OUVERTURE DES ABCÈS UR1NEUX ET DES PHLEGMONS DIFFUS

qu'à ce que la collection purulente soit ouverte. Abandonnant alors le bistouri, on introduit l'index gauche dans la cavité de l'abcès et avec les ciseaux on l'ouvre largement, en avant et en arrière. On explore alors l'urètre, qu'on voit plus ou moins disséqué au centre du foyer, el

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Fig. 513. — Manière de placer le drain ou plafond après l'ouverture d'un abcès urineux.

on déchire les brides qui cloisonnent le loyer, mettant ainsi bien à découvert la portion juxta-urétrale de l'abcès. Il faut alors se rendre compte : 1" si en avant, au niveau de la partie médiane, sous les bourses, la collection est bien ouverte; 2° s'il existe des prolongements antéro-latéraux ; 5° s'il n'y a rien du côté des Fosses ischio-rectales. Les prolongements qui se font en avant, du côté du cordon, seronl

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mis en large communication avec le périnée et bien drainés. On peut dans ce but faire une contre-ouverture et placer un drain en anse, ou, encore mieux, mettre ce que M. Guyon appelle un drain au plafond; on passe à l'extrémité d'un drain un crin de Florence formant une anse ; on traverse ensuite la partie latérale du scrotum, en allant du pubis vers la plaie, avec une longue aiguille de Heverdin qui fera sortir sur le côté du pubis les deux chefs du crin attache au drain, et on fixe ces deux chefs du crin sorti sur un morceau de drain ou sur un rouleau de gaze : on a ainsi placé, dans le périnée, un drain qui va jusqu'au fond du prolongement antérieur de l'abcès et qui ne peut se déplacer (fig. 513).

Si le pus a envahi la fosse ischio-rectale, on pratique à ce niveau une incision et on passe un drain communiquant avec le foyer périnéal. La plaie est largement lavée avec de l'eau oxygénée et on panse par bourrage.

2° Traiter l'urètre. — Voillemier indiquait déjà très explicitement qu'il vaut mieux ne s'occuper d'abord que d'inciser la collection purulente et dans une seconde intervention, pratiquée de quatre à six jours après, lorsque la plaie granule, intervenir sur le rétrécissement. M. Guyon surtout a insisté sur ce précepte; il a montré notamment les dangers pouvant résulter de la pratique qui consiste à faire, en même temps que l'incision de la plaie, l'urétrotomie interne. La plaie du canal peut être dans ces cas le point de départ d'une redoutable infection, comme nous l'avons observé avec M. Tuf lier chez deux malades qu'il avait opérés à Necker, tandis que l'opération faite quelques Jours plus tard est exempte de dangers. La pratique courante de Necker, celle de M. Guyon que j'enseigne, consiste, lorsque l'abcès est bien ouvert, à ne pas s'inquiéter pour le moment du canal; s'il y avait de la rétention, on la voit cesser avec l'ouverture pénnéale. Le malade urine ensuite, soit par le méat, soit en partie par la plaie; les tissus se détergent, la plaie devient granuleuse et les prolongements de l'abcès se comblent pendant ce temps; le plus souvent, dès le premier jour, La lièvre tombe et l'état général s'améliore. C'est lorsque tout marche ainsi, dans un délai de quinze jours après l'ouverture de l'abcès, qu'on explore l'urètre et qu'on applique, suivant les cas, les différentes méthodes de traitement étudiées pins haut pour guérir le rétrécissement. Le plus souvent, il est nécessaire d'avoir recours à l'urétrotomie interne, et une sonde à demeure est laissée en place pendant plus ou moins longtemps. Chez nombre de malades, en quelques semaines, la plaie esi cicatrisée; chez certains, une (istule persiste et on doit la traiter (Voy. p. 927).

