D. - RÉSECTION DE L'URÈTRE DANS LES RUPTURES DU CANAL

Anatomie pathologique chirurgicale.

J'ai en vue ici les ruptures de la porlion périnéo-bulbaire de l'urètre, qui sont les seules dans lesquelles la résection immédiate puisse être appliquée. Les ruptures de la portion pénienne, que l'on voit surtout au niveau de l'angle du pénis, sont presque toujours interstitielles, sans déchirure de la tunique fibreuse du canal : les ruptures de la porlion membraneuse, avec ou sans fracture du pubis, hop profondément placées, ne permettent pas de pratiquer la résection proprement dite.

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Les ruptures de la portion périnéo-bulbaire sont complètes ou incomplètes, suivant que toutes les tuniques du canal ont été déchirées ou que la membrane fibreuse externe a résisté. On dit que la rupture est totale, lorsque, l'urètre étant déchiré dans toute sa circonférence, ses deux bouts peuvent s'écarter librement l'un de l'autre : la rupture est partielle lorsque toute la circonférence n'a pas été rompue; il persiste une lanière plus ou moins large de la paroi supérieure, qui réunit les deux bouts de l'urètre.

Les ruptures complètes de l'urètre s'observent le plus souvent au niveau du bulbe, à quelques centimètres en avant de la portion membraneuse, en sorte que, en arrière du point déchiré, il persiste un morceau du canal. Le sang, venant de l'urètre déchiré et des parties molles du périnée, s'accumule au-dessous du canal et constitue un foyer irrégulier rempli de caillots. Lorsque le chirurgien enlève ces caillots peu de temps après l'accident, il voit souvent des vaisseaux qui saignent; le bulbe est plus ou moins écrasé, les aréoles du tissu spongieux sont déchirées, violacées. L'urètre, lui-même, présente des lésions variables. Dans les ruptures partielles, c'est le plus souvent la demi-circonférence inférieure du canal qui est déchirée; parfois, il ne subsiste en haut qu'une mince bande de la paroi urétrale; d'autres fois, plus rarement, l'urètre présente sur les parties latérales une fente verticale. Malgré la persistance d'une partie de la paroi supérieure, les deux bouts de l'urètre s'écartent l'un de l'autre : la section peut être nette, mais habituellement les deux bouts sont contus, déchiquetés ; à leur niveau, la muqueuse est violacée, ecchymoséc. Lorsque la rupture est complète, les deux bouts sont séparés l'un de l'autre par un intervalle qui dépasse parfois (rois centimètres: perdu dans les caillots et dans les parties molles péri-urétrales contusionnées, le bout postérieur surtout peut être très difficile à trouver. Dans ces cas de rupture complète, la muqueuse esl souvent recroquevillée dans la lumière du canal; souvent encore, la rupture est irrégulière et les deux morceaux de l'urètre sont frangés et portent des languettes.

Dans les cas les plus simples, lorsqu'on n'intervient pas chirurgicalenient, même lorsqu'on a pu placer une sonde à demeure et que l'hématome péri-urétra] est peu développé, le mieux qui puisse arriver est qu'il se forme un rétrécissement cicatriciel à marche rapide. Habituellement, avec ou sans sonde à demeure, le loyer de la rupture s'infecte; il se développe dans le périnée dos abcès circonscrits ou diffus qui aboutissent à la formation de fistules, entourées de masses fibreuses indurées : l'urèlre, lui-même, est le siège d'un rétrécissemenl cicatriciel plus ou moins irrégulier; parfois même, la continuité du canal esl interrompue et l'urine s'écoule à l'extérieur par une fistule pins ou

moins directe.

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Tous les chirurgiens sont aujourd'hui d'accord sur la nécessité de l'intervention chirurgicale immédiate dans les ruptures complètes de l'urètre, mais le procédé employé diffère, suivant le chirurgien et suivant les cas. J'étudierai l'urétrorraphie simple ou après résection; la reconstitution de l'urètre par les parties molles du périnée ; la fixation de l'urètre à la peau du périnée.

Manuel opératoire.

Quel que soit le procédé qu'on se propose de suivre, il faut tout d'abord aller à la recherche de l'urètre rompu : la conduite à suivre variera ensuite suivant les cas.

Incision. — Longue incision longitudinale sur la ligne médiane, partant de la racine des bourses jusqu'à un travers de doigt au-devant de l'anus, de manière à bien exposer les parties profondes.

