Hypertrophie balaniqu< Procédé de Duplay

Fig. 519. Fig. 520. Fig. 521.

llypospadias balanique. Procédé de von Hacker.

verticalement. On écarte les lèvres et l'on peut ainsi disséquer l'urètre el le mobiliser sur quelques centimètres de longueur.

On ponctionne le gland, d'avant en arrière ou d'arrière en avant, dans la direction de l'urètre normal, soit avec un grostrocartde 4à5 millimètres de diamètre, soit avec un bistouri introduit à plat, de façon à faire une fente transversale. On peut élargir le méat, en complétant par une lente anléro-postérieure, de manière à avoir une incision cruciale.

On introduit une pince de Kocher dans ce canal balanique et l'on va

URETRE

chercher le bout antérieur de l'urètre disséqué, qu'on attire au dehors. L'urètre est fixé par quatre points de suture aux quatre bords de l'incision cruciale, qui s'écarte en losange. Une suture en T répare l'incision verticale et l'incision péri-urétrale à la l'ace inférieure du pénis.

Procédé de Beck. — Connue le procédé de Duplay, il est applicable aux liypospadias balaniques ou juxta-balaniques, dont le gland est creusé en gouttière.

On mobilise l'urètre comme dans le procédé de von Hacker par une incision circulaire autour de l'orifice et une incision verticale, partant

Fis-. 522.

Fig. 523.

[ypospadias balanique. Procédé de Beck.

Vis. 524.

du bord inférieur de cet orifice, l'ensemble formanl une sorte de raquette.

Puis, on taille dans la gouttière balanique deux volets, qui s'ouvrent de chaque côté de la ligne médiane. On attire l'urètre jusqu'à la partie antérieure de la surface cruentée et on y tîxe sa lèvre postérieure par deux points; puis, on rabat les deux volets devant l'urètre, on les suture l'un à l'autre sur la ligne médiane; par-dessus, on suture les deux lèvres de l'incision cutanée du pénis, en les ramenant en haut pour former le prépuce. Enfin, on fixe la lèvre antérieure de l'urètre à la paroi antérieure du gland, ainsi reconstitué, par deux points de suture.

Les procédés que je viens de décrire présentent des indications spéciales.

Le procédé de Duplay convient aux cas dans lesquels le gland est profondément creusé d'une gouttière. Lorsque la gouttière est peu profonde, mais assez large pour (pie le gland soit 1res aplati et étalé, on peut choisir le procédé de Beck. Dans les cas, où la gouttière urélrale manque ou est peu prononcée, le procédé de von Hacker donne de bons résultats.

HYPOSPADIAS.

HYPOSPADIAS PÉNIEN OU PÉNO-SCROTAL

Dans l'hypospadias pénien, l'urètre s'ouvre en un point quelconque de la face inférieure de la verge, loin du gland. Dans l'hypospadias pénoscrotal, cette ouverture se fait au niveau de l'angle péno-scrotal.

Dans la plupart des cas d'hypospadias pénien ou balanique, l'urètre manque complètement en avant de l'orifice ou ne se trouve représenté que parmi sillon sur la l'ace inférieure de la x^i^c. La verge, elle-même, est rabattue au-devant des bourses et maintenue dans cette situation par une bride de tissu fibreux, qui siège à la face inférieure des corps caverneux. Pour reconstituer le canal, il faudra commencer, dans une opération préalable, par redresser la verge et ne s'occuper de l'urètre qu'ultérieurement.

Dans des cas plus rares, en avant de l'orifice pénien ou scrotal de l'urètre, il existe une autre partie du canal, le plus souvent obturée partiellement ou totalement du côté du gland.

Je n'envisagerai ici que les cas communs dans lesquels l'urètre manque totalement en avant du point d'abouchement du canal.

verge

étant relevée

Manuel opératoire.

Ier Temps : Redressement de la verge. — La par l'aide, l'opérateur ta te du doigt la région et, sur la bride dure, il sectionne transversalement la peau et le tissu fibreux sous-jacent, qui empiète plus ou moins profondément dans les corps caverneux. La verge alors peut être redressée et la plaie prend l'aspect d'un losange à grand axe parallèle à celui de la verge, dette section transversale est alors réunie par une suture antéro-postérieure. La

Hypospadias péno-scrotal. Redressement de la ver

verge est ensuite maintenue relevée par un pansement, qui la fixe à la paroi abdominale antérieure.

C2C Temps : Traitement de l'hypospadias pénien ou péno-scrotal. — Ce deuxième temps opératoire sera exécuté longtemps après le redressement de la verge, lorsqu'on est déjà certain qu'il n'y aura plus de rétraction secondaire.

Les procédés sont extrêmement nombreux. Nous en décrirons trois qui, avec des variantes, sont les plus couramment employés : 1 ° Procédé de Duplay ; 2° Procédé de Beck ; 3° Procédé de Nové-Josserand.

Le premier prend ses lambeaux sur la verge, le second sur la verge et les bourses, le troisième prend une greffe sur un point quelconque du corps.

Procédé de Duplay. — Le canal balanique étant reconstitué par le procédé décrit ci-dessus, on y engage une sonde en gomme, qui che-

m i ne sous la verge et s'enfonce dans l'orifice pénien de l'urètre. De chaque coté, parallèlement à la sonde et à 5 millimètres environ de ses bords, on incise l'enveloppe cutanée de la verge, du gland à l'orifice urétral. On complète, en haul el en bas par une petite incision perpendiculaire, de façon à avoir de chaque côté deux volets qu'on dissèque : un petit, interne, qu'on rabat sur la soude; un plus grand, externe, qu'on décolle pour l'attirer par-dessus le premier. Ainsi, le lambeau interne formera la paroi urétrale, le lambeau externe reformera l'enveloppe pénienne (fig. 527 , 528 et 5*29).

