupe du canal dessine une fente transversale : sur la coupe, on voit la muqueuse d'un rose pâle, entourée par le tissu spongieux, alvéolaire, de couleur rougeâtre, qu'enveloppe une mince membrane.

Lorsque l'urétrite chronique intense a modifié la structure du canal et que le rétrécissement est constitué, les parois de l'urètre ne s'appliquent plus pour fermer le canal; ces parois deviennent rigides et la fente est transformée en un orifice, plus ou moins large (fig. 455), de forme variable, vaguement ovalaire, triangulaire, en croissant, ou tout à fait irrégulier. Il est fréquent, surtout au niveau du bulbe, que la fente urétrale prenne la forme d'un

croissant, dont les angles aigus se prolongent plus ou moins dans les parties latérales (Wassermann et Halle). Cette disposition doit être retenue, parce qu'elle explique l'ouverture très fréquente des fistules périnéales, non dans la partie inférieure la plus superficielle du canal, mais bien sur ses portions latérales, vers la paroi supérieure (fig. 456).

Le trou béant, que la coupe transversale de l'urètre montre au commencement du point rétréci, devient plus étroit à mesure qu'on avance vers le bulbe; il garde, à peu de chose près, le même calibre dans une étendue qui est, en général, de quelques millimètres, puis l'urètre s'élargit de nouveau. 11 résulte de cette disposition que, d'une manière schématique, on peut représenter le point rétréci comme la jonction de deux parties infundibuliformes, rime antérieure, l'autre postérieure; le cône postérieur, celui qui s'ouvre du côté de la vessie, est plus large et plus court que le cône antérieur (fig. 457), mais la portion rétrécie n est pas régulière dans toute son étendue : l'orifice antérieur correspond

Fiff. 455.

Urétrite chronique. Région bulbaire.

a. Urètre en forme d'orifice quadrilatéral irrégulier. — b. Imlbe sclérosé d'un seul côté. — c. Angles latéraux de l'urètre. — e. Épithélium de l'urètre.

(M. Wassermann et >T. Halle )

rarement à l'axe du canal; il est dévié vers un point quelconque de la périphérie : il en esl de même pour l'orifice postérieur, et ces deux orifices peuvent ne pas se correspondre; souvent encore, entre les deux points extrêmes, antérieur et postérieur, <jui représentent la portion étroite du rétrécissement, on observe des changements d'axe

dans le canal, devenu tortueux.

L'étude des cou pes transversales au niveau du point rétréci démon- Ire que, dans Ions les rétrécissements un peu avancés, les lésions ne sont pas limitées à la muqueuse, mais bien qu'elles £ s'étendent en profondeur, qu'elles al teignent, en particulier, le tissu spongieux. Le lissu alvéolaire du corps spongieux esl Fig. 456. — Urétrite chronique. Région bulbaire anté- sclérosé, plus dur, ralarieure. tiné et diminué d'épais-

ii. Urètre on fenJe transversale. — b. Bulbe scléreux. — b'. No- seul" il SO Confond ;ivcc diile <!<■ ti>Mi fibreux péri-urétral. — c. Diverticule médian

inférieur. — d. Trajets fistuleux communiquant avec l'urètre, la muqilOUSe Ul'Otralo, el , — e. Épilbélium urétral. — e'. Épithélium de revêtement des 1

In.jels Hstuleux. — f. Angl ' ' ' —

(M. W'assermann et S. Halle.)

urétral largement ouvert.

en (leiioi's, avec sa propre enveloppe. Les lésions scléreuses s'étendent souvent plus loin, excentriquement, et on peut voir des bandes fibreuses jusque dans l'épaisseur des corps caverneux de la verge (iig. f58). Les lésions scléreuses péri-urétrales présentent une étendue variable, suivant les points de la paroi qu'on examine : dans certains cas, la sclérose esl circulaire, entourant assez régulièrement tout l'urètre (fig. 456); d'autres Ibis, les lésions sont limitées à l'une des parois, supérieure, inférieure ou latérale de l'urètre, et dans une étendue variable la circonférence du canal parait saine. Sur la foi d'un travail, basé sur un nombre de cas trop restreint, publié par Segond el Brissaud, on avait cru que le rétrécissement siégeait plus particulièrement sur la paroi inférieure de l'urètre. Baraban, Halle et Wassermann oui démontré <|u<' colle localisation n'a rien de (ixe, et j'ai pu, moimême, constater, sur plus de cent de mes opérés, examinés à ce poiid de vue, que la portion la plus dure, la plus scléreuse de la circonférence du canal siège aussi fréquemment en haut qu'en bas ou sur les cotés.

