RÉSECTION DE L'URÈTRE

On attribue souvent à Le Dran la première résection de l'urètre; es chirurgien excisa bien des masses calleuses au périnée, mais il ne pratiqua pas une vraie résection. Dugas, en 1855, réséqua complètement un segment de canal rétréci. Depuis, on publia quelques observations isolées, dont une de Sédillot, remarquable parce qu'il fit une résection complète, mais l'attention ne fut attirée sur l'extirpation des rétrécissements qu'en 1860, avec le mémoire de Bourguet (d'Aix) que Gosselin combattit. Chez son malade, Bourguet voulait pratiquer la suture des deux bouts de l'urètre après la résection, mais il ne put y réussir. Heusner, le premier, pratiqua la suture. Avec le travail de Daniel Mollière (de Lyon) et la thèse de Parizot en 1884, la résection commence réellement à entrer dans la pratique chirurgicale; elle est surtout pratiquée par les chirurgiens lyonnais : à Paris, la résection est faite par Quénu, par Guyon et par moi-même. En 1892, la thèse de Noguès, celle de Vergues et d'autres travaux moins importants généralisent les différents procédés de résection. Actuellement, la résection de l'urètre est entrée dans la pratique courante.

On pratique la résection de l'urètre, en extirpant toute la circon férence d'un segment de l'urètre : c'est la résection dite complète ; ou bien, on limite l'excision à une partie de la circonférence : c'est la résection incomplète. Dans l'un ou dans l'autre cas, la réparation de la perte de substance est obtenue par des procédés variables.

J'essayerai de mettre quelque clarté dans la description confuse des résections de l'urètre, en étudiant l'opération dans quatre cas différents : 1° dans les rétrécissements traumatiques simples de la région bulbaire et dans les cas de rétrécissements inflammatoires 1res liinilés, qui peuvent leur être assimilés, au point de vue opératoire; '2° dans les

920 URETRE

rétrécissements traumatiques compliqués; 5° dans les rétrécissements inflammatoires accompagnés de tumeur urineuse péri-urétrale ; 4° dans les ruptures de l'urètre.

A. RÉSECTION DE L'URÈTRE DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS TRAUMATIQUES SIMPLES ET DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES TRES LIMITES

L'opération comprend deux parties distinctes : dans la première, on place une sonde qui restera à demeure et qui sort par le méat; dans la seconde, on résèque la partie rétrécie et on l'ail la réparation de l'urètre.

L'anatomie pathologique chirurgicale nous a- appris que, dans les cas de rétrécissements traumatiques, on se trouve, le plus souvent, en présence d'une lésion urétrale limitée et que, pendant un temps variable, en avant et en arrière du rétrécissement, les parois urétrales sont saines. Dans ces conditions, l'espoir est légitime de réussir à pratiquer la résection franche du canal, avec réunion primitive de la plaie urétrale. Dans certains cas de rétrécissement inflammatoire, constitué par un noyau urétral induré sans lésions péri-urélrales, l'urètre luimême peut être très peu altéré, en avant et en arrière du point rétréci; les conditions sont analogues, mais non pas aussi bonnes que dans les cas de rétrécissement traumatique. La portion rétrécie est ici plus longue, l'urètre plus ou moins infecté et la réussite de la réunion primitive aléatoire. Lorsque, enfin, le rétrécissement, même traumatique, a donné lieu à des complications infectieuses secondaires, les conditions sont les mêmes (pie celles que nous étudierons à propos des rétrécissements avec lésions péri-urétrales. Je décris ici la résection, dans les cas les plus simples.

Manuel opératoire.

I " Faire ïurétrotomie interne préalable ou placer un conducteur métallique. -- Les premiers temps de l'opération sont les mêmes que dans l'urétrotomie externe (voir page 912) : comme dans celte dernière opération, lorsque je puis passer une bougie conductrice, je commence par pratiquer l'urétrotomie interne et par placer une sonde à demeure, avant de pratiquer I incision périnéale. Lorsqu'il n'a pas été possible de passer une bougie conductrice à travers le rétrécissement, on introduit, comme il a été dit pour l'urétrotomie externe, un conducteur métallique qui arrive jusqu'au point rétréci.

