II

Fig, i'.H. — Fistule urétro-pénienne. Procédé " lambeaux. Suture enfouissant l'orilice fistuleux.

Fig. 492. — Fistule urétro-péniej superficiel des sutures.

<lu bord, près de In base disséquée des lambeaux latéraux. Lorsqui points sont serrés, l'orifice <l<i In fistule se renverse eu dedans du

! ces côté

FISTULES URETRALES.

de l'urètre. Si la fistule est longue, on peut faire un fin surjet au catgut au lieu des points séparés.

Sur ces points perdus on rapproche les lambeaux latéraux par quelques points au crin de Florence (fig. 492).

Ce procédé diffère de celui de Reybard, en ce qu'il ne laisse pas autour de la fistule une collerette de peau qu'on renverse en dedans ; j'ai constaté que, même après une dissection minutieuse, le renversement de la collerette ne se fait pas bien.

Procédé de Loumeau. — On avive en carré les bords de la fistule et on taille, sur un des cotés de l'orifice, un seul lambeau de forme quadrilatère, qui devra s'appliquer sur la surface correspondante de l'autre coté de la fistule. On réunit les bords de la fistule au catgut fin et on passe ensuite, par-dessus cette suture, le lambeau mobilisé qu'on fixe aux bords de la plaie. Au besoin, on fait nue incision libératrice sur le do<

Fiff. 493.

Fistule urétro-pénienne. Sutures de la peau.

Fig. 494, 495, i06. — Autoplastie associée à l'urétrorraphie. Procédé de Loumeau.

de la verge pour empêcher le tiraillemenl du lambeau (fig. fc94 A 496]

Albarran. — Méd. opér. Voies uriii. 60

Autoplastie à un seul lambeau. — Le procédé dit ù tiroir. imaginé par Alliot, consiste à aviver en carré la surface de la fistule el à tailler sur un des cotés un lambeau que l'on fait glisser comme un rideau au-dessus de l'orifice en le suturant à la surface avivée de l'autre coté (fig. 497 et 498).

Autoplastie à deux lambeaux. — Le procédé de Guyon-Pasteau esl bien représenté dans les figures 499, 500 et 501. Après avivement de la fistule, on renverse sur elle un lambeau quadrilatère, taillé sur la

Fig. 497, 408. — Autoplastie de l'urètre. Procédé dil à tiroir, d' Alliot.

pailic inférieure de la verge, et on le fixe par deux points de suture. Deux autres lambeaux latéraux, taillés sur les côtés de la fistule, viennent glisser au-dessus du premier qu'ils recouvrent par sa face cruentée; ces lambeaux sont suturés l'un à l'autre sur la ligne médiane. On lail disparaître la surface cruentée qui reste au-dessous, là où le lambeau médian a été disséqué, par quelques points de suture qui rapprochent ses bords.

Soins consécutifs à la fermeture des fistules péniennes.

Quel que soi I le procédé employé, je ne laisse jamais de sonde à demeure après la fermeture dune fistule péuienne. Il se produit ton-

FISTULES URETKALES.

9kl

jours, autour de la sonde, un peu de suppuration qui empêche souvent la réunion de se faire.

Avant l'opération, j'habitue mes malades à n'uriner que deux Fois dans les 24 heures; après l'opération, ils boivent le moins possible et sont sondés lorsqu'ils ont besoin d'uriner.

En cas d'échecs répétés, on serait autorisé à pratiquer temporaire-

Fig. 499, 500, 501. — Procédé de Guyon-Pasteau.

ment une boutonnière périnéale ou le drainage hypogastrique de la vessie, pour dériver le cours de l'urine et éviter la nécessité des sondages.

Les points de suture seront enlevés assez tôt, pour qu'ils ne coupent pas la peau fine de la verge : en général, vers le 5e jour.

FISTULES URÉTRO RECTALES

Les fistules urétro-rectales peuvent être presque directes, avec un trajet intermédiaire très court; d'autres fois, le trajet est plus long el forme un clapier entre l'urètre et le rectum. Parfois encore, ce clapier intermédiaire communique avec le périnée par une ouverture fistuleuse de largeur variable.

