EXPLORATION DU REIN PAR LA VOIE LOMBAIRE

Pour bien explorer un rein, il faut pouvoir décortiquer l'organe, l'attirer, le plus possible, hors de la plaie, examiner par la vue et le palper sa surface, l'inciser pour introduire le doigt dans le bassinet et les calices et pouvoir apprécier, de visu, la surface de la coupe du parenchyme; il faut enfin vérifier l'état du bassinet et de l'uretère et cathétériser ce conduit. Ce n'est que lorsqu'un rein a été ainsi examiné, que nous sommes en droit de dire que nous l'avons bien exploré.

Manuel opératoire.

L'incision lombaire sera assez longue pour pouvoir découvrir aisément la partie supérieure de l'uretère; c'est-à-dire qu'elle dépassera par en bas, la partie la plus saillante de la crête iliaque.

V incision des parties molles jusqu'à l'atmosphère adipeuse, ne présente rien de particulier (voir page 74).

Décortication. — La décortication du rein, que l'on sépare de l'atmosphère adipeuse, sans entamer sa capsule propre, sera aussi complète que possible, dans le double but de bien voir la surface externe du rein et de pouvoir l'attirer aisément au dehors. On suivra, pour ce temps opératoire, la technique indiquée page 78.

A l'état normal, ce dépouillement du rein se fait facilement; l'atmosphère graisseuse et la capsule propre n'adhèrent l'une à l'autre que par des tractus celluleux lâches, qu'on peut déchirer sans déterminer de saignement appréciable. Lorsque le rein esl atteint de néphrite, on remarque des adhérences plus solides et plus saignantes, des tractus blanchâtres qu'on déchire avec plus de peine et la capsule propre

dépouillée présente des irrégularités. Les adhérences sont souvent plus fortes dans la partie supérieure, sous-costale du rein: le chirurgien doit s'efforcer de bien les détruire pour dépouiller le rein jusqu'au hile et pouvoir exécuter le temps suivant.

En avant, du coté du péritoine, on trouve parfois des adhérences assez solides, pour qu'il soit nécessaire de les sectionner au bistouri, contre la surface du rein, ménageant ainsi la séreuse.

Énucléation du rein. —Lorsque le rein a été bien dépouillé de l'atmosphère graisseuse qui l'entoure, on doit essayer de l'énucléer pour mieux l'examiner. L'exécution de ce temps opératoire dépend de la décortication faite auparavant : si la décortication a été aisée et qu'on ait rencontré peu ou pas d'adhérences, il est facile de faire l'énucléation du rein en attirant d'abord, au dehors, son extrémité supérieure et ensuite, son pôle inférieur. Lorsque, au contraire, la décortication a été pénible, le rein étant profondément caché sous les cotes, on a plus ou moins de difficulté à amener l'organe au dehors, parfois même on ne peut l'énucléer. De même, lorsque le pédicule rénal est court, il peut être impossible d'extérioriser l'organe. Dans ces cas, on exposera le rein le mieux possible et on fera la suite de l'exploration dans l'intérieur même de la plaie.

Examen extérieur du rein et du bassinet. — Lorsque le rein a été décortiqué et énucléé le mieux possible, on examine, par la vue, sa surface externe; on note ainsi les irrégularités de forme ou les changements de volume et de coloration qu'il peut présenter.

On doit ensuite palper le rein et le bassinet. La palpation du parenchyme rénal lui-même ne donne le plus souvent que des renseignements liés vagues : il faut bien savoir que, malgré une grande habitude, on peut ne rien sentir en palpant le rein intact même lorsqu'un calcul assez volumineux se trouve logé dans un des calices. Parfois pourtant, on remarque, en pressant le rein entre les doigts, que, en un certain point, la consistance est plus ferme. D'autres fois, on pourra noter, sur des reins qui ont été dilatés par la rétention rénale, mais qui, au moment de l'opération, sont vides, que le parenchyme parait plus mou qu'à l'ordinaire; bien souvent, j'ai remarqué sur des reins d'apparence saine, qu'il était possible de plier l'organe sur lui-même, en avant ou en arrière, sur une de ses faces, ce qu'on ne peut l'aire à l'état normal.