2° Incision longitudinale du périnée et de l'urètre. — L'incision périnéale sera longue et franche, conduite jusqu'à la sonde, déjà placée.

URETROTOMIES ET URETRECTOMIES. 921

ou jusqu'au conducteur métallique : on incise l'urètre, comme il a été dit page 916, et, si on ne l'a pas déjà fait, en pratiquant l'urétrotomie interne, on met une sonde, destinée à rester à demeure. Tous ces temps opératoires ne présentent rien de particulier dans le cas que nous étudions; je noterai seulement que, lorsqu'il n'existe pas de lésions péri-urétrales, il est généralement facile de trouver le bout postérieur,

4SI. — Suture circonférenticlle complète de l'urètre. — Placement, des premiers fils.

même lorsqu'on n'a pas pu placer un conducteur. L'incision longitudinale du rétrécissement doit être franche et assez longue pour dépasser ses limites, on avant et en arrière.

5° Résection circonférentielle complète. — Lorsque la portion rétrécie est circulairement complète et peu étendue en longueur, si l'écartemenl des deux bouts de l'urètre qui résultera de son extirpation ne doit pas excéder 2 1/2 à 3 centimètres, on peut, dans les cas aseptiques, essayer la résection circonférentielle du canal.

On commence par disséquer l'urètre, sur les côtés, jusqu'à sa paroi supérieure, en le libérant soigneusement, puis, avec le bistouri, on fait deux sections franches, en travers, comprenant dans leur intervalle toute la portion rétrécie; on saisit ce tronçon de l'urètre jnec des

Jf. TutfL

Fig. i82. — Siiiuiv circonférentièlle complète de l'urètre. — Placement des fils sur les parois latérale et inférieure.

pinces à griffes et on l'extirpe, en libérant les attaches celluleuses qui retiennent encore sa paroi supérieure.

Pour exécuter facilement celle résection, il faut attirer sur le côté la sonde qui garnit le canal, laissant ainsi libre le champ opératoire. On peut encore ne pincer la sonde à demeure que lorsqu'on a déjà extirpé le rétrécissement et pratiqué la suture de la demi-circonférence supérieure de l'urètre.

I" La suture des deux bouts de l'urètre se fait avec délies lins catguts double 0 et de lines aiguilles. On commence par réunir le

UKETR0T0M1ES ET URÉTRECTOMIES. 923

plafond de l'urètre, avec deux fils placés à droite et à gauche, près de la ligne médiane : nécessairement, ces deux premiers lils seront noués du coté de la muqueuse (fig. 481). Les points suivants, qui réunissent les deux tronçons de l'urètre sur ses parties latérale et inférieure, seront placés de dehors en dedans et traversent les parois du canal sans comprendre la muqueuse; les nœuds de ces fils se trouvent en dehors du canal, sur sa surface extérieure (fig. 482).

5° Suture des muscles. — Par-dessus l'urètre réuni, on suture les muscles du périnée avec des points entrecoupés au catgut n° 1, de manière à doubler la suture urétrale d'un épais plan musculaire.

6° Suture de la peau. — Quelques points de suture réunissent les deux bords de la plaie cutanée : jamais je ne fais cette suture complète, laissant toujours un intervalle ouvert qui correspond à la portion d'urètre suturée ; dans ces conditions, la réunion de la plaie est aussi rapide et, en cas d'infection, on a créé d'avance une soupape de sûreté.

Résection circonférentielle incomplète. — A peu près constamment, même dans les cas simples, je ne pratique pas la résection circonférentielle complète de l'urètre; je laisse de propos délibéré une bande de la paroi supérieure du canal qui réunit les deux portions antérieure et postérieure. Après avoir incisé la paroi urétrale inférieure, je fais récliner la sonde qui se trouve dans le canal sur le côté pour bien me rendre compte de l'étendue des lésions et j'enlève, avec le bistouri et les pinces à griffes, la moitié correspondante du rétrécissement, limitant la résection sur la paroi supérieure de l'urètre, par une incision longitudinale passant à quelques millimètres en dehors de la ligne médiane. La même manœuvre est pratiquée de l'autre côté et le rétrécissement se trouve ainsi extirpé en laissant une lanière de la paroi supérieure de l'urètre.