Dans tons les cas, pour opérer avec succès lorsqu'il existe un foyer entre le rectum et l'urètre, il est nécessaire de nettoyer le clapier intermédiaire et, s'il existe des phénomènes inflammatoires ou une suppuration abondante, d'opérer en deux temps : une première opération

ouvre largement le périnée, au devant du rectum, pour mettre le foyer

Fig. 502. — Fistule recto-urétrale. Incision de la peau.

en communication avec l'extérieur et permettre de nettoyer ses parois

Fig. 503. — Fistule recto-urétrale. Dissection de l'urètre.

par le grattage; ultérieurement, si la fistule ne se ferme pas spontanément, on pratiquera l'opération que je vais décrire.

FISTULES URÉTRALES,

L'opération consiste à séparer d'abord le rectum de l'urètre, à suturer ensuite isolément ces deux conduits.

Manuel opératoire.

Voici le procédé que j'ai employé, avec succès, chez plusieurs malades :

Placer une sonde vésicale à demeure. — Si on le peut, on placera,

Fig. 504. — Fistule recto-urétrale. Isolement et ligature du trajel fistulenx.

avanl d'opérer, une sonde à demeure de calibre moyen, n" J8 ou 11). Si la fistule urétro-rectale se complique de rétrécissemenl du canal, on emploiera d'abord un conducteur métallique pour servir de guide el ou placera la sonde, après avoir réséqué la portion rétrécie.

Incision. — Au devant de l'anus, dans la dépression rétro-bulbaire, pratiquer une incision transversale, légèremenl concave en arrière, s'élendanl d'un ischion à l'autre. Sur la partie médiane de celle incision, vient tomber une autre incision longitudinale, longue de ô ou 6 centimètres, qui suil le raphé périnéal.

Découverte du bulbe et du trajet fistuleux. — A la faveur des incisions faites, on va à la recherche du bulbe de l'urètre et on suit en arrière le raphé fibreux, qui sépare les muscles bulbo-caverneux, pour contourner sa partie postérieure. On arrive ainsi jusqu'au trajet fistuleux recto-urétral, dont la disposition commandera les manœuvres ultérieures.

Isolement et ligature du trajet fistuleux. — Dans certains cas, le trajet recto-urétral, assez étroit et bien limité, pourra être isolé, en

Fip;. 505. — Fistule recto-uré traie. Suture de l'urètre et du rectum.

décollant avec les doigts ses parties latérales et supérieures; on peut alors passer un fil autour du trajet et le ligaturer tout près du rectum, comme je l'ai fait dans l'opération représentée figures 502 à 500.

D'autres lois, le trajet intermédiaire est très court et on ne peut l'isoler; il faut, dans ce cas, le sectionner directement, en se tenant toujours plus près de l'urètre que du rectum.

Suture du rectum. — Lorsque le trajet a été ligaturé, on enfouit le moignon, eu faisant sur la paroi rectale une suture à points séparés ou une suture en surjel à la Lembert. Lorsqu'on a dû couper directement le trajet, on régularisera le pourtour do l'orifice du côté du rectum el on pratiquera ensuite un double plan de suture : le premier plan ïo\-

FISTULES URÉTRALES.

niera directement l'orifice, en ayant soin que le fil ne traverse pas la muqueuse; le second plan, fait à la Lembert, recouvrira le premier.

Suture de l'urètre. — Du côté de l'urètre, on réséquera le bord de la fistule, en enlevant au besoin une portion du canal, et on pratiquera ensuite l'urétrorraphie; les points séparés au catgut fin, distants l'un de l'autre de 5 millimètres, ne traverseront pas la muqueuse urétrale.

Réunion superficielle. — La partie longitudinale de la plaie péri-

Fig. 506. — Fistule recto-urétrale. Sutures superficielles.

néale sera suturée et, dans des circonstances très favorables, on pourra en outre réunir les lèvres de la plaie transversale pré-rectale, en laissant un drain au milieu. Plus souvent, par crainte d'infection de la plaie, on laissera ouverte l'incision transversale et on isolera le rectum de l'urètre par un drain entouré de mèches de gaze non tassées.

Soins consécutifs.

Le malade sera constipé pendant huit jours. La sonde à demeure sera enlevée le 5° ou 6e jour et on passera ensuite des bougies métalliques, tous les deux jours.

Les premières mèches périnéales et le drain seront retirés le 2e jour; on n'en placera pas d'antres, mais la plaie sera lavée, une on deux lois par jour, à l'eau oxygénée.

Procédé de Ziembicki. — Dans ce procédé, l'anus esi circonscrit

par une incision circulaire sur laquelle tombent, en avant, une incision périnéale médiane, en arrière, une autre incision qui va jusqu'au coccyx. Le rectum est libéré jusqu'au-dessus de la fistule; les deux orifices rectal et urétral de la fistule sont ensuite suturés isolément.