ha palpation du bassinet donne plus souvent des notions précises (pie celle du parenchyme rénal. Il est fréquenl (\o sentir assez nelleinent une dureté qui indique la présence d'un calcul, mais il faut savoir aussi (pie la palpation externe la mieux l'aile peut méconnaître l'existence de pierres assez volumineuses. Il arrive, en effet, qu'on ne puisse bien décortiquer le bassinet, qu'une couche de graisse indurée ne permette

pas de recueillir par le palper des sensations nettes, Des opérateurs novices peuvent même confondre la sensation de dureté, due à ces pelotons graisseux indurés, avec un calcul, et croire à une pierre qui n'existe pas.

Exploration extérieure de l'uretère. — 11 convient de pratiquer cette exploration toutes les fois que la cause originelle des accidents peut se trouver dans l'uretère. Lorsque le rein a été bien décortiqué,

liu. 59.

Exploration du bassinet et de la p;irtic initiale de l'uretère Le rein extériorisé a été renversé en avant.

il suffit de placer l'organe en antéversion pour bien dégager l'uretère : on attire en haut, et en dehors, l'extrémité inférieure du rein, tandis que son pôle supérieur plonge dans la plaie. On découvre l'uretère, en le cherchant dans le vaste creux qui reste alors au-dessous du rein et en le dépouillant de la graisse qui l'entoure, sans le serrer de trop près. On cherchera l'uretère un peu au-dessous du rein, contre le psoas et, si on ne le trouve pas à ce niveau, on se rappellera que, souvent, il est en avant, collé au péritoine. Celle recherche es! généralemeiil facile: dans certains cas de rétention rénale, dont nous parlerons plus loin, il convient pourtant de la rendre plus aisée4 en plaçant une sonde

urétérale, par le cathétérismc cystoseopique, immédiatement avant l'opération.

En explorant l'uretère, on se rend compte de l'existence des urétérites, de la graisse qui entoure le conduit, de l'épaisseur de ses parois, de sa direction, des coudures mobiles ou fixes qu'il peut présenter et du point où il s'implante dans le bassinet.

Pour bien voir la face postérieure du bassinet et l'origine de l'uretère,

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Fig. (il). — Compression du pédicule par les deux mains d'un aide.

il convient de les dépouiller avec la soude cannelée, en ménageant les lins vaisseaux qu'on rencontre. On peut alors soulever le bord postérieur du hile du rein et explorer, avec le doigt, la face externe de la portion intra-sinusienne du bassinet (fig. 5!)).

Compression du pédicule. — Lorsque l'exploration extérieure du rein, du bassinet el de l'uretère n'a pas suffisamment éclairci lediagnostic, ce qui est la règle, il convient de poursuivre l'exploration, en incisanl le parenchyme rénal : celle incision permet d'examiner la tranche rénale el d'introduire le doigt dans l'intérieur du bassinet. Pour éviter l'hémorragie, on doit comprimer le pédicule du rein, mais il faut que

la compression soit faite, autant que possible, de manière à laisser libres les deux mains du chirurgien et permettre le facile accès du doigt dans le bassinet. Suivant les conditions anatomiques, la manière de comprimer le pédicule varie.

a) Lorsque le rein a pu être énucléé hors de la plaie, on peut faire la compression digitale ou la compression instrumentale.

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Fig. 61. — Compression du pédicule contre le psoas par une seule main de l'aide, en cas de pédicule court.