Lorsque la portion réséquée de l'urètre est peu considérable, je fais sur chacun des bouts antérieur et postérieur une petite section longitudinale au niveau de la paroi inférieure, pour élargir les deux orifices qu'on suture ensuite bout à bout en nouant tous les fils à l'extérieur. Lorsque les deux bouts de l'urètre ne peuvent être amenés au contact, on peut, soit refaire la partie inférieure de l'urètre aux dépens des parties molles du périnée, soit, et cela vaut mieux, faire intentionnellement une large fistule périnéale, voir page 928.

Dès 1892, j'ai fait valoir, avec mon maître Guyon, les avantages do conserver une lanière de la paroi urétrale; la pratique n'a fait depuis que nie confirmer dans ces idées.

En premier lieu, il faut considérer que, dans le plus grand nombre des rétrécissements traumatiques non compliqués (cas que nous éludions maintenant), la paroi supérieure de l'urètre n'est pas altérée et qu'il est

inutile de l'enlever. D'un autre côté, la conservation d'une lanière de la paroi supérieure rend l'opération plus facile; elle permet surtout de pratiquer beaucoup plus aisément la suture du bout postérieur de l'urètre au bout antérieur, parce qu'elle empêche le grand écartement qui sépare ces deux portions du canal dans la résection circonférentielle. Les expériences ont démontré que la réparation du canal se l'ait bien

dans la résection circonférentielle, mais les mensurations de Noguès nous enseignenl que dans celle résection l'écartemen! des deux bonis sectionnés esl beaucoup plus considérable (pie le tronçon enlevé : c'est ainsi que, lorsqu on enlève sur le cadavre "2 centimètres d'urètre périut'.il. I écartement esl de \ centimètres et que, pour 3 centimètres extirpés, I écartemenl atteint (> centimètres. J'ai l'ail remarquer, ailleurs, que la conservation d une lanière de la muqueuse urétrale présente I avantage de favoriser la reconstitution du canal, ce qui esl surtout à

URÉTROTOMIES ET URÉTRECTOM1ES.

considérer lorsque la résection trop étendue empêche de suturer les deux bouts de l'urètre. Dans ces conditions, en effet, le nouveau canal est formé aux dépens des parties molles du périnée et il finit par être tapissé d'une couche épithéliale; or, cet épithélium ne peut venir que de la prolifération de la couche épithéliale des portions antérieure et postérieure, saines, du canal : on comprend combien la conservation

'iff. 484.

H Tuai

Suture de l'urètre lorsqu'une lanière de la paroi supérieure a été conservée

d'une bande épithéliale continue sur la paroi supérieure favorise la formation de F épithélium qui doit recouvrir le nouveau canal.

.l'ajouterai enfin que la conservation d'une lanière de la paroi supérieure de l'urètre a l'avantage de supprimer les deux points, noués du côté de la muqueuse, qui sont nécessaires pour amorcer la reconstitution du canal, dans la résection cirronlerenlielle : on peut ainsi placer, en dehors de la cavité du canal, tous les points de suture, ce qui cou-, sliluc une garantie de premier ordre contre l'infection.

Soins consécutifs.

Je ne laisse habituellement la sonde à demeure que pendant 5 jours : pendant qu'elle est en place, on fait deux fois par jour des lavages de la vessie. Lorsque le canal suppure autour de la sonde, mieux vaut l'enlever que de persister dans son emploi; lorsqu'au contraire on ne voit pas de suppuration au niveau du méat, autour de la sonde, on peut la laisser jusqu'au 7e jour.

Après l'enlèvement de la sonde, on passe tous les deux jours dans le canal de grosses bougies métalliques de Beniqué, du n° 46 au 60, pour maintenir, tout en faisant une dilatation graduelle et modérée, le bon calibre de l'urètre au niveau du point réséqué.

