URÉTROTOMIE INTERNE D'ARRIÈRE EN AVANT

Instruments. — 1° Une bougie souple, pourvue à son extrémité externe d'un pas de vis, destiné à articuler la bougie avec la pointe du conducteur de l'urétrotome. La pièce métallique qui porte le pas de vis doit être recouverte par le tissu de la bougie, de manière à éviter qu'elle puisse se plier et se casser à l'union de la partie souple et de l'armature métallique (fig. 460).

2° L'urétrotome d'Albarran est représenté figure 461. Il se compose d'une lige creuse, terminée par un pas de vis, qui contient dans son intérieur une fine tige pleine, terminée à sou extrémité vésicale par une lame coupante et dans sa partie périphérique par un petit manche. Lorsqu'on tourne le manche de gauche à. droite, la lame coupante apparaîl et sort parla

Albarran. — Méd. opér. Voies urin. 57

Fig. 460. — Coupe du talon de la bougie conductrice. On voit que la pièce méiallique portant le pas de vis est en grande partie recouverte par le tissu de la bougie.

URETRE.

cannelure que présente la tige creuse, d'autant plus haute qu'on tourne davantage le manche : le petit index du manche indique, en numéros de la filière, la hauteur de la lame. Lorsqu'on tourne le manche de

droite à gauche, la lame rentre et se cache. La lame coupante est triangulaire et ne coupe que sur une partie du versant qui regarde le manche de l'instrument ; dans la portion où ce versant se réunit à la tige de l'urétrotome, il existe une partie mousse, qui permet de tâter le rétrécissement avant de le couper.

3° Deux sondes à bout coupé, à deux yeux, des nos 16 et 17; une de ces sondes devra être laissée à demeure.

4° Deux sondes bougies, à bout conique, nos 14 et 15, qui pourront être utilisées si on ne peut placer de sonde à bout coupé.

5° Un instillateur fin du n° 8 au 10. 6° Une seringue à instillation.

7° Une seringue à lavages vésicaux.

8° Une muselière ou du gros fil de coton, pour fixer la sonde à demeure.

Précautions préliminaires. — Lorsque le rétrécissement est difficile à franchir, il est utile de placer, dès la veille de l'opération, la fine bougie conductrice armée du pas de vis, après s'être assuré qu'elle s'articule bien avec l'urétrotome qui devra être employé. On évite ainsi le désagrément possible de ne pas pouvoir passer la bougie au moment de l'opération, qui devrait, dans ce cas, être remise. La bougie conductrice, placée d'avance, est toujours utile; même dans les cas simples elle présente l'avantage de ramollir le rétrécissement, facilitant la pénétration de l'urétrotome el la section du rétrécissement. Lavage du canal et anesthésie. L'urétrotomie interne étant

Fig. 461. — Urétrotome d'Albarran.

1. Tige cannelée de l'urétrotome. — 2. T formant la lame coupante. — 3. L'urétrotome liante avec la lame ouverte.

ige

URETROTOMJES ET URETRECTOMIES.

une opération très rapide et peu douloureuse, il est inutile d'avoir recours à l'anesthésie générale ou même à la rachistovaïnisation. La simple anesthésie locale suffit.

Si la bougie n'a pas été mise la veille, on commence par la placer avant de laver le canal; j'ai, en effet, remarqué souvent que, lorsque le canal est bien lavé, il est plus difficile de placer la bougie conductrice. Lorsque la bougie est en place, on lave le canal à pleine eau, sans essayer de pénétrer jusque dans la vessie, avec une grande seringue vésicale ou un irrigateur : on se sert pour ce lavage d'une solution d'oxycyanure de mercure à 1 pour 2000. On introduit alors dans le canal, à côté de la bougie, un fin instillateur qu'on fait avancer jusqu'au niveau du rétrécissement : on fait une petite injection de o ou 4 centimètres cubes de la solution de cocaïne à 2 pour J 00, on ferme le méat avec les doigts et on retire l'in-

stillateur, en laissant la solution dans le canal pendant trois minutes. Nouveau lavage du canal pour enlever la cocaïne. Introduction de l'urétrotome. — L'urétrotome formant une tige droite, il faut l'introduire par la manœuvre du cathétérisme rectiligne, qui est très facile à exécuter par mon procédé habituel.

L'instrument bien huilé est vissé à fond sur la bougie conductrice et on s'assure que la bougie va bien jusque dans la vessie, sans s'entortiller dans le canal, en enfonçant un peu l'urétrotome dans l'urètre. On saisit ensuite, avec la main gauche, la verge et on l'attire sur l'urétrotome, en l'abaissant entre les cuisses du malade, pour qu'elle devienne presque horizontale; la verge étant ainsi bien tendue, la main droite pousse directement l'urétrotome, en lui imprimant de très légers mouvements de rotation et le fait avancer jusqu'au delà du rétrécissement. On peut encore introduire l'urétrotome par la manœuvre suivante : on prend la verge, entre le pouce

fi

Fil

i63. — Muselière pour fixer la soude au gland.