Pour la suture, Duplay emploie de petits (ils d'argent qu'il passe successivement dans le lambeau superficiel puis dans le lambeau profond d'un côté el inversement du côté opposé. Il les enfile, de chaque côté, dans deux tubes de plomb perforés (tubes de Galli), et les fixe

Vis. 527.

>2fr.

Fig. 529.

Ilypospadias péno-scrotal. Procédé de Duplay.

HYPOSPADIAS.

à droite et à gauche, par un grain de plomb fendu, écrasé sur le fil.

J'opère habituellement en faisant deux plans de sutures, un premier profond au catgut double 0 qui reconstitue l'urètre; un deuxième, plus superficiel, au crin de Florence, pour la peau (fig. 530).

Procédé de Beck. — Sur la face inférieure du pénis, de chaque côté de la gouttière urétrale, on trace deux incisions, parallèles à Taxe de la verge, allant du sommet du gland à l'orifice hypospade et limitant une bande assez large pour former, en s'enroulant, la paroi urétrale. On complète, en haut et en bas, par deux incisions transversales; puis, décollant de dehors en dedans les deux bords de ce ruban cutané, on les enroule en dedans et on les suture sur la ligne médiane, de façon à former le canal urétral (fig. 551 et 552).

Pour reformer l'enveloppe pénienne, on découpe sur les bourses une languette de peau de mômes dimensions que la surface cruentée et

Fig. 530.

• Hypospadias pénoscrotal.

Fig. 531. Fig. 532.

Hypospadias péno-scrotal. Procédé de Dock.

Fig. 535.

dont l'extrémité supérieure répond à l'extrémité inférieure de ce on décolle entièrement cette languette, sauf à celle extrémité rieure qui lui sert de pédicule. On la rabat alors, de bas en haut,

lle-ci

supé sur I;

face inférieure du pénis, en la tordant sur son axe pour que sa face cruentée vienne recouvrir la surface cruentée du pénis. On suture ses bords latéraux aux bords de l'incision pénienne. Knfîn, l'extrémité antérieure est suturée à l'orifice urétral, qui lui-même est fixé au gland (fîg. 533).

Procédé de Nové-Josserand. — Dans ce procédé très ingénieux, on prend, ordinairement sur la cuisse, un ruban de greffe épi-

Fiu. 534

Fi!

Hypospadias péno-scrotal. Procédé de Nové-Josserand.

dermique de la longueur de l'urètre à réparer et on l'enroule autour d'une sonde, comme un papier à cigarettes; on le fixe, par deux ligatures, aux deux bouts.

On l'ail ensuite la tunnellisation du pénis, d'abord en ineisanl audevant de l'orifice anormal et en décollant à la sonde cannelée jusqu'au gland, puis en perforant le gland avec un gros trocart, comme dans le procédé de von Hacker. On glisse alors la sonde, revêtue de la greffe, dont la lace cruentée regarde en dehors.

Au boni de huit jours, la greffe (loi I être prise. Quand le procédé réussit, on a de beaux succès, mais il échoue fréquemment. Il faut cathétériser le malade, pendant assez longtemps, pour maintenir le calibre.

3e Temps : Reconstituer le gland. - Quel que soil le procédé employé, il faudra ultérieurement reconstituer le mieux possible le gland,

HYPOSPADIAS. 977

en s' inspirant dos circonstances, par des procédés qui se rapprocheront toujours plus ou moins de celui de Duplay.

C'est toujours œuvre délicate que de reconstituer l'urètre : le plus souvent, les trois temps opératoires que je viens de décrire, pour redresser la verge, pour reformer le canal et pour reconstituer le gland, ne suffisent pas à obtenir un résultat satisfaisant. Il faudra, une ou plusieurs fois, intervenir à nouveau pour parfaire l'opération et fermer des fistules.

En dehors de la difficulté opératoire, il faut tenir compte du développement des organes et de la facilité d'infection de la plaie.

Pour que le nouveau canal présente des dimensions convenables, pour qu'il ne représente pas une corde rigide, qui incurve secondairement la verge, lorsqu'elle se développera, il convient, à mon avis, de ne refaire l'urètre qu'à un âge assez avancé pour que la verge ait acquis un bon développement : j'entends après la puberté, vers seize ou dixhuit ans. Mais il y a avantage à essayer plus tôt de redresser la verge qui pourra ainsi mieux se développer.

On pourra donc pratiquer le redressement de la verge, vers l'âge de six à huit ans, et attendre ensuite plusieurs années pour pratiquer les autres opérations.

Je crois que la cause la plus fréquente des désunions de la plaie, qui forcent à de multiples interventions, est la sonde à demeure qui favorise grandement l'infection. Pour cette raison, dans les cas compliqués, je mets une sonde dans l'orifice périnéal de l'urètre pour dériver le cours des urines et je maintiens le drainage vésical par le périnée jusqu'à la complète réfection de l'urètre.

En résumé, lorsqu'on peut disposer du temps nécessaire, je conseille de procéder ainsi en cas d'hypospadias pénien ou péno-scrotal.

1° Redressement de la verge vers l'âge de six ans. Au besoin, dans les années qui suivent, recommencer l'opération si le résultat obtenu n'est pas parfait ;

2° Vers seize ou dix-huit ans, refaire l'urètre, en avant de l'orifice périnéal, et le gland en laissant une sonde à demeure introduite dans la vessie par le méat hypospade de l'urètre.

3° Fermer ensuite l'orifice périunéal.