Suppuration delaplaie. — La plaie doit être attentivement surveillée, surtout si on est intervenu pour un rétrécissement inflammatoire, parce que, dans ces cas, elle peut facilement suppurer, sans donner lieu à des accidents généraux qui appellent l'attention. Il n'est pas rare de voir la suppuration de la plaie lorsque la température du malade n'excède pas 57°, 5 le soir. En cas de suppuration, le malade guérit plus vite si on désunit la peau et si on coupe de suite les catguts qui réunissent les muscles du périnée, en même temps qu'on enlève la sonde. On laisse la plaie ouverte et deux fois par jour on la lave à l'eau oxygénée. Dans ce cas, l'urine passera totalement ou en partie par le périnée, sans que cela doive inquiéter le chirurgien. Trois ou quatre jours après la désunion de la plaie on commencera à passer des Beniqué, graduellement pins gros et, rapidement, d'elle-même la plaie périnéale se fermera.

B. RÉSECTION DE L'URETRE DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS TRAUIYIATIQUES ÉTENDUS OU COMPLIQUÉS DE LÉSIONS PÉRI URÉTRALES

Dans les cas de rétrécissements traumatiques étendus ou compliqués de phénomènes inflammatoires secondaires du périnée, avec ou sans fistules, les règles à suivre pour la résection du noyau cicatriciel sont les mêmes que celles qui viennent d'être indiquées, niais le procédé de réparation de l'urètre diffère. On ne peut, dans ces cas, réunir boni à bout les deux Mourons, antérieur et postérieur, de l'urètre.

Pour réparer l'urètre dans ces résections étendues, on peul reconstituer d'emblée le canal aux dépens (les pallies molles du périnée ou pratiquer l'opération en deux temps : un premier temps consislanl à aboucher les deux bonis de l'urètre à la peau, créant ainsi une fistule qu'on ferme ultérieurement, par autoplastie, dans un second temps opératoire.

URÉTROTOMIES ET URÉTRECTOMIE3. 927

En 1891, mon maître Guyon,que j'aidais dans l'opération, eut à refaire chez un jeune garçon une partie de la portion périnéale de l'urètre, qui avait été détruit antérieurement par un traumatisme : la portion vésicale de l'urètre s'ouvrait au périnée parmi large orifice; de même, plus en avant, s'ouvrait l'orifice de la portion antérieure de l'urètre : M. Guyon relit un nouveau canal par une autoplastieà double lambeau et il forma ainsi un urètre souple qui, quatorze ans après, conservait son calibre. Ce beau succès fît penser à M. Guyon qu'il y aurait avantage, dans les cas mauvais de rétrécissement, à pratiquer deux opérations successives : une première, pour créer une large fistule périnéale, nue seconde, pour fermer cette fistule par autoplastic.

MM. Pasteau et Iselin ont complètement étudié celle question : ils ont constaté les médiocres résultats obtenus par les différents procédés de réparation de l'urètre, après la résection, dans les cas de rétrécissement traumatique, et ils ont préconisé l'opération en deux temps et précisé sa technique. Les résultats obtenus par ces ailleurs paraissent montrer que la récidive des rétrécissements est moins à craindre avec l'opération en deux temps que lorsqu'on essaie, d'emblée, de reconstituer l'urètre aux dépens des parties molles du périnée.

Reconstitution de l'urètre d'emblée.

L'urètre étant réséqué, en laissant une lanière de la paroi supérieure qui réunit les deux bouts antérieur et postérieur, on reconstitue le périnée, au-dessous de la sonde à demeure, avec les parties molles qui se trouvent de chaque côté de l'incision périnéale médiane. M. Guyon, qui a réglé ce procédé, faisait trois plans superposés de suture; le premier comprenait les muscles bulbo-caverneux, le second les parties molles superficielles du périnée, le troisième la peau. J'ai simplifié le procédé, en ne faisant qu'un seul plan avec toutes les parties molles du périnée, qu'on réunit au-dessous de la sonde à demeure avec quelques points de suture entrecoupés, au catgut. La peau n'est que partiellement suturée et la plaie est laissée largement ouverte.

Reconstitution de l'urètre en deux temps.

