Urétrotome dil; tateur d'Albarran

trois petites tiges métalliques inclinées, qui, lorsque l'instrument est fermé, se logent dans des orifices ménagés à cet effet dans la portion fixe. Lorsqu'on manœuvre la vis extérieure, la portion mobile descend et les tiges, quittant leurs orifices, produisent un écartement variable des deux branches de l'urétrotome. La vis est graduée de telle manière que chacun de ses tours augmente d'un tiers de millimètre le calibre de l'instrument, qui peut passer ainsi du n° 38 au n° 58. Sur la convexité et sur la concavité de l'urétrotome, se trouvent deux rainures destinées à recevoir une petite lame coupante qui a la forme de celles de Maisonneuve. Ces rainures permettent, sans changer l'instrument de place, de sectionner le rétrécissement en haut et en bas, et on comprend qu'il suffira de tourner l'instrument d'un quart de cercle pour pouvoir couper, sur sa concavité et sur sa convexité, les côtés droit et gauche du point rétréci.

La manœuvre de cet urétrotome est simple et rapide : on passe l'instrument, avec ou sans un conducteur; on tourne ensuite la vis extérieure, qui écarte les branches de l'instrument jusqu'à ce qu'on obtienne le degré de dilatation voulu; l'urètre est ainsi bien tendu et il suffit, pour couper le rétrécissement en haut et en bas, de faire glisser rapidement la lame coupante dans les rainures supérieure et inférieure. On imprime alors à l'instrument un mouvement de rotation, qui tourne son bec du côté gauche de la vessie et on fait de nouveau glisser la lame dans les rainures pour faire des sections à droite et à gauche.

Béniqués tranchants de Guy on. — Ces instruments, qui portent sur leur concavité, près de l'extrémité vésicale, une lame coupante, triangulaire, en légère saillie (fîg. 471), peuvent être vissés sur une bougie conductrice. Le manuel opératoire est simple : on place d'abord la

Fig. 171. — Béniqué tranchanl de Guyon.

bougie conductrice dans le canal el on visse sur elle le béniqué tranchant, dont le calibre correspond à celui du rétrécissement : on fait pénétrer l'instrument jusque dans la vessie, comme un béniqué ordinaire; on passe ensuite quatre ou cinq autres béniqués, chacun de cinq numéros au-dessus du précédent. Si Ton a introduit d'abord le n" 55, on passera successivement les n"s 40, 4*>, 50 et 55. Après les sections du rétrécissement, on laisse en place une sonde à demeure.

URETROTOMÏES ET URÉTRECTOM1ES.

URETROTOMIE COMPLEMENTAIRE

Lorsque le point rétréci du canal est tirs limité et la diminution du calibre peu considérable; si la dilatation ne peut progresser paire que des anneaux rétrécis, trop durs, persistent dans le canal; lorsqu'on se trouve en présence de rétrécissements valvulaires, il est indiqué de pratiquer, avec ou sans urétrotomie préalable, la section des points rétrécis. On peut, dans ces cas, faire l'urétroto mie sur dilatation, décrite page 907, mais, si l'on veut agir avec plus de précision sur des points limités de l'urètre, on peut, avec avantage, se servir de mon urétrotome, modifié par Desnos.

Cet instrument (fig. 472) est mon urétrotome ordinaire, portant, »

Fig. 472. — Urétrotome d'Albarran, modifié par Desnos, par l'addition d'une boule olivaire.

son extrémité vésicale, une boule olivaire destinée à sentir le rétrécissement avec plus de facilité, avant de le sectionner. La manœuvre est la même que celle de mon procédé d'urétrotomie interne.

Effets de l'urétrotomie interne. Choix de procédé opératoire.

Lorsque Reybard, par son procédé d'urétrotomie, sectionnait toute l'épaisseur du rétrécissement et même les tissus péri-urétraux, il se proposait de « mettre une pièce à l'urètre » et il y réussissait, mais en faisant courir de sérieux dangers à son malade. Dans l'urétrotomie interne, telle qu'on la pratique aujourd'hui, l'urètre est coupé dans une petite profondeur. La section faite avec l'instrument de Maisonneuve, porte tantôt sur la portion la plus dure de l'urètre, tantôt sur une partie de la circonférence de l'anneau où les lésions de sclérose sont moins avancées: dans ce procédé, la section a toujours lieu sur la paroi supérieure de l'urètre et nous savons que le point le plus malade de la circonférence urétrale siège indifféremment en haut, en bas on sur les côtés. Avec mon urétrotome on sectionne l'anneau rétréci dans les endroits qu'on choisit.