On imprime ensuite au rectum un mouvementée rotation et on le fixe dans cette position, pour éviter que les deux orifices fistuleux se correspondent.

Ce procédé a l'inconvénient de sectionner, sans qu'il en soit besoin, les nerfs du sphincter; d'autre part, il est inutile de tordre le rectum.

Le décollement circulaire du rectum n'est justifié que dans des cas très compliqués, lorsqu'il s'agit plutôt d'un cloaque recto-urétral que d'une simple fistule.

Cloaque recto-urétral ouvert au périnée.

Chez un malade qui, à la suite d'un violent traumatisme, avait eu un sphacèle étendu de la paroi antérieure du rectum et de la partie niein-

Mil r

Fig. 5(17. — Cloaque recto-urétral. Schéma montrant la disposition du cloaque

braneuse de l'urètre, j'ai eu à traiter un vaste cloaque recto-urétral, résultant de la communication large el directe de l'urètre et du rectum. Le schéma ci-dessus, figure 507, nous montre la disposition complexe des parties et la large communication des deux canaux anal et urétral. Je ne pouvais songer, pour opérer celle lislule si large, à pratiquer le procédé ci-dessus décril el je nie décidai à intervenir en deux temps. I);ins le premier temps, je fermai le rectum el je me servis (rime partie de la paroi antérieure de l'intestin pour faire un canal, comprenant la

FfSTULES UHliTRALEi

fistule qui de l'urètre allait directement au périnée. Dans un second temps, je fermai cet orifice flstuleux par un procédé autoplastique. Les figures 508 à 512 donneront une bonne idée du manuel opératoire.

I'i^r. 0O8. — Cloaque recto-urétral. Incision cutanée

Je fis d'abord l'incision en U représentée figure 508, qui circonscrivait en avant l'orifice anal en dehors du sphincter, les deux branches de IT regardant en avant du coté des bourses. Sur la partie médiane de celle incision, je menai une autre incision longitudinale jusqu'au coccyx. A la laveur de ces incisions, le rectum fut disséqué profondément et isolé jusqu'au-dessus du point de communication, entre l'intestin el la partie profonde de l'urètre (fig. 500).

URETRE.

Le rectum ainsi isolé dans presque toute sa circonférence fut sectionné à partir de l'anus en deux moitiés antérieure et postérieure.

Kig. 509. — Cloaque recto-urétral. Dissection du recttu

l);nis ce but, je coupai l;i paroi rectale avec les ciseaux en faisant, de chaque côté de la ligne médiane, une section qui se réunissait avec celledu côté opposé, en formanl un V renversé, au-dessus de la communication u rétro-rectale (fig. 510).

FISTULES URETRALES.

Un lambeau de la paroi antéro-lalérale du rectum, destiné à formelle nouvel urètre, se trouvait ainsi séparé : je le repliai sur lui-même et, en suturant ses bords l'un à l'autre, je Tonnai un canal qui venait

V\g. 510. — Cloaque recto-urétral. Section longitudinale du rectum.

s'ouvrir au périnée par un orifice indépendant; en haut, ce canal se continuait avec la portion prostatique de l'urètre et conduisait directement à la vessie (fig. 51 1 ).

Pour reconstituer le rectum et l'anus, les deux bords de la plaie de la

URETRfi

paroi rectale lurent suturés l'un à l'autre par une série de points entrecoupés au catgut. Les deux orifices, urétral et rectal, venaient ainsi

l r . 511. — Cloaque recto-urétral. Suture «lu rectum el formation du nouvel urètre aux dépens d'une partie de la paroi antérieure du rectum.

v <>ii\ rir dans le périnée, l'un devant l'autre : les bords de chacun d'eux lurent fixés de chaquecôté à la peau. Quelques points de suture finirent de fermer la plaie cutanée.

FISTULES URÉTRALE3.

Après guérison des plaies, le malade avait une fistule urinaire périnéale, s'ouvrant immédiatement en avant de l'anus : l'orifice antérieur

Cloaque recto-urétral. Sutures superficielles. En avant, l'orifice périnéal du nouvel urètre ; en arrière, l'orifice anal.

de l'urètre périnéal se trouvait à trois centimètres en avant. Pour reconstituer la partie de l'urètre qui manquait, je lis une autoplastie à double lambeau et je fermai secondairement un orifice fistuleux <|iii persistait.