URÉTROTOMIES ET URÉTRECTOMIES. 891

Degré. — Le degré du rétrécissement est, comme nous l'avons vu, très variable; en clinique, on nomme rétrécissements larges, ceux qui, tout en se laissant traverser par des explorateurs assez volumineux, déterminent une diminution dans le calibre du canal. Par opposition à ceux-là, on décrit les rétrécissements étroits.

On peut observer tous les degrés des rétrécissements, depuis la très légère diminution du calibre jusqu'à l'oblitération complète, qu'on ne voit que lorsqu'il existe des fistules livrant passage à l'urine, en arrière du point rétréci.

Lésions macroscopiques de Furètre en avant du point rétréci. — Lorsque le rétrécissement est unique et peu prononcé, les lésions urétrales, assez légères, ne peuvent guère être observées que chez le vivant, à l'aide du tube endoscopique. Lorsque le rétrécissement est ancien, on trouve toujours, en avant du point rétréci, des lésions intenses d'urétrite avec des changements de coloration de muqueuse, présentant des parties plus pâles, à côté d'autres de coloration rouge vineux; on voit les lacunes de Morgagni élargies, des orifices glandulaires béants, des irrégularités, des anfractuosités du canal qui constituent des amorces à de fausses routes faciles.

Toujours à ce niveau, furètre est plus ou moins dilaté el altéré : dilatation et lésions légères d'urétrite chronique, dans les cas légers; dilatation extrême, lésions profondes, destructives, dans les cas graves. La dilatation rétro-stricturale peut être énorme : tout le segment postérieur de l urètre forme parfois une large poche qui se continue avec la

Fig. 457. — Rétrécissements blennorragiques multiples, dilatation rétro-stricturale el ulcération de la muqueuse ;'i ce niveau.

vessie. La destruction des parois de l'urètre peut aller de la simple ulcération sans fistule, jusqu'à la destruction gangreneuse presque totale des parois urétrales, dans certains cas d'infiltration d'urine.

Lésions péri-urétrales chroniques. — La lésion essentielle des rétrécissements que nous éludions est l'inflammation propagée de la muqueuse au tissu spongieux de l'urètre; souvent, retendue du processus aux tissus péri-urétraux modifie les conditions anatomiques et commande des procédés opératoires particuliers.

On observe dans la région périnéo-scrotale des lésions très variables des tissus péri-urétraux. Dans les cas les plus simples, on constate l'existence d'un noyau induré, allongé dans le sens de l'urètre, englobant une petite partie des corps caverneux ; ce noyau fibreux, à limites imprécises, se termine, en forme de fuseau, en avant et en arrière du point rétréci.

Lorsqu'on sectionne longiludinalement ce noyau, on arrive sur l'urètre rétréci, de couleur blanc gris, lapissé d'une muqueuse qui se reconnaît à sa surface plus humide et brillante; au delà du point rétréci, la muqueuse reprend graduellement sa couleur normale rosée.

Dans des cas plus graves, il s'est formé à un moment donné un abcès péri-urétral,qui s'esl ouvert à l'extérieur, laissant à sa suite une fistule. Lorsque la fistule s'est fermée d'elle-même, sans qu'il y ait eu de nouvelles poussées inflammatoires, les lésions peuvent être encore assez

limitées. Tout se borne, dans quelques-uns de ces cas, à l'existence d'un noyau péri-urétral, analogue à celui que nous avons décrit, avec une

Fig. 458. — Rétrécissements blennorragiqucs multiple bandes scléreuses dans le corps caverneux. Fisti urélrale en arrière du rétrécissement.