Voici comment procèdent Pasteau et Iselin :

Premier temps : résection et fistulisation de l'urètre. — Lorsque les deux bouts de l'urètre peuvent être amenés au contact, après résection de la portion rétrécie, on les suture l'un à l'autre, en laissant l'urètre longïludinalernenl ouvert en bas, de manière à obtenir le même résultat que lorsqu'on conserve la paroi urétrale supérieure. On passe

ensuite, sur chacune des lèvres de la plaie longitudinale de l'urètre, 3 ou 4 fils et on les fait traverser de chaque côté la peau du périnée : en nouant ces fils, la peau s'imagine et on crée un large canal cutanéomuqueux, qui réunit l'urètre à la surface du périnée (fig. 485). On met en place la sonde à demeure, qu'on enlève quelques jours après pour

Fïg. 485. — Urétrostomie. Les bords do l'urètre incisé sont réunis à la peau du périnée

passer ensuite régulièrement des bougies Béniqué, jusqu'à ce que la plaie se ferme d'elle-même ou qu'il reste une fistule définitive.

Lorsqu'on ne peut rapprocher suffisamment les deux bouts de l'urètre l'un de l'autre on abouche séparément chacun de ces bonis à la peau du périnée, en les plaçant aussi près (pie possible l'un de l'autre sur la ligne médiane. Dans ce cas, on ne met pas de sonde à demeure. L'éperon qui sépare les deux bouts s'atrophie et il reste une seule fistule médiane.

(liiez les malades ainsi opérés, la plaie périnéale se ferme souvent

URÉTROTOMIES ET URÉTRECTOM1ES. 929

seule ou irreste une fistule peu étendue qu'on peut aisément fermer par simple avivement. Si la fistule qui s'établit est large, on la ferme deux ou trois mois après par un procédé autoplastique.

Deuxième temps :

autoplastie. — L'autoplastie de l'urètre peut être faite par des procédés à un ou à deux lambeaux. Quel que soit le procédé employé, la paroi inférieure de l'urètre sera constituée par la peau du périnée et on doit veiller à ce que cette peau soit absolument glabre ; pour obtenir ce résultat, M. Guyon la cautérise à la pâte de Canquoin et ne pratique l'opération que lors-

Fï&. 486.

Autoplastie à lambeaux de l'urètre périnéal

Procédé de Guyon. 1er temps.

Fig. £87. — Autoplastie à lambeaux de l'urètre périnéal. Procédé de Guyon. 2e lemps.

qu'il ne reste aucun poil. Le mode d'autoplastie qui parait préférable est

Albarrax. — Méd. opér. Voies uni!. 59

930 URETRE.

le procédé à deux lambeaux de Guyon, analogue à celui de Benjamin Anger, pour les fistules péniennes (fig. 486, 487 et 488). Sur un des rùlés de la gouttière urétrale, on taille un lambeau quadrilatère à base interne, qu'on dissèque de manière à pouvoir le retourner pour que sa face cutanée, devenue interne, constitue la paroi inférieure du futur canal : un deuxième lambeau, à base externe, est taillé sur l'autre lèvre de la gouttière et est amené par glissement de manière à recouvrir la surface cutanée du premier lambeau renversé. Les bords de ce lambeau superficiel sont iixés de manière à couvrir la surface cruentée, créée par le renversement du premier lambeau.

Lorsque ce second temps d'autoplastie ne réussit pas complètement, il reste un orifice fistuleux réduit, qu'on ferme par avivement.

Le procédé de résection en deux temps peut s'imposer à l'opérateur lorsque, la résection faite, il reste une brèche périnéale trop large pour être comblée; il ne me paraît point douteux que, dans ces cas, il ne soit utile de réunir autant que possible l'urètre, ou ce qui en reste, à la peau, dût-on mobiliser pour cela celle dernière, à l'aide d'incisions libératrices, qui permettent de la rapprocher de l'urètre : on crée ainsi complètement, ou du moins on amorce, les parois latérales du futur canal dont on fera plus tard, par autoplastie, la paroi inférieure. Toute celle partie nouvelle du canal, formée, en haut, par une partie de l'urètre, en bas cl sur les côtés, par la peau, n'aura pas par Ja suile tendance à se rétracter, ce qui empêchera la récidive du rétrécissement.

Il est pourtant à craindre que, par Ja suile, l'orifice du bout postérieur se rétrécisse; aussi, faut-il faire grande attention à cet orifice pos-

Fis.

t88. — Autopliislic à lambeaux de l'urètre pé] Procédé de Guyon. r>c temps.