Lorsque la section ne dépasse pas, en profondeur, l'épaisseur du rétrécissement, elle ne peut agir qu'en écartant le tissu malade :

910 URETRE.

l'élargissement est tout entier obtenu aux dépens du rétrécissement lui-même. Je pense que l'action de l'urétrotomie interne est analogue à celle de la dilatation, en partie mécanique et en partie dynamique; la section élargit jusqu'à un certain point, et le travail inflammatoire qui se fait au niveau de la plaie aboutit à une diapédèse abondante et à la formation de tissu embryonnaire. Ce travail inflammatoire s'étend plus ou moins sur chacune des deux lèvres de la plaie urétrale, et ramollit toute cette partie du rétrécissement. Si l'urètre était abandonné après la section, la cicatrice, en s'organisant à nouveau, reproduirait le rétrécissement; mais, par l'emploi de la sonde à demeure et de la dilatation consécutive, on entretient l'irritation inflammatoire, et la cicatrisation s'organise lentement, par interposition de tissu embryonnaire entre les lèvres écartées de la plaie.

Si le mécanisme que je viens d'indiquer est exact, on conçoit bien l'utilité qu'il va, à ne pas borner la section à un seul point de la circonférence du canal : si on pratique trois ou quatre sections, on provoque, en autant d'endroits différents, les mêmes phénomènes, qui aboutissent, en somme, à la régression plus ou moins complète du rétrécissement. On comprend en outre l'utilité de faire porter les sections, non sur un point quelconque de la circonférence de la portion rétrécie, mais bien sur l'anneau lui-même, sur les parties les plus sclérosées en particulier.

Cette raison me parait suffisante pour préférer les sections multiples à la section unique, et comme avec l'instrument de Maisonneuve on n'en fait qu'une seule, je préfère, en règle générale, l'urétrotomie d'arrière en avant à sections multiples avec mon urétrotome.

lue autre raison qui me fait préférer l'urétrotomie d'arrière en avant est la surêté plus grande du procédé opératoire; on ne coupe ainsi que le point rétréci, la section s'arrête lorsque ce point est dépassé et n'entame point les parties saines de l'urètre. Pour agir avec sûreté, j'ai fait construire la lame de mon urétrotome, de manière qu'elle ne coupe pas dans sa partie basse ; cette disposition permet de tâter le rétrécissement avant de le couper.

Maisonneuve avail essayé de limiter la section au point rétréci, et dans ce but, qu'il crut atteindre, il rendit mousse le sommet du triangle formé par la lame coupante, il croyait que les tissus souples de l'urètre normal s'écartaient d'eux-mêmes devant la lame, soulevés par son somme! mousse, el que la section portait exclusivement sur les portions rétrécies; théoriquement, on devrait objectera celle manière de voir que l'urètre rétréci présente des lésions étendues qui le rendent plus ou moins rigide, en dehors même du point rétréci; du reste, au point de vue pratique, Voillemier a démontré (pie, dans l'urétrotomie de Maisonneuve, la section porte souvent sur toute rétendue du canal.

ÏJRÊTROTOMIES ET URETREGTOM1ES. 911

URETROTOMIE EXTERNE

L'incision de l'urètre de dehors en dedans est pratiquée pour l'extraction des calculs et des corps étrangers et pour sectionner les rétrécissements : on fait encore la boutonnière périnéaleou incision de l'urètre de dehors en dedans, dans le but de drainer la vessie.

Depuis longtemps, je ne pratique plus l'urétrotomie externe dans les rétrécissements de l'urètre; dans tous les cas où cette opération est applicable, je fais une résection plus ou moins étendue partielle ou circonférientielle du canal. Je décrirai pourtant ici l'urétrotomie externe pour les rétrécissements, parce que les premiers temps de cette opération sont semblables à ceux de la résection de l'urètre.