Fig. 462. — Sonde à bout coupô sur la bougie.

et l'index de la main gauche, et on lui donne une direction perpendiculaire aux cuisses du malade; on pousse alors l'instrument jusqu'au contact du rétrécissement, en même temps que la main gauche tire sur la verge, en la tendant sur l'instrument; lorsque la tige n'avance plus dans cette direction, on abaisse à la fois l'urétrotome et la verge, qu'on a soin de tenir toujours tendue; la verge étant amenée dans le plan

Fiff. 464.

Manière d'introduire l'urétrotome.

horizontal, on introduit facilement l'urétrotome, jusqu'au delà du rétrécissement, en lui imprimant de légers mouvements de rotation.

Section du ou des rétrécissements. — Lorsque l'urétrotome a dépassé le dernier rétrécissement, on soulève la verge et on lui donne une inclinaison de 45° sur l'horizontale; il ne faut pas que la verge soit trop abaissée, pour ne pas tendre outre mesure la paroi supérieure de l'urètre, ce qui exposerait à la couper trop profondément, et même à blesser les veines péri-urétrales. On fait ensuite tourner le manche de l'instrument, de gauche à droite, pour faire saillir la lame de la hauteur qu'on désire el qu'on lit sur le cadran; en moyenne, le n° 23 ou 26 suffit. A ce moment, on attire doucement l'instrument, et on sent le moment où la lame, dans sa partie mousse, louche le point rétréci; on tire ensuite un peu plus fort, jusqu'à ce que le défaut de résistance indique

que toute la longueur du rélrécissenienl est sectionnée.

Lorsque l'exploration préalable du canal a démontré l'existence d'une série de rétrécissements étages, on les sectionne successivement. Si les

URETROTOMIES ET URETRECTOMIES. 901

rétrécissements sont très près les uns des autres, on se hâte d'attirer la lame ouverte; si un long intervalle de canal sain sépare les rétrécissements, on peut faire rentrer temporairement la lame pour l'ouvrir à nouveau, en arrivant près des points rétrécis; ce dernier cas est exceptionnel. Lorsqu'on sent que le principal rétrécissement est complètement sectionné, on attire doucement l'urétrotome ouvert et, si d'autres points rétrécis se trouvent plus en avant, on a soin de chercher à les

Fig. 465. — Section du rétrécissement d'arrière en avant.

sentir très hien, avec la partie non coupante de la lame, avant de les sectionner à leur tour.

D'une manière générale, je fais quatre sections du rétrécissement: supérieure, inférieure et latérales. Pour faire les autres sections, lorsque la première a déjà été pratiquée, on fait rentrer la lame dans la gouttière en tournant le manche de droite à gauche, on pousse à nouveau l'instrument au delà du point rétréci et on recommence la manœuvre ci-dessus décrite.

Placer la sonde à demeure. — Après avoir pratiqué les multiples sections du rétrécissement que je recommande, on dévisse l'urétrotome de la bougie et, à sa place, on visse sur celle-ci la tige métallique droite. Sur la tige tenue de la main gauche, on fait glisser la sonde à bout coupé, du n° 16 ou 17; la sonde doit s'avancer un peu au delà de l'armature métallique de la bougie conductrice pour éviter pendant sou introduction que la bougie ne se plie au niveau de son union avec l'ai-

URETRE.

mature. Lorsque la sonde est ainsi placée sur la tige, on prend de nouveau la verge entre le pouce et l'index de la main gauche, pendant qu'avec la main droite on saisit à la fois les extrémités périphériques de la tige et de la sonde, rendues ainsi solidaires; on pousse alors dans

Fig. 466. — Mise en phice de la sonde à demeure.

le canal ces deux instruments jusqu'au niveau du rétrécissement. A ce moment, l'aide prend solidemenl la tige métallique, tandis que le chirurgien pousse la sonde à travers le rétrécissement el la fait pénétrer dans la vessie. Il ne reste pins qu'à retirer la tige ('I la bougie, à vérifier si la sonde coule bien el à la fixer.

URÉTROTOMIES ET URÉTRECTOM1ES. 903

On termine l'opération, en faisant un grand lavage de la vessie, avec une solution faible de protargol ou d'oxy-cyanure de mercure lorsque Purine n'est pas infectée, avec du nitrate d'argent à 1 pour 1000, dans le cas contraire. On place la sonde, de manière que le liquide de la vessie s'écoule goutte à goutte et on la fixe avec une muselière ou avec des fils.