II. — URETRE TROP LARGE ET TROP COURT

Dans ce cas il est plus difficile de réussir, surtout lorsque le sphincter répond mal à l'excitation électrique. Habituellement, lorsque l'urètre est large et court, la paroi vaginale antérieure est flasque, souvent même, il y a un certain degré de cystoeèle.

On emploie dans ces cas deux ordres de procédés opératoires, suivant qu'on se propose de resserrer simplement l'urètre ou de diminuer son calibre par allongement, torsion ou cloisonnement simples ou combinés.

9bk URETRE.

a) Procédés de resserrement simple de l'urètre. — Les dilï'érents procédés sanglants qui, par des techniques plus ou moins analogues à celle de la colporraphie, se proposent de resserrer le canal de l'urètre, échouent le plus souvent. Je crois inutile de les décrire, renvoyant le lecteur au procédé décrit dans les cas de longueur normale du canal.

Injection de paraffine. — En 1900, Gersuny a préconisé les injections de paraffine autour de l'urètre et du col de la vessie pour diminuer le calibredu canal ;Wertheim, von Frisch,Kapsammer ont employéce procédé.

On a fait ces injections avec la vaseline; celte substance a été abandonnée à la suite d'un cas d'embolie : on injecte habituellement de la paraffine, fusible à 55 degrés, en se servant d'une seringue, dont le corps est chauffé par circulation d'eau. On emploie encore la paraffine solide en pratiquant l'injection, sous pression, avec des seringues spéciales.

On fait d'abord, autour de l'urètre et du col, plusieurs injections de cocaïne. On injecte ensuite la paraffine, en introduisant l'aiguille autour du méat ou à travers la paroi du vagin pour faire pénétrer autour du col vésical une série de petites niasses de paraffine. On fait ainsi une ou deux injections, de 2 1/2 centimètres cubes, qu'on peut renouveler dans une séance ultérieure.

Je n'ai pas d'expérience personnelle sur ce procédé.

b) Procédés d'allongement, de torsion, de cloisonnement de 1 urètre et procédés combinés. — Pawlick eut le premier l'idée de déplacer et d'allonger l'urètre; Gersuny celle de le tordre pour lui donner un trajet spiroïde; moi-même, de le cloisonner. La combinaison de ces procédés et du simple resserrement de l'urètre a donné naissance à un grand nombre de variantes opératoires; je ne crois pas utile de les décrire ici.

Le procédé opératoire, que j'ai imaginé et que j'ai employé à plusieurs reprises avec succès, se propose :

1° D'allonger l'urètre;

2" De le rétrécir;

ô° De le tordre pour rendre difficile l'issue de l'urine;

!" I>:1 lui donner une courbure à concavité antérieure.

Le procédé esl complété par une colporraphie antérieure, avec ou sans périnéorraphie.

Préparation de la malade.

Le seul point particulier dans la préparation de ces malades consiste dans les soins à donner au vagin cl à la vulve, pendant plusieurs jours avant l'opération. Matin et soir, le vagin sera lavé au savon cl largement

irrigué avec une solution d'oxycyanure de mercure à 1 pour 2000. La veille de l'opération, la malade reste couchée pour empêcher, autant que possible, la vulve d'être mouillée par l'urine. Au moment de l'opération, les lavages antiseptiques de la vulve, du périnée et du vagin seront très soigneusement faits.

Manuel opératoire.

Position de l'opérée. — La malade sera placée dans la position indiquée pour la taille vaginale. La paroi postérieure du vagin esl déprimée par la valve de mon écarteur mécanique, dont la plaque esl placée audessous des fesses.

Incision. — L'incision longitudinale part en dessous du clitoris et se prolonge jusqu'au méat, qu'elle contourne à droite el à gauche jusqu'au niveau de son bord inférieur (lig. 51 4) ; en ce point, une incision transversale, tangente à la première, permet de dessiner deux lambeaux latéraux, de forme triangulaire. Des deux extrémités di'oite et gauche de cette incision transversale partent deux incisions qui vont se rencontrer en forme de Y sur la paroi vaginale antérieure circonscrivant un triangle de la muqueuse qui sera extirpé. Dans toute la portion qui entoure le méat, l'incision passe à ") millimètres de l'orifice, ce qui permet ensuite de conserver autour de l'urètre une épaisseur suffisante de tissus pour en assurer la nutrition.