Dans un remarquable travail, Phelip établit que la priorité de l'opération doit être attribuée à Marianus Sanctus (1554) et non, comme on l'écrit, à Jérôme Cardanus et à Durante Saccachi. Tombée dans l'oubli, l'urétrotomie externe fut peu pratiquée jusqu'au milieu du siècle dernier. J.-L. Petit la défendit alors, devant l'Académie royale de chirurgie, mais l'opération ne devait entrer dans la pratique courante qu'avec Syme, en 1844, et les travaux deSédillot et de Beckel. Aujourd'hui, la section des rétrécissements de l'urètre à ciel ouvert est très fréquemment pratiquée en France et à l'étranger.

Manuel opératoire.

L'opération, facile lorsqu'on a pu placer au préalable une bougie conductrice, devient parfois très laborieuse, dans le cas contraire : je décrirai le manuel opératoire dans les deux cas.

A. Urétrotomie externe sur conducteur. — 1° Position de l'opéré. — Le malade est placé dans la position de la taille périnéale, page G66. On fait le nettoyage du périnée et de l'hypogastre afin que, s'il en est besoin, on puisse pratiquer le cathétérisme rétrograde.

2° Urétrotomie interne préliminaire. — Lorsque j'ai pu placer une fine bougie conductrice dans l'urètre, pénétrant dans la vessie à travers le rétrécissement, je fais toujours l'urétrotomie externe, combinée à l'urétrotomie interne.

On commence par faire, avec mon urétrotome ou avec celui de Maisonneuve, une urétrotomie interne simple, à section unique, portant sur la paroi supérieure de l'urètre et on place la sonde à demeure dans la vessie. On a ainsi le grand avantage d'exécuter très facilement, dès le début de l'opération, la manœuvre la plus difficile, la mise en place de la sonde à demeure.

5° Incision du rétrécissement. — Le malade est mis ensuite dans la position de la taille et, en incisant le périnée sur la ligue médiane, on arrive toujours facilement jusqu'à l'urètre, repéré par la sonde : on incise le rétrécissement sur la sonde et on prolonge l'incision de manière à dépasser en avant et en arrière le point rétréci.

Cette manière de faire me paraît très préférable à l'opération classique de Syme.

Procédé de Syme. — On commence par placer dans l'urètre le conducteur courbe de Syme, cannelé sur sa concavité (fig. 475) : ou, en son lieu et place, sur une bougie conductrice, le fin conducteur de l'urétrotome de Maisonneuve. Ces instruments sont destinés à servir de guide et permettent de retrouver facilement l'urètre à ha vers les tissus souvent indurés du périnée.

Le conducteur métallique étant placé, on pratique sur la ligne médiane du périnée une incision de 0 à 8 centimètres et on cherche le conducteur avec le doigt introduit dans la plaie : on incise la paroi inférieure de l'urètre sur le conducteur, et on prolonge l'incision de manière à dépasser en avant et en arrière le point rétréci.

En se guidant sur le conducteur, on introduit dans la vessie par le périnée une bougie fine armée, sur laquelle on visse la tige métallique

Fig. 473. — Conducteur cannelé de Syme pour urctrotomie externe..

conductrice de Maisonneuve; sur cette tige, on fait pénétrer dans la vessie une sonde à bout coupé, dont le pavillon sort à ce moment par la plaie périnéale.

On introduit alors par le méat une bougie conique, donl l'extrémité pointue vient sortirai! périnée, et on engage à frottement celte extrémité dans l'intérieur du pavillon de la soude à bout coupé; au besoin, avec un iil de soie, on fixe avec soin l'extrémité de la bougie dans l'intérieur de la sonde; il ne reste plus qu'à tirer la bougie par le méat pour entraîner avec elle l'extrémité périphérique de la sonde, dont l'autre extrémité esl déjà dans la vessie et qui se trouve ainsi parcourir l'urètre dans huile sa longueur (fig. 479). Dans les cas simples, on peut passer directement une sonde par le méat, faire sortir son extrémité par la plaie périnéale et l'introduire directement dans la vessie comme le représente la figure 178.