Nettoyage du foyer. — Poursuivant l'incision sur les plans profonds à travers l'interstice des muscles bulbo-caverneux, on arrive au foyer sanguin péri-urétral : avec les doigts, on le débarrasse rapidement des caillots qui l'encombrent et, avec des compresses, on nettoie ses parois. On voit souvent alors quelques vaisseaux qui saignent, sur lesquels on met des pinces hémostatiques.

Recherche des deux bouts de l'urètre. — Dans le foyer débarrassé des caillots, on voit souvent facilement les deux bouts de l'urètre, surtout dans les ruptures partielles, lorsqu'il persiste une languette de la paroi supérieure du canal. D'autres fois, surtout lorsque la rupture est complète, on devine, plus qu'on ne voit, le bout antérieur, tandis que le bout postérieur est perdu dans les parties molles contuses et noirâtres.

11 est toujours aisé de découvrir le bout antérieur, en introduisant une bougie conique par le méat; parfois, la bougie refoule la muqueuse recroquevillée.

Pour chercher le bout postérieur, on suivra, si elle existe, la lanière de la paroi supérieure. Dans le cas contraire, on essaiera de le trouver avec un stylet, en tâtonnant un peu; parfois, on le verra mieux, en le cherchant sous un jet d'eau stérilisée, qui fait voir quelque frange muqueuse. On essaiera encore, en pressant sur le ventre, de faire sortir l'urine par le périnée, procédé qui ne réussit que fort rarement. Au besoin, comme nous l'avons dit page 910, on ira à la recherche du bout postérieur par une incision transversale pré-anale, qui découvrira la portion membraneuse, ou par le eathétérisme rétrograde, à travers une boutonnière hypo gastrique. Il faut dans tous les cas trouver ce bout postérieur. Certains chirurgiens se sont contentés d'ouvrir largement le lover périnéal et onl laissé se créer ainsi une fistule périnéale qu'ils

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ont secondairement fermée : cette conduite me parait mauvaise. Lorsqu'on ne s'occupe pas des extrémités de l'urètre rompu, il se fait toujours une cicatrice irrégulière et la fistule spontanée se complique d'un fort rétrécissement; ultérieurement, il faudra une opération compliquée pour rétablir la continuité du canal. La simple incision du foyer écarte les dangers de l'infection, sans chercher à sauvegarder du rétrécissement ultérieur fatal.

Lorsque les deux bouts de l'urètre sont bien en vue, on pourra suivant les cas choisir un des trois procédés suivants :

1° Urétrorraphie. — Lorsque la section de l'urètre est nette, à bords non mâchés; lorsqu'en môme temps l'écartement des deux bouts est peu considérable, l 'urétrorraphie simple me parait nettement indiquée. Elle l'est encore, lorsque la rupture étant complète ou incomplète, 1 état de l'urètre est tel que la partie à réséquer n'excède pas 2 centimètres. On peut à la rigueur, et les expériences de Noguès le démontrent, suturer bout à bout l'urètre, lorsque l'écartement ne dépasse pas 5 centimètres : je crois pourtant qu'on s'expose trop, dans ce dernier cas, à une réunion imparfaite, laissant à sa suite un rétrécissement.

Le grave inconvénient des sutures de l'urètre, c'est que la désunion partielle empêche souvent la formation d'une cicatrice linéaire : cette désunion partielle est due à l'infection de la plaie ou à la mortification (Lune partie de la portion suturée. L'infection de la plaie est facile, parce que l'urètre antérieur contient à l'état normal des micro-organismes, et parce que le séjour de la sonde à demeure la favorise. La mortification de la suture peut être due à ce qu'on réunit des portions de l'urètre que le traumatisme a trop meurtries. Pour cette raison, on ne devra jamais suturer que des parties dont la vitalité ne paraît pas suspecte; mieux vaut, si on veut faire la suture, sacrifier d'emblée toute la portion qui paraîtra trop contusionnée ou, si la portion à réséquer est trop étendue, employer un des deux autres procédés que nous décrirons bientôt : la reconstitution de l'urètre par les parties molles du périnée ou la fistulisation chirurgicale. Lorsqu'on a reconnu que l'urètre rompu présente les conditions requises par la suture, je procède comme il suit :

Si la rupture est partielle, on régularise avec de lins ciseaux bien tranchants les bords des deux bouts de l'urètre cl on l'ail ensuite sur la face inférieure (\r ces doux bonis, dans le bul de les élargir, une petite entaille de ô à \ millimètres. Ou réunit ensuite les parties latérales de chaque boni urétral par des points séparés au catgut double 0, qui ne doivent pas perforer la muqueuse, (les points latéraux noués, on me! la sonde dans la vessie, soi I en la pas sa ni directement par le méat, soil en la faisant d abord entrer par le périnée directement dans la vessie, pour la ramener ensuite dans la partie antérieure de l'urètre à I aide d'une

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bougie introduite par le méat (voir p. 913). J'emploie une sonde à béquille de calibre moyen, n° 17.