URÉTROTOMIES ET URETREGTOMIES. 931

térieur et, autant qu'on le pourra, le dilater de manière à ee qu'il reste largement béant. Si on le peut, on isolera ce bout postérieur, on l'incisera sur sa paroi inférieure et on le fixera à la peau ou aux parties molles du périnée, si on ne peut l'amener à soi suffisamment par des points de suture qui le maintiendront béant. En tous cas, avant de faire l'opération autoplastique, on s'assurera de la large béance de ce bout postérieur et on pratiquera, au besoin, la méatotomie, avec suture cutanéo-muqueuse de son orifice périnéal.

Récemment, j'ai eu à réparer une large brèche périnéale, consécutive à une résection très étendue de l'urètre : l'orifice de l'extrémité antérieure du canal était oblitéré; l'orifice du bout postérieur froncé et rétréci. Je fis une première opération, fixant les deux bouts de l'urètre, largement béants à la peau : dans ce but, après avoir libéré l'urètre, je l'incisai sur sa paroi inférieure et je le fixai, ainsi élargi, à la peau.

J'insiste sur la nécessité de se mettre en garde, contre les rétrécissements consécutifs du bout postérieur, parce que j'ai vu un malade opéré depuis quelques mois par le procédé en deux temps, chez qui, au delà de la portion périnéale, celle de l'autoplastie souple et large, on trouvait un canal rétréci. Il ne suffit pas d'entretenir l'ouverture postérieure par des sondages régulièrement faits jusqu'au moment de l'autoplastie, parce que, lorsque le canal sera fermé, on ne pourra que difficilement pratiquer cette dilatation et que d'ailleurs le procédé en deux temps n'est vraiment justifiable que s'il affranchit le malade du sondage consécutif. 11 est nécessaire que l'ouverture cutanée des deux orifices de l'urètre soit définitivement large, par continuité directe de la peau et de la muqueuse.

Lorsque, dans les rétrécissements de l'urètre, il reste après résection une assez grande partie de l'urètre, en avant de la portion membraneuse, on pourra obtenir cette large béance de l'orifice postérieur : ce sera le cas de bon nombre de rétrécissements traumatiques; plus rarement cette condition sera réalisée dans les rétrécissements blennorragiques.

C. — RÉSECTION DE L URÈTRE DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES COMPLIQUÉS DE LÉSIONS PÉR I URÉTRALES

Lorsque des masses fibreuses péri-urétrales transforment le périnée, englobant les muscles et le canal; lorsque des fistules, des clapiers fongueux ou purulents parcourent la région, on ne peut songer à pratiquer la résection du canal, avec réunion des deux bouts de l'urètre.

D'un côté, il est essentiel d'enlever tous les tissus indurés quientourent le canal pour avoir un périnée souple ; d'un autre côté, le segment urétral

rétréci qu'il faudra enlever sera souvent très étendu; on devra sacrifier souvent 6 ou 7 centimètres en longueur, ee qui ne permet pas de pratiquer la réunion, bout à bout, des deux parties antérieure et postérieure de l'urètre, lorsque la portion malade aura été extirpée.

Dans ces eas, on pourra avoir recours à un des trois procédés suivants :

1° Réséquer l'urètre, en laissant une lanière de la paroi supérieure du canal, et reconstituer la paroi inférieure avec les muscles du périnée,

2° Laisser la plaie périnéale ouverte et, si elle ne se cicatrise pas, fermer ensuite la brèche périnéale par autoplastie ;

3° Après résection de la partie malade, aboucher à la peau les deux orifices urétraux, ceux du bout antérieur et du bout postérieur, créant ainsi une fistule urinaire périnéale, et, dans un deuxième temps opératoire, reconstituer par autoplastie la portion intermédiaire du canal.

1° Résection incomplète avec reconstitution immédiate

du canal.

Les premiers temps de l'opération sont ceux de l'urétrotomie externe. Par les procédés décrits page 912, on incise le périnée, on cherche les deux bouts, antérieur et postérieur, de l'urètre et on place dans la vessie la sonde qui restera à demeure.

