DÉTRUIT

Lorsque l'urètre est détruit, ou peut essayer soit de le reconstituer, soit de dériver le cours des urines.

a) Restauration de l'urètre. — Dans la plupart des cas, la restauration de l'urètre, même partiellement détruit, ne donne que des résultats thérapeutiques incomplets. On réussit parfois à refaire un canal par où l'urine s'écoule ; rarement ce canal est contiuenl parceque le sphincter urétral est détruit.

Les procédés de reconstitution de l'urètre chez la femme ne peuvent être décrits d'une manière générale parce que, dans chaque cas, les conditions anatomiques sont différentes: on se sert en somme des débris du canal qui persistent pour le reconstituer et, au besion, on ajoute des lambeaux pris dans le vagin ou dans les petites lèvres. Je me bornerai à indiquer comment on peut opérer, lorsque la paroi urétrale inférieure est seule détruite et lorsqu'il faut refaire le canal en sa totalité.

1° La paroi inférieure de l'urètre est détruite. — Dans ce cas, le plus simple est de procéder comme dans une fistule vésico-vaginale. Profitant des débris de l'urètre on fait un large avivement sur les deux bords du canal, qu'on prolonge dans le vagin au delà du col de la vessie. Partout où cela est possible, on fait un dédoublement en disséquant la muqueuse sur le bord externe de l'incision : tout particulièrement autour du col de la vessieon fait une soigneuse dissection pour le libérer le mieux possible. On suture ensuite au catgut par points entrecoupés toutes les surfaces avivées ; si possible, du côté du col vésical on fait, grâce au dédoublement, un double plan de sutures.

Il ne faut pas laisser de sonde à demeure après l'opération, parce qu'elle favorise l'infection et la désunion de la plaie.

2° Restauration de l'urètre avec des lambeaux vulvo-vaginaux. - Procédé de Péan. — a) Dans un premier temps, on fait de chaque coté une incision à 4 centimètres de la ligne médiane, en commençant à la liauleiii dune ligne qui passerait transversalement au niveau du clitoris, cl en descendant dans le vagin jusque sur le bas-fond de la vessie à I centimètre plus bas <pic l'orifice par lequel cet organe laisse passer l'urine.

Ces incisions intéressent les téguments et le tissu cellulaire sous-jacent jusqu'à une profondeur de 2 à I millimètres. Dès qu'elles sont tracées, on dissèque de chaque coté ces lambeaux par la face profonde jusqu'à ce (pie leurs bords opposés puissent s'adosser l'un à l'autre sur la ligne médiane. Au-dessous de l'orifice iirinaire de la vessie, on excise transversalement ses tuniques et la muqueuse vaginale sur une hauteur

d'un demi-centimètre et, immédiatement au-dessus de cel orifice, on fait une incision verticale, perpendiculaire à l'autre. On suture ensuite l'un à l'autre, sur la ligne médiane, les bords libres des lambeaux au moyen de (ils de catgut à anses séparées, 1res rapprochées, qui serrent les bords affrontés depuis le clitoris jusqu'à la vessie. Ou met dans le nouveau canal une sonde en caoutchouc qu'on a soin de fixer à la peau, près du clitoris, par un point de suture au crin de Florence, afin de l'empêcher de sortir.

b) Le deuxième temps de l'opération consiste à disséquer par la méthode française, de chaque coté de la perte de substance, un lambeau assez grand pour recouvrir à la fois la face saignante des lambeaux précédents et la perte de substances qu'ils ont laissée. Dans ce but, on dissèque largement de dedans en dehors les téguments du vagin et de la vulve, jusqu'à ce qu'il soit possible, au moyeu du glissement, d'adosser et de suturer l'un à l'autre leurs bords internes. Grâce à la laxilé des tissus de cette région, ce deuxième temps est facilement exécuté. On suture l'un à l'autre ces lambeaux, un peu en dehors de la ligne médiane, pour que les deux sutures, verticales au lambeau superficiel et au lambeau profond, ne se correspondent pas et pour que leur réunion par première intention en soit facilitée. On termine l'opération en suturant l'un à l'autre les bords antérieurs des lambeaux qui entourent le méat du nouvel urètre. De la sorte, toutes les surfaces saignantes sont masquées et il ne reste plus à l'extérieur (pie les surfaces tégumentaires.