URETROTOMIES ET URETRECTOMIES. 893

traînée scléreuse dans les tissus du périnée qui s'étend de l'ancienne ouverture fistuleuse à l'urètre.

Lorsque la fistule persiste, en ras d'abcès simple, les lésions peuvent être encore assez limitées : le trajet fistuleux, entouré de tissus indurés, se dirige le plus souvent sur un des côtés de l'urètre, qu'il contourne, et aboutit à un foyer péri-urétral latéral d'étendue variable. Le foyer présente des fongosités violacées qui tapissent sa cavité et se prolongent dans la fistule. L'urètre lui-même peut être fermé ou communiquer avec le foyer péri-urétral par un orifice irrégulier.

11 n'est pas très exceptionnel d'observer des lésions formant une masse scléreuse qui englobe en partie les corps caverneux et les muscles du périnée; de voir dans celte niasse des trajets fistuleux simples ou ramifiés et un foyer péri-urétral rétracté, revenu sur lui-même, sans (pie l'urètre présente des lésions graves. Le rétrécissement du canal peut être peu considérable, mais l'urètre traverse des tissus rigides qui le compriment. Dans ces cas, lorsque les lésions périphériques ont une plus grande importance que le rétrécissement lui-même, l'opération consistera essentiellement à faire la libération externe de l'urètre.

Lorsque des poussées inflammatoires successives ont donné lieu à la formation d'abcès multiples, lorsque les fistules consécutives se referment pour s'ouvrir à nouveau dans des endroits plus ou moins éloignés, on peut observer des désordres considérables; il se forme alors de ces tumeurs mineuses chroniques, qui transforment complètement la structure du périnée. Déjà, à simple vue de la région, on constate l'existence de masses scléreuses hypertrophiques, ravinées de sillons, montrant des ouvertures fistuleuses multiples dans le périnée, dans les fosses ischio-rectales, ou même dans la partie supérieure et interne des cuisses : les bourses sont souvent englobées dans ces tissus scléreux hypertrophiques et prennent un aspect éléphantiasique; la verge, elle-même, peut devenir énorme.

Si on dissèque un de ces périnées, on voit la peau épaissie se continuer directement avec la masse scléreuse dure, lamelliforme, que le bistouri divise sans que les tissus, privés d'élasticité, s'écartent. Les muscles, englobés dans le tissu, sclérosés eux-mêmes, ne sont plus reconnaissantes; il faut aller loin, sur les parties latérales, jusqu'au niveau des branches ischio-pubiennes, pour trouver un tissu graisseux ayant une apparence normale et pour voir des parties musculaires encore conservées. Ces tissus indurés sont parcourus par des fistules à trajet direct ou contourné, simples ou ramifiées, élargies parfois en clapiers secondaires. Le point de départ de ces fistules est un foyer juxla-urélral, plus ou moins anfractueux, de dimensions généralement restreintes : ce foyer se trouve situé presque toujours dans la partie

périnéale, sur un des côtés de l'urètre, empiétant plus ou moins sur sa paroi supérieure.

Du côté de l'urètre, on constate dans certains cas une communication assez large pour être visible dans les fongosités qui l'entourent; d'autres fois, il est impossible de découvrir un orifice de communication entre l'abcès et l'urètre; les parois du canal, modifiées par la sclérose, sont épaissies et non perforées. Plus souvent, il existe plusieurs pertuis faisant communiquer l'urètre avec le foyer juxta-urétral. Perdu dans les masses scléreuses qui l'entourent, l'urètre peut être méconnaissable et difficile à trouver par une incision médiane : même lorsqu'on ouvre le canal en avant du point rétréci, il est difficile de le suivre d'avant en arrière. De même, si on coupe en travers la masse fibreuse du périnée, il n'est pas toujours facile de voir la coupe du canal. En arrière, du côté de la vessie, les lésions s'arrêtent habituellement au niveau de la portion membraneuse; lorsqu'on opère par une incision périnéale médiane, ce n'est parfois qu'au niveau même de l'aponévrose périnéale moyenne qu'on peut trouver le bout postérieur du canal. Lorsqu'on pratique une incision pré-rectale, on trouve plus aisément la portion membraneuse au niveau du bec de la prostate; même lorsque les lésions s'étendent jusqu'à l'urètre membraneux, il est plus aisé de reconnaître le canal par cette voie.