Résection des parties indurées du périnée. — Lorsque la sonde a déjà été mise en place, on extirpe à droite et à gauche de l'incision périnéale médiane toutes les parties indurées du périnée : à l'aide du bistouri et des ciseaux, sans craindre d'aller profondément, sans se préoccuper de létendue de tissus, qu'il faudra extirper, à droite et à gauche, on excise largement tous les tissus fibreux enflammés et indurés. Ton les ces parties sont enlevées par tranches successives, en se guidant pins par le toucher que par la vue pour enlever les portions malades. Du côté du canal, on supprime toute la portion malade quelle que soit la brèche qui devra rester, même si la sonde reste à nu, depuis les bourses jusqu'à l'aponévrose moyenne; maison a soin de conserver une lanière de la paroi supérieure de l'urètre, qui servira de guide à la cicatrisation ultérieure.

Reconstitution de l'urètre. — Lorsque toutes les parties malades ont été enlevées, il reste dans le périnée, sur les parties latérales, des iiuisses musculaires, plus on inoins épaisses suivant les cas, qui serviront ;'i reconstituer les parties latérales et inférieures de l'urètre, l'ai' une série de points profonds, au catgut n° l , on rapproche d'avant en arrière ces parties molles, en les suturant sur la ligne médiane, de manière à entourer complètement la sonde à demeure. Le nouveau canal sera

URETROTOMIES ET URETREGTOMIES. 933

formé par les parties molles et il se recouvrira d'une sorte de muqueuse tapissée par l'épithélium, qui viendra des deux bouts de l'urètre et de la lanière muqueuse conservée sur la paroi supérieure.

Suture de la peau. — Quelques points au crin de Florence peuvent rapprocher les deux extrémités antérieure et postérieure de la plaie : sa portion médiane restera largement ouverte.

Soins consécutifs. — La sonde à demeure ne restera en place que pendant 5 jours. Les jours suivants, on passera dans le canal de gros Béniqués, du n° 50 au n° 60 ou 6*2.

Difficultés opératoires. — Les difficultés opératoires sont celles de l'urétrotomie externe.

L'hémorragie, souvent abondante, est déterminée surtout par le saignement des petits vaisseaux, dont la lumière reste béante après qu'ils ont été sectionnés : on s'en rend toujours facilement maître à l'aide des pinces hémostatiques de Kocher ou de Reverdin, qui mordent bien dans ces tissus indurés.

Difficultés dans la recherche de l'urètre. — Il est plus difficile d'arriver à l'urètre en suivant les trajets fistuleux, souvent ramifiés, qu'en incisant franchement, sur la ligne médiane. Le mieux est d'aller de suite à la recherche du bout antérieur, c'est-à-dire de la portion saine de l'urètre, bien repérée par le conducteur métallique et de suivre ensuite les conseils que nous avons donnés, page 916, pour trouver le bout postérieur.

Difficulté de reconstituer l'urètre avec les parties molles du périnée. — Lorsque la résection périnéale a du être très étendue sur les côtés du périnée, on peut constater, en essayant de suturer au-dessous de la sonde ce qui reste de parties molles, que les fils sont trop tendus ; parfois môme, la brèche trop large ne peut être comblée. Dans l'un et l'autre cas, on laissera le périnée ouvert, avec la sonde à nu dans la plaie, en se contentant de diminuer un peu rétendue de la plaie par quelques points de suture sur les parties molles. On n'essayera pas de pratiquer de suite un procédé autoplastique quelconque; la plaie à coup sûr suppurerait et la réunion ne pourrait être obtenue.

Accidents post-opératoires. — Hémorragie. — Lorsque les ligatures n'ont pas été soigneusement faites, on peut observer une abondante hémorragie post-opératoire. Il faut dans ce cas ouvrir largement la plaie et lier les vaisseaux qui saignent; si on ne le peut, on tamponnera.

Infection de la plaie. — Quels que soient les soins d'asepsie ou d'antisepsie que l'on prenne, on doit toujours craindre la suppuration. Gomme je l'ai déjà dit, ou voit parfois [infection de la plaie, sans (pie la température s'élève d'une manière notable. Ko cas de suppuration, il vaut mieux désunir totalement la plaie, (pic de faire des désunions par-

934 URETRE.

tielles toujours insuffisantes. On pansera deux fois par jour, en lavant à l'eau oxygénée et on laissera le malade sans sonde, en se contentant de passer régulièrement des Béniqués.