Les procédés de restauration de l'urètre par simple suture1, après avivement ou par lambeaux, ne permettent le plus souvent d'arriver à former un nouvel urètre qu'après (les opérations successives : la désunion partielle ou totale de la plaie est fréquente par la facilité de l'infection et par la mauvaise qualité des tissus sur lesquels on opère. Pawlick a recommandé avec raison, quel que soit le procédé qu'on adopte, de modifier autant que possible la souplesseet la vitalité des tissus avant l'opération : dans ce but, on peut surtout sectionner des brides cicatricielles et employer le massage préalable. J'insiste sur ce qu'il vaut mieux ne pas placer de sonde à demeure, qui favorise la désunion de la plaie et ne pas mettre de pansement dans le vagin : l'antisepsie est mieux faite par de simples lavages du vagin et de la vulve.

b) Dérivation du cours des urines. — Lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir un urètre continent, on peut essayer de dériver le cours des urines pour empêcher les malades d'être constamment souillées.

En cas de destruction de l'urètre, on peut employer toutes lesméthodes de dérivation des urines qui ont été longuement étudiées à propos de l'exstrophie de la vessie et notamment faire l'abouchement des uretères à la peau ou à l'intestin. Mais la greffe des uretères est toujours une opération sérieuse faisant courir des risques à la vie des malades, aussi

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je préfère pratiquer la cystostomie sus-pubienne qui permet de bien recueillir les urines lorsqu'on ferme la brèche vésico-urétrale par simple avivement (voir la technique de la cystostomie sus-pubienne, page 604).

D'autres opérations ont été exécutées que je me bornerai à mentionner parce que je ne les trouve indiquées dans aucun cas.

Baker a pratiqué une fistule sous-pubienne de la vessie par simple ponction, laissant une sonde dans le nouveau canal. L'appareil nécessaire pour recueillir l'urine est de plus difficile application que dans la cystotomie hypogastrique.

Jobert de Lamballe et Rose ont fait d'abord une fistule recto-vaginale, puis ils ont fermé la vulve; les résultais opératoires ont été très mauvais pour le mélange des fèces et de l'urine dans le cloaque ainsi créé et on a eu à déplorer la mort par pyélonéphrite ascendante.

IX — HYPOSPADIAS

Nous devons distinguer, au point de vue opératoire, l'hypospadias balanique de l'hypospadias pénien, péno-scrotal ou périnéal. Dans la première variété, l'opération peut se faire dans une seule séance; dans les (rois autres, l'incurvation de la verge réclame une première inlervention pour la redresser, et l'hypospadias lui-même, nécessitant la réfection dune plus ou moins grande partie de l'urètre, ne peut souvenl être guéri que par plusieurs opérations successives.

A. - HYPOSPADIAS BALANIQUE

Dans l'hypospadias balanique ou juxta-balanique, l'urètre s'ouvre en arrière du gland, au niveau du sillon balano-préputial. Dans ce cas, le gland peut ne présenter aucune trace d'urètre; un urètre balanique, creusé en gouttière ouverte en bas, disposition la plus fréquente; enfin, un canal balanique complet, séparé complètement ou partiellement du canal urétral. Dans ce dernier cas, rare d'ailleurs, il suffil de perforer complètement l'urètre, déjà amorcé et de fermer ensuite la fistule qui res le entre les doux tronçons du canal, comme il a été dit page 944.

J'envisagerai ici les cas dans lesquels il n'existe pas de canal en avant de l'orifice de l'urètre. Pour remédier à la déformation, je décrirai trois procédés différents : celui de von Hacker, que je préfère, et ceux de Duplav cl de Beck.

I1YP0SPADIAS.

Procédé de Duplay. — C'est le plus simple : il n'est indiqué que lorsque le gland est creusé en gouttière. Sur les deux berges de cette gouttière, on fait deux incisions profondes, de 8 à 10 millimètres, en plein tissu spongieux. On place une sonde dans la gouttière balanique et l'on ramène, au-devant de la sonde, les deux lambeaux, qui ont été détachés par les deux incisions latérales; on place deux ou trois points de suture solides, profonds, sur la ligne médiane, devant la sonde.

Procédé de von Hacker. — C'est le meilleur, quand le gland est plein et l'orifice anormal tout près du gland. Une incision circonscrit l'orifice urétral et descend au-dessous de lui, sur la ligne médiane,