Rétrécissements de V urètre postérieur. — Les rétrécissements inflammatoires de l'urètre postérieur sont rares. Ils ont été décrits par Ricord et Leroy d'Étiolles, niés ensuite par les classiques, et de nouveau étudiés par Chetwood, Bazy, Le Fur et Keyes. J'ai pu en observer moi-même quelques cas.

Dans l'urètre membraneux, on peut observer la propagation des lésions scléreuses de l'urètre bulbaire; souvent on observe en même temps des lésions simultanées de prostatite.

L'urètre prostatique présente lui-même dans certains cas des lésions inflammatoires qui modifient son calibre et qui s'accompagnent de prostatite hypertrophiante ou de prostatite scléreuse. Chetwood a surtout insisté sur ce que le col de la vessie forme un anneau dur qui ne se laisse pas dilater au doigt; souvent encore, le canal prostatique se déchire plutôt que de se laisser brusquement dilater.

Anatomie pathologique chirurgicale des rétrécissements traumatiques de lurètre.

Les plaies par instruments piquants ou tranchants sont relativemenl

rares et donnent lieu à des rétrécissements plus ou moins étendus, suivant différentes conditions, dont la plus importante est, dans les coupures complètes, l'écartemenl plus ou moins considérable des deux

URÉTROTOMIES ET URÉTRECTOMIES. 895

bouts de l'urètre sectionné. Dans les plaies contuses, les lésions sont analogues à celles que nous étudierons dans les ruptures. Les plaies par armes à feu peuvent déterminer des délabrements considérables et des rétrécissements très variables dans leur siège, leur étendue et leur degré : ce sont là des faits faciles à comprendre, qu'il est oiseux de décrire en détail. Les ruptures de l'urètre sont la cause ordinaire des rétrécissements trauma tiques.

Les ruptures de la portion membraneuse pourraient, d'après Ollier et Poncet, être consécutives à des traumatismes périnéaux; dans presque tous les cas, sinon dans tous, on les observe à la suite des fractures du bassin et, très rarement, après la simple disjonction du pubis sans fracture (cas de Voillemier, de Coctaud et un cas personnel). Le rétrécissement consécutif siège dans ces cas très profondément, au-dessous du pubis : son étendue d'avant en arrière n'excède guère 1 centimètre, mais, dans la plupart des cas, le canal est plus ou moins confondu avec les parties périphériques, sans qu'il y ait un nodule cicatriciel facilement isolable. La forme de ces rétrécissements est très régulière et leur ouverture antérieure excentrique rend leur calhétérisme difficile.

Parmi les ruptures de l'urètre, les bulbaires sont les plus fréquentes. Il est très rare que le bulbe soit arraché au niveau de la portion membraneuse; dans ce cas, le siège du rétrécissement serait très profond. Dans la plupart des cas, le rétrécissement traumatique siège sur la portion antérieure ou moyenne du bulbe.

Lorsque la rupture de l'urètre est complète et totale, lorsque les deux extrémités de l'urètre écartées se sont cicatrisées isolément, l'étendue du rétrécissement peut atteindre plusieurs centimètres; le canal peut être interrompu et l'urine, dans sa totalité, s'écouler par le périnée; d'autres fois, l'urètre est constitué par une étroite filière tortueuse, plus ou moins confondue avec les masses indurées d'un périnée fistuleux.

Dans les ruptures des trois tuniques, mais avec conservation de la paroi supérieure, cas le plus commun, le rétrécissement est presque toujours unique ; son étendue antéro-postérieure est le plus souvent de quelques millimètres ou d'un millimètre : le rétrécissement est constilué par une virole qui entoure plus ou moins complètement la lumière du canal, mais toujours plus marquée, plus épaisse, sur la paroi inférieure; en haut, il reste, dans un très grand nombre de cas, une lanière de muqueuse urétrale que le traumatisme épargna. Dans les rétrécissements ordinaires de la région bulbaire, le nodule cicatriciel est assez nettement isolable des parties voisines, ce qui permet de l'extirper sans grande difficulté.