11 est trop fréquent de voir des malades à qui on laisse pendant très longtemps la sonde à demeure, dans la crainte de voir s'établir une fistule. En réalité, on a plus de chances de fistulisation par la prolongation du séjour de la sonde : lorsqu'on dilate régulièrement le canal, la plaie périnéale se ferme plus vite. Si, malgré le passage régulier des instruments métalliques, la fermeture de la fistule n'avance pas, on peut avec avantage remettre la sonde pendant quelques jours, pour recommencer ensuite à nouveau la dilatation. Ce qu'il faut éviter, c'est de laisser la sonde, sans interruption, pendant des semaines et des mois, parce qu'on entretient ainsi la suppuration du canal.

Fistules. — Il est fréquent d'observer la formation d'une fistule périnéale, lorsqu'on opère pour des lésions étendues ; en suivant les règles de conduite ci-dessus indiquées, on obtient généralement la fermeture des fistules. Si on ne réussit pas, on pourra suivant les cas fermer la fistule par avivement direct ou par un des procédés autoplastiques, décrits page 950.

Rétrécissement consécutif. — Malgré la résection large que nous avons décrite, on observe parfois des récidives dans les cas de résection de l'urètre. Pour les éviter, on devra, après l'opération, bien calibrer le canal — au moins jusqu'au n° 60 Ueniqué — et conseiller de suite au malade de venir se faire examiner pour qu'on entretienne le calibre obtenu au moyen de séances de dilatation, plus ou moins espacées, suivant la tendance à la récidive variable dans chaque cas.

2° Résection de l'uretère à périnée ouvert.

Nous avons dit que lorsque la large résection du périnée ne conserve pas assi'z do tissu sain, pour que l'urètre puisse être reconstitué, il faut laisser la plaie périnéale ouverte se combler par bourgeonnement. On peut, de propos délibéré, agir ainsi, môme lorsque l'étendue des parties molles conservées est suffisante pour pouvoir être suturée au-dessous de [a sonde : on se borne dans ces cas à réséquer toutes les parties indurées du périnée et à extirper la portion rétrérie de l'urètre, en conservant une lanière de sa paroi supérieure; la sonde à demeure est laissée pendant quelques jouis ou même n'est pas employée. En tous cas, on calibre l'urètre par les Béniqués.

D'une manière générale, la guérison est ainsi plus tardive; souvent, avec le procédé décrit précédemment, qui reconstitue la paroi intérieure de l'urètre, on réussit très rapidement à obtenir un canal souple. J'ai

URETROTOMIES ET URETREGTOMÏES. 935

dit d'ailleurs que, si la plaie périnéale suppure, lorsqu'on a reconstitué l'urètre avec les parties molles du périnée, il ne faut pas tarder à la désunir.

Au reste, lorsque par nécessité ou intentionnellement on laisse la plaie périnéale complètement ouverte, on voit souvent des brèches énormes se combler et la plaie se fermer tout à fait, en quelques semaines.

A la suite de l'opération ainsi pratiquée, il peut rester une large brèche ou une fistule périnéale; dans ce cas, on appliquera secondairement un des procédés d'autoplastie, décrits page 930.

5° Résection de l'urètre avec abouchement des deux bouts à la peau.

Nous avons décrit ce procédé à propos des rétrécissements traumatiques, cas dans lesquels son indication est plus fréquente. Dans les rétrécissements blennorragiques compliqués, les conditions anatomiques sont moins favorables à son application. Le plus souvent, le rétrécissement s'étend en arrière jusqu'à la portion membraneuse ou même empiète sur elle, en sorte que, en arrière du point rétréci, il ne j'este pas une portion d'urètre que l'on puisse aboucher à la peau. De même, il existe souvent en avant du point le plus rétréci des lésions d'urétrite ou d'autres rétrécissements qui obligent, malgré de larges résections, à entretenir le calibre du nouveau canal par la dilatation.

En tous cas, lorsque dans un rétrécissement blennorragique compliqué on décide de pratiquer la résection en deux temps, il faudra surtout veiller à ce que l'ouverture du bout postérieur de l'urètre au périnée soit largement béante : on ne pratiquera l'opération autoplastique secondaire qu'après s'être bien assuré que cette ouverture postérieure, recouverte d'une surface épithéliale, n'a pas de tendance à se rétrécir.