URÉTROTOMIE D'AVANT EN ARRIÈRE

L'urétrotome de Maisonneuve se compose :

1° D'nn conducteur courbe, cannelé sur sa concavité, et terminé l\ son extrémité vésicale par un pas de vis, qui se rive sur la bougie souple, préalablement introduite dans l'urètre ; 2° d'une lame coupante, triangulaire, à sommet mousse, montée sur une tige flexible et destinée à glisser dans la rainure du conducteur; 5° d'une tige métallique droite, terminée par un pas de vis, qui se visse, elle aussi, sur la bougie conductrice ; elle sert à vérifier si cette bougie est bien en place et à faciliter l'introduction de la sonde à demeure.

Les précautions préliminaires prises, comme il a été dit pour l'urétrotomie d'arrière en avant, on s'assure, en vissant la tige métallique sur la bougie conductrice, que celle ci glisse dans le rétrécissement sans se replier sur elle-même dans l'urètre. On dévisse alors la tige droite et on met à sa place le conducteur cannelé courbe, qu'on fait pénétrer jusque dans la vessie en suivant les règles ordinaires du cathétérisme avec des instruments courbes rigides.

Section des rétrécissements. — Lorsque le conducteur cannelé est en place, on confie à un aide le talon de l'instrument, en le priant de maintenir ce conducteur, dans une position telle que

Fig. 467.

lîrétrotonie de Maisonneuve,

la velue loriiie un

angle

de

45°, avec le plan horizontal du corps. Pendant que l'aide, placé en face du chirurgien, tient solidement la tige cannelée, l'opérateur prend la lame coupante (en général le n° 22 ou 25) et l'introduit dans la cannelure du conducteur, en s'assurant qu'elle glisse facilement sans dévier. Avec la main gauche l'opérateur saisit alors la verge entre le pouce et l'index, en ayant soin de maintenir le méat dans la direction antéro-postérieure; la main droite prend l'extrémité périphérique de la

tige à lame coupante et, rapidement, avec une certaine force, mais sans brutalité, il la pousse contre le rétrécissement qu'elle sectionne, en ne s'arrètant qu'à l'extrémité de la cannelure; à peine la lame coupante est-elleamenée à la fin de sa course, qu'on la fait ressortir du canal en la ramenant à l'extérieur.

La lame coupe en avant et en arrière, mais si l'urétrotomie est bien faite, elle passe en revenant, sans trouver de résistance, dans la section faite on allant.

La sonde à demeure est placée, comme dans l'urétrotomie d'arrière en avant.

Soins consécutifs à l'urétrotomie interne. — Le malade reste couché deux jours dans les cas ordinaires et pendant ce temps on fait trois ou quatre lavages de la vessie chaque vingt-quatre heures. Ou enlève la sonde après quarante-huit heures, si h; malade n'a pas de fièvre : dans le cas contraire, on doit la laisser en place plus longtemps. Si, après l'enlèvement de la sonde à demeure, la lièvre survient, il est utile de la remettre pendant deux ou trois jouis, mais en se servanl alors d'une sonde-bougie qui passera mieux que la sonde à bout coupé.

Fig. -468. — llrétrotomie interne, d'avant en arrière. Section du rétrécissement.

URÉTROTOMJES ET URETRECTOMIES.

La dilatation consécutive est le complément indispensable de l'urétrotomie interne; on doit la conduire suivant les règles de la dilatation lente, progressive, et ne commencer le passage des bougies que six ou sept jours après l'opération.; Si le rétrécissement est très dur, on laissera la sonde à demeure pendant trois ou quatre jours et on commencera la dilatation deux ou trois jours après l'avoir enlevée.

Difficultés et accidents opératoires.

1° La bougie conductrice s'entortille dans le canal sans pénétrer dans la vessie ; l'urétrotome ne peut alors passer à travers le point rétréci. Pour éviter cet accident, il suffit de bien s'assurer, avec mon instrument fermé, ou avec la tige droite dans l'urétrotome d'avant en arrière, que la bougie est bien placée.

2° Hémorragie.

— La perte de sang doit être minime, môme lorsqu'on fait plusieurs sections; je n'ai jamais vu d'hémorragie inquiétante.