D'autres chirurgiens comprennent le danger de l'urétrotomie interne immédiate, mais voulant néanmoins soigner dès le début le rétrécissement urétral, associent l'urétrotomie externe et le drainage périnéal

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de la vessie. Cette pratique est assez répandue en Allemagne, mais ne me parait guère présenter d'avantages, parce que la multiplicité habituelle des rétrécissements oblige quand même à une intervention ultérieure. D'un autre côté il n'est guère possible d'opérer régulièrement dans les tissus suppures : mieux vaut laisser les choses s'arranger d'elles-mêmes et intervenir secondairement, s'il le faut par résection de l'urètre dans de bonnes conditions ou par la simple urétrotomie interne lorsque le nombre des rétrécissements le commande.

Phlegmon urineux diffus.

Comme dans les abcès urineux circonscrits, il faut ici ne pas s'inquiéter dès le début de l'urètre et se contenter de soigner le phlegmon; en France, cette règle est unanimement acceptée. J'ai vu en Allemagne ouvrir le périnée infiltré, inciser l'urètre et par cette boutonnière drainer la vessie. Cette pratique ne me parait présenter aucun avantage et elle expose à quelques inconvénients ; il n'y a pas d'avantage à drainer la vessie dans ces cas, parce que la maladie elle-même a détruit plus ou moins largement l'urètre, et que l'urine s'écoulera facilement au dehors par la large incision périnéale; d'autre part l'opération est inutilement compliquée, parce que dans l'urètre plus ou moins largement sphacélé on ne peut savoir l'étendue qu'il convient d'inciser; si l'on se propose de traiter en même temps le rétrécissement, la réparation spontanée changera l'aspect de la région, on pourra avoir l'ail trop ou trop peu.

11 convient de commencer par rechercher le point de départ du phlegmon, d'inciser largement le périnée, les bourses ou la verge, jusqu'à ce que l'on arrive au foyer central péri-urétral. On fera ensuite de longues incisions dans toutes les parties infiltrées, si reculées soientelles; ces incisions arriveront jusqu'à l'aponévrose d'enveloppe et seront séparées les unes des autres par des intervalles suffisants pour (pie le sphacèle de la peau, entre les points incisés, ne soit pas à craindre.

On peut pratiquer les incisions avec le thermocautère ou avec le bistouri : je préfère ce dernier instrument, tout particulièrement lorsque les lésions sont très étendues et qu'il est besoin d'incisions très multipliées. Dans ce cas, le thermocautère est trop lent. Les incisions faites, on drainera largement les foyers périnéaux et tous les clapiers existants et, suivant les besoins, entre les incisions on placera de larges tubes à drainage1, en anse. Les plaies seront ensuite lavées avec de l'eau oxygénée et on les couvrira avec de larges pansements humides, renouvelés aussi souvent qu'il en scia besoin. Il est sage d'éviter, chez res malades profondément intoxiqués, l'emploi d'antiseptiques toxiques,

Albarran. — MéJ. opér. Voies urin. t>l

coin me le sublimé ou l'acide phénique. L'eau oxygénée donne d'excellents résultats dans les infiltrations gangreneuses : son action spéciale sur les microbes anaérobies explique la rapide et remarquable modification des plaies.

Quelque soin que l'on ait pris d'inciser toutes les parties envahies par le phlegmon, il n'est pas rare de voir, le lendemain ou le surlendemain, que sur quelque point l'inflammation septique gagne encore : dans ce cas, on doit de nouveau pratiquer d'autres larges incisions sur les points envahis.

Traitement général : l'alcool à l'intérieur et les injections de sérum (al ou 2 litres dans les vingt-quatre heures) seront d'une grande utilité.

L'incontinence d'urine d'origine mécanique chez la femme est due à la trop grande largeur de l'urètre, déterminée le plus souvent par la dilatation brusque du canal ou par la chute de la paroi antérieure du vagin. Dans des cas plus complexes, l'urètre a été pins on moins détruit et manque en totalité ou en partie.

Les conditions anatomiques sont si dissemblables dans ces différents cas, que les procédés opératoires qui leur sont applicables présentent une grande variété. J'étudierai trois groupes de cas :

1° L'urètre trop large conserve sa longueur normale :

2° L'urètre est trop large et diminué de longueur;

5° L'urètre est partiellement ou complètement détruit.