Dissection de l'urètre. — Les deux lambeaux triangulaires situés de cha |iie coté de l'urètre sont disséqués et relevés avec des crochets, connue le montre la figure 515. L'urètre esl ensuite disséqué par petits coups de ciseaux dans toute sa circonférence jusqu'au niveau du col de la vessie. Ce temps opératoire important doit être exécuté lies soigneusement : il faut laisser, autour du canal, des libres musculaires el pour cela ne pas le serrer de trop près; il faut encore aller profondément, en dégageant bien la paroi vaginale el sur tout le pourtour, arriver un peu au delà du col de la vessie. On peut alors, avec une 'pince à griffes, attirer le méat,

Ma-

li. — Incontinence urétrale d'urine chez

la femme. Trace'1 dos incisions.

en bas et en arrière, du côté du vagin et bien découvrir la paroi supérieure de l'urètre.

Formation dun éperon intra-urétral. — On passe dans la paroi supérieure du canal un fil de catgut n° 1 , comme le montre la figure 515. Ce fil a pour but de plisser la paroi supérieure de l'urètre pour former un éperon dans l'intérieur du canal. Une aiguille de Hagedorn passe dans la moitié gauche de la demi-circonférence supérieure du canal et sort à quelques millimètres de la ligne médiane; elle parcourt ensuite dans la

moitié droite le même chemin, en sens inverse, en ayant toujours soin de ne pas faire pénétrer l'aiguille dans la lumière du canal.

Un premier fil est ainsi passé au niveau du col de la vessie et, si l'urètre est assez long, un deuxième fil plus près du méat. On introduit alors dans la vessie une sonde-bougie n° 13 et on noue successivement les deux fils, qu'on coupe au i'as du nœud. L'urètre présente alors la forme représentée figure 515, et sou calibre rétréci se trouve parcouru dans toute sa Ion gueur par la cloison que forme sa paroi supérieure.

Torsion de l'urètre, élévation du méat. — On saisit le méat, avec deux pinces à fines griffes, placées l'une en haut, l'autre en bas, et tournant les pinces de gauche à droite de l'opérateur, dans le sens des aiguilles (finie montre, on lord l'urètre suffisamment pour que la pince supérieure devienne inférieure el inversement. En même temps, on attire l'urètre en haut, de manière que le méat se trouve placé au-dessous du clitoris, poinl où il devin être li\é.

Sutures de F urètre. — Les deux petits lambeaux latéraux qui ont été disséqués au début de l'opération sont alors rabattus el suturés entre eux au-dessous de l'urètre avec des lils de catgut n" I : les points qui les lixenl Iraversenl en même temps, dans son épaisseur, la paroi urétrale el assurent la fixité de l'urètre tordu et relevé.

Sutures superficielles. -- Après avoir i\\^ le méat au-dessous du

Fig. 515. — tncontinence urétrale d'urine chez la femme. Formation de l'éperon urétral.

clitoris par deux points de

suture, on réunit toute la

plaie, d'arrière en avant,

au-dessous de l'urètre, qui

se Irouve ainsi rejelé en

avant et soutenu par toute

la ligne de sutures.

En cas de besoin, on finit l'opération, en pratiquant la périnéorraphie.

Pansement, soins consécutifs. — La sonde-bougie n° 15 est laissée à demeure dans la vessie et, pour qu'elle reste bien en place, on la fixe à une grande lèvre par un point de suture. Pour tout pansement quelques compresses stérilisées, un peu d'ouate et un en T.

Deux fois par joui

Fiff.

bandage

— Incontinence urétrale d'urine cliez la femme. Les sutures finies, l'urètre est tordu, relevé et muni d'un éperon qui le cloisonne.

irrigation de la vulve et du vagin

avec de 1 eau oxygénée coupée de moitié d'eau bouillie.

La sonde n'est laissée en place que pendant 48 heures; à partir de ce moment, après chaque miction on fait l'irrigation de la vulve.

La malade est constipée pendant une semaine, en lui donnant tous les jouis deux ou trois pilules d'extrait d'opium de 2 centigrammes chacune.

chez l;i femi

Schéma monl

résultat <lu procédé décril .