La sonde étant mise en place, on finit au-dessous d'elle la suture de l'urètre par des points non perforants.

Plus superficiellement, quelques points séparés, au catgut n° 1, réunissent les muscles du périnée; ces fils sont passés de manière à solidariser ce plan musculaire avec l'urètre, sans laisser d'espace mort.

On termine par quelques crins qui réunissent la plaie cutanée, tout en laissant une surface cruentée, non suturée, au niveau qui correspond à la suture urétrale.

c2° Reconstitution de ïurètre aux dépens des parties molles du périnée. — Je n'applique ce procédé qu'en cas de rupture partielle, lorsque l'étendue de l'urètre, meurtri par le traumatisme, ne permet pas de faire la suture dans de bonnes conditions et lorsqu'une bande de la paroi supérieure réunit les deux bouts du canal. Dans ce cas, on peut espérer une bonne restauration de l'urètre; en haut, ce qui persiste du canal constitue une paroi souple et régulière, dont l'épithélium contribuera à revêtir le nouvel urètre avec celui des deux bouts antérieur et postérieur. Lorsque la rupture de l'urètre est complète, cette paroi souple supérieure manque et si on reconstitue tout le nouveau canal avec les tissus du périnée, on a grandes chances de n'obtenir qu'un mauvais urètre, que des dilatations répétées parviendront à peine à maintenir dans de médiocres conditions. Après avoir ébarbé les deux bouts de Ïurètre rompu, et réséqué les portions trop altérées, on met une sonde-béquille, n° 17, à demeure. On suture ensuite par points séparés les muscles du périnée, en un seul plan, qui recouvre la sonde. La peau est ensuite suturée au crin, en laissant toujours ouverte, comme pour toutes les opérations sur l'urètre périnéal, une partie de la plaie cutanée.

Après l'urétrorraphie, comme après la reconstitution de l'urètre par les parties molles du périnée, il ne faut pas laisser trop longtemps la sonde à demeure, La sonde favorise l'infection de la plaie et la désunion de la suture, cause de futurs rétrécissements. J'enlève généralement la sonde le 5e jour; on passe ensuite, tous les deux jours, des bougies métalliques dans l'urètre, en commençant par le n° 40 ou 42, pour

arriver graduellement au n° 60.

Plus tard, lorsque le malade sera guéri, on devra encore surveiller l'urètre par crainte de rétrécissements consécutifs.

3° Abouchement de l'urètre au périnée. — Lorsque la rupture de l'urètre est totale, circonférentielle, et que l'écart des deux bouts est trop grand pour que l'urétrorraphie puisse être pratiquée, dans de bonnes conditions, je crois que la meilleure conduite à suivre esl de fixer les deux bouts de l'urètre à la peau du périnée. Je suis en cela la

pratique recommandée en 1902 par M. Guyon et soutenue depuis par MM. Pasteau et Iselin : dans ces cas graves, les sutures partielles ou totales sur des tissus contusionnés voués au sphacèle conduisent trop souvent à la formation de rétrécissements secondaires. L'opération consiste à fixer directement à la peau les deux bouts de l'urètre, laissant, entre eux, un espace vide, dont la paroi inférieure se refermera spontanément ou sera fermée par autoplastie secondaire.

Après avoir placé une sonde à demeure dans la vessie, comme il a été dit précédemment, on fixe le mieux possible les deux bouts de l'urètre étalé aux parties molles du périnée et, autant que possible, à la peau. On profite pour cela des franges qui peuvent exister; au besoin, on incise sur leur paroi inférieure les deux bouts de l'urètre pour les mieux étaler; en tout cas, par des sutures perforantes au catgut, on fixe les bouts du canal.

La sonde à demeure est retirée le cinquième ou le sixième jour et, à partir de ce moment, on passe régulièrement des bougies métalliques. Si la fistule ne se ferme pas spontanément, on pratiquera secondairement une autoplastie à double lambeau (voir ci-dessous).

Lorsqu'on iixe à la peau du périnée les deux bouts de l'urètre rompu, on peut ne pas mettre de sonde à demeure et commencer le passage des Beniqués le cinquième jour.