On évitera l'hémorragie : 1° en tenant la verge à 45° pour ne pas trop tendre la paroi supérieure du canal; 2° en ne faisant pas saillir la lame de mon urétrotome au delà du

n° 26 et en n'employant que la lame 22 du Maisonneuve (la lame 22 d« ce dernier instrument correspond, avec l'épaisseur du conducteur, ai

Fig. 469. — Mise en place de la sonde à demeure glissée sur le mandrin fixe à la bougie. L'aide (B) retire d'un seul coup le mandrin de la bougie, tandis que le chirurgien maintient la sonde.

n° 26 du mien). En cas d'hémorragie, faire la compression du périnée; si l'accident est grave pratiquer l'urétrotomie externe pour tamponner directement le point qui saigne.

o° La sonde à bout coupé ne peut passer. — Cela arrive rarement, si on se contente d'introduire une sonde n° 16 ou 17. Si malgré l'essai d'une sonde n° 15, on ne peut passer, le mieux est de retirer la bougie conductrice et d'essayer, avec douceur, d'introduire une sondebougie à bout olivaire n° 14.

Guyon a beaucoup insisté sur l'utilité de ne pas placer de trop grosses sondes, les instruments trop volumineux peuvent causer des déchirures étendues. Certains chirurgiens pensent qu'il n'est pas besoin de placer une sonde à demeure après l'urétrotomie. C'est là, à mon avis, une très grosse imprudence dans le cas où l'urine est infectée, c'est-à-dire dans presque tous les cas : on s'expose à des accidents terribles d'infection générale. Je garderai toujours le souvenir d'un malade, que j'ai vu opérer pendant mon internat, chez qui on ne put placer la sonde et qui mourut avec de violents frissons le jour môme de l'opération. Dans des conditions analogues, j'ai vu souvent des accidents fébriles plus ou moins graves qui disparaissent lorsqu'on place la sonde, évitant ainsi le contact de l'urine avec la plaie. Lorsque la sonde à demeure n'a pu être placée, ou lorsque, malgré la sonde, la fièvre persiste, il faut surveiller attentivement le malade et se tenir prêt, en cas d'accident grave, à pratiquer l'urétrotomie externe ou la cystostomie sus-pubienne.

4° La sonde ne peut être bien tolérée. — L'irritabilité vésicale trop giande, la cystite, peuvent gêner beaucoup le malade. Cet accident exceptionnel sera évité avec des lavages très doux de la vessie, des suppositoires morphines ou des lavements laudanisés. Les érections, parfois très douloureuses ou gênantes, seront traitées par les compresses froides et le bromure de potassium à l'intérieur.

5° Fièvre après V urétrotomie . — Dans les cas ordinaires, il ne doit pas y avoir d'élévation de la température après l'opération. La fîèvre est duc à un fonctionnement imparfait de la sonde, l'urine passe entre elle et le canal et se trouve en contact avec la plaie; souvent même, pendanl les efforts de miction, l'urine est poussée sous pression contre la plaie béante. Pour remédier aux accidents d'infection générale, il faut : 1° surveiller attentivement le fonctionnement de la sonde; 2" l'aire le mieux possible, par des lavages au nitrate d'argent, l'antisepsie de l'urine. Si les accidents fébriles surviennent, il est prudent de laisser la sonde en place jusqu'à ce qu'ils aient disparu depuis un ou deux jours. Si ces accidents apparaissent lorsque la sonde à demeure est retirée, il convient de la replacer. En cas d'accidents graves, dont on ne pourrait se rendre maître par les moyens indiqués, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer la cystostomie sus-pubienne.

URÉTROTOMIES ET URÉTRECTOMIES. 907

Chez deux de mes malades, j'ai vu des accidents fébriles inquiétants, alors que la sonde paraissait bien fonctionner; lorsque je songeais déjà à pratiquer la cystostomie, les accidents cessèrent après que la sonde eut été enlevée. Halle a observé un cas analogue. 11 est probable que, chez ces malades, la sonde écartait les lèvres de la plaie urétrale et facilitait l'absorption d'une certaine quantité d'urine qui filtrait entre l'instrument et les parois du canal. Ces faits nous montrent que lorsque la fièvre persiste malgré l'emploi bien réglé de la sonde à demeure, on peut commencer par laisser le malade sans sonde; si le lendemain les phénomènes d'infection persistent ou s'aggravent, il faut pratiquer la cystostomie sus-pubienne pour dériver le cours des urines. Ce mode d'intervention m'a donné de remarquables résultats chez deux de mes opérés.