Au niveau du bulbe, on voit rarement les ruptures incomplètes qui se bornent à déchirer la muqueuse et le tissu spongieux en respectant

896 URETRE.

la gaine qui entoure celui-ci; plus rarement encore on observe des ruptures interstitielles (cas de Grauck et de Terrillon); dans ces cas, les rétrécissements consécutifs sont très limités dans leur étendue et laissent libre une assez grande partie de la circonférence de l'urètre.

Dans la région pénienne. les rétrécissements traurnatiques sont dus surtout à des ruptures incomplètes n'atteignant que la muqueuse et le tissu spongieux; ils peuvent se rencontrer dans toute retendue de la verge, mais leur siège d'élection est an niveau de l'angle pénoscrotal ou un peu en avant. Ces rétrécissements sont souvent courts d'avant en arrière et le nodule qui les constitue n'a guère plus d'un demi ou d'un centimètre. D'autres fois, le rétrécissement est plus long, il atteint plusieurs centimètres (retendue.

Quel que soit le siège d'un rétrécissement traumatique, ce qui le dislingue essentiellement du rétrécissement blennorragique c'est la limitation de la lésion. Sauf des cas très rares, il n'y a qu'un seul rétrécissement : en avant de lui, l'urètre est sain, et la transition est brusque entre la portion saine et la partie rétrécie;en arrière du rétrécissement, on voit, au contraire, des lésions qui peuvent acquérir une grande importance dans les cas anciens. C'est ainsi que l'urètre se dilate et s'enflamme; que i'urétrite peut arriver à déterminer des lésions analogues à celles que nous avons décrites dans les rétrécissements blennorragiques. Notons encore l'extrême fréquence des complications périnéales, des abcès, des pblegmons et des fistules : ces lésions sont souvent consécutives au traumatisme qui, dès le début, a donné naissance aux complications; d'autres fois, sans que les tissus péri-urétraux aient été gravement atteints par le trauma, les complications surviennent, consécutives à l'inflammation septiquequi se développe en arrière du point rétréci.

Je dois encore insister, avec M. Guyon, sur le développement plus lapide des lésions vésicales et rénales dans les rétrécissements trauinatiques. M. Guyon a fait remarquer que dans les rétrécissements traumatiques la vessie ne subit pas la même hypertrophie de ses parois que dans les rétrécissements blennorragiques : la lésion urétrale, l'obstacle contre lequel la vessie doit lutter, se développe très vite et le réservoir, qui n'a pas eu le temps de s'hypertrophicr. se laisse plus facilement distendre: de là, la rétention incomplète d'urine dans la vessie, condition la mieux appropriée au développement de l'infection vésicale et des lésions rénales ascendantes.

URÉTROTOMIE INTERNE

Déjà pratiquée par Ambroise Paré et par Diaz, en 1 T> 7 G , l'urétrotomie

interne, à peu près oubliée, renaît, à la lin du XVIIIe siècle, avec Pliysick,

URÉTROTOMIES ET URÉTRECTOMIES. 897

en 1795, et, au début du xive, avec Amussat (1824). Ces auteurs ne faisaient guère que des scarifications, mais Reybard, en 1855, décrivit son dangereux procédé qui consiste, à l'aide de son urétrotome (fïg. 459),

Fig. iJ9. — Urétrotome de Reybard.

à couper l'urètre dans toute son épaisseur, « jusqu'aux couches souscutanées ». La pratique plus prudente de Civiale et de Maisonneuve, les travaux de Guyon et de ses élèves, ont fait que l'urétrotomie interne est devenue une opération d'emploi courant en France.

Je décrirai l'urétrotomie interne, d'avant en arrière, avec l'instrument de Maisonneuve et l'opération, d'arrière en avant, avec mon urétrotome. Ces procédés s'appliquent à la section des rétrécissements étroits. Je décrirai, en outre, l'urétrotomie avec dilatation, employée dans les cas de rétrécissements larges de l'urètre.