B. Urétrotomie externe sans conducteur. - - Lorsqu'on n'a pu passer une bougie conductrice dans le rétrécissement, on commence

UHÉTROTOMIES ET URETHECTOMIES.

par introduire par le méat, jusqu'au point rétréci, un instrument métallique assez gros pour être facilement senti par le périnée; un cathéter de Syme ou, à sou défaut, une bougie métallique Béniqué. Cet

jj,<^h

Urétrotomie externe. On ;i d'abord pratiqué l'urétrotomie interne cl placé une sonde dans l'urètre. Incision du périnée sur la ligne médiane.

instrument est confié à un aide, qui le maintient sur la ligne médiane.

Incision. — On fait sur la ligne médiane, même lorsqu'il existe des

fistules s'ouvrant sur les eûtes, une longue incision, qui s'étend des

bourses à un travers de doigt au-devant de l'anus. On sectionne, tou-

Albarrax. — Méd. opér. Voies uriii. 58

URÈTÏŒ.

jours sur la ligue médiane, les parties molles du périnée, pour aller à la recherche, non du rétrécissement lui-même, mais du conducteur introduit dans le canal. Sur ce conducteur, on incise la paroi inférieure

Fig. 475. — Résection d'une partie tirs parties molles du périnée ayant d'arriver à l'urét] pour pratiquer l'urétrotomie externe ou La résection du canal.

delà pailic de l'urètre qui se trouve en avnat du rétrécissement. On peut alors placer, sur chacune des lèvres de celle incision, un (il snspenseur, (|ni les écarte, et on relire le conducteur.

Recherche du bout postérieur de l'urètre. — Les deux lèvres de la plaie urétrale étant bien écartées, on essuie la plaie avec soin et en

URÉTR0T0M1ES ET URÉTREGTOMIES. 915

suivant la paroi supérieure de l'urètre on va à la recherche du bout postérieur, avec un fin stylet. Parfois, on réussit du premier coup, d'autres fois, on ne peut engager le stylet. Au lieu de procéder par de petites incisions successives, je préfère dans ce cas fendre largement le rétrécissement et arriver jusqu'auprès de l'aponévrose moyenne du périnée. A nouveau, en tâtonnant avec le stylet si on ne voit pas bien, on cherche le bout postérieur, au-dessous du ligament sous-pubien.

La recherche de l'urètre et l'incision du rétrécissement sont facilitées par Temploi des écarteurs à griffes, comme ceux représentés dans la figure 476 dont je me sers habituellement ou des écarteurs à griffes ordinaires comme dans la figure 475.

Si les recherches demeurent vaines, on peut encore voir la section de l'urètre, en coupant franchement, en travers, le tissu fibreux profond du périnée altéré. Parfois, j'ai pu réussir ainsi dans des cas difficiles. Plus souvent, je résèque largement, de chaque côté de la ligne médiane, toutes les parties molles du périnée, sans m'inquiéter de l'urètre : lorsque toutes ces masses sont enlevées, on voit, le plus souvent, l'orifice postérieur de l'urètre sectionné.

On peut encore aller à la recherche de l'urètre, au niveau du bec de la prostate. Dans ce but, on fait à un large travers de doigt au-devant de l'anus une incision biischiatique, analogue à celle de la prostatectomie, dont le milieu correspond à l'incision longitudinale du périnée. Introduisant ensuite un doigt de la main gauche, gantée avec un gant de Chaput, dans le rectum, on fait, comme dans la prostatectomie, le décollement du rectum et de la prostate. On place ensuite un écarteur qui refoule le rectum en arrière, en le protégeant, et on incise l'urètre membraneux au niveau du bec de la prostate; il est ensuite facile d'introduire dans la vessie, à travers le périnée, un instrument quelconque, qui guidera la sonde.

Depuis bien des années, j'ai toujours réussi à trouver le bout postérieur, à l'aide des procédés que je viens de décrire et je n'ai plus eu besoin d'avoir recours au cathétérisme rétrograde, dernière ressource que l'on puisse employer pour trouver le bout postérieur do l'urètre.

Le cathétérisme rétrograde, quoique déjà essayé, en 1857, par Vergnier, n'est entré dans la pratique que dans ces dernières années. La manœuvre est simple et consiste à pratiquer la taille hypogastrique longitudinale, en ne faisant (prune courte incision à

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