La compression digitale est exercée par les deux mains d'un aide, placées comme dans la figure 60. Une main étant appliquée en avant, l'autre en arrière et les doigts comprimant le hile, on présente au chirurgien le bord convexe du rein qu'il devra inciser. L'aide doit faire attention et essayer, le mieux possible, de comprimer les vaisseaux tout en laissant libre la partie inférieure du bassinet, pour

que l'opérateur puisse y introduire son doigt à travers " l'Incision dn rein.

b) Lorsque le pédicule rénal est court, et plus particulièrement chez les malades obèses, la manœuvre précédente ne peut être exécutée; dans ces cas on peut, plus difficilement, comprimer le pédicule, comme il suit :

I" Avec une seule main (fig. 61), laide comprime d'avant en arrière le pédicule contre le psoas. Quand on opère sur le rein droit et qu'on n'a pu abaisser suffisamment l'organe, il faut se contenter de ce mode

jo. 62. — Compression du pédicule du rein gauche par la main gauche du chirurgien.

de compression. S'il s'agit du rein gauche, on peut encore comprimer le pédicule contre la paroi lombaire postérieure, mais il sera souvent préférable d'opérer comme nous allons dire :

2° Le chirurgien comprime lui-même le pédicule (fig. 62) avec la main gauche, passée au-dessous du pôle inférieur du rein, de manière à serrer les vaisseaux cuire le pouce et les autres doigts. La compression est bonne, mais la main gauche du chirurgien se trouve immobilisée pour un temps.

La compression digitale que nous venons de décrire est, d'une manière générale, préférable à la compression instrumentale lorsqu'on

peut disposer d'un bon aide et peul être appliquée dans un plus grand nombre de cas : elle permet de mieux graduer et de modifier au besoin la pression qu'on exerce sur les vaisseaux, et elle a surtout l'avantage, lorsque le doigt du chirurgien pénètre dans le bassinet, de ne pas gêner ses manœuvres, parce que l'aide, modifiant la position de ses doigts, laisse le bassinet libre. Lorsqu'on comprime le pédicule avec un clamp, on saisit trop souvent le bassinet avec les vaisseaux, ce qui rend mal-

Fiff. (m.

Compression du pédicule par une pince dont les mors sont garnis de caoutchouc: l'uretère isolé, n'est pas comprimé.

aisée son exploration et ne permet pas de pratiquer le cathétérisme rétrograde de l'uretère.

La compression instrumentale du pédicule se fait avec un clamp dont les mors sont garnis de caoutchouc (fig. 65) : ces mors doivent être souples et, à l'état de repos, se rejoindre par leurs extrémités, laissant un espace vide au milieu. On évite ainsi de trop comprimer en bas et pas assez en haut. Pour que la compression avec le clamp soit bonne, il est nécessaire de saisir le pédicule au delà du bassinet : dans ce but, on dépouillera l'uretère, de bas en haut, en dégageant le bassinet, avant de passer chacune des branches du clamp, en avant et en arrière des vaisseaux (fig. 61). Lorsque le pédicule est long et la décortication du rein complète, la compression ainsi faite est bonne et permet de

manœuvrer à Taise; dans des conditions contraires, il vaudra mieux faire la compression digitale.

Exploration intérieure du rein et du bassinet. — Pour arriver dans l'intérieur du bassinet, on peut inciser directement ses parois en pratiquant la pyélotomie, ou y pénétrer à travers le rein par néphrotomie.

La pyélotomie parait plus séduisante, parce qu'elle ne détruit aucune parcelle du parenchyme rénal; elle peut permettre de voir l'intérieur du bassinet, d'y introduire la pulpe du petit doigt et de sentir les orifices des grands calices. On peut même, à l'aide d'une curette mousse, pénétrer dans les calices et extraire les petits calculs qui peuvent s'y trouver. L'incision du bassinet permet encore de cathétériser facilement l'uretère de haut en bas. Les suites de l'opération sont simples et Delbet et Mocquot, qui l'ont récemment défendue, ont soutenu, avec raison, que l'incision du bassinet n'expose pas à la formation de fistules, comme on le dit trop souvent.

A côté de ces avantages, la pyélotomie présente de réels inconvénients, au point de vue de l'exploration, auquel nous nous plaçons ici. II faut noter, en premier lieu, que la pyélotomie ne peut être pratiquée dans de bonnes conditions que lorsque le rein a pu être bien énucléé et extériorisé, c'est-à-dire, lorsque le pédicule rénal est long et les adhérences peu considérables. Au point de vue de l'exploration des calices, la néphrotomie est préférable, lorsqu'elle est bien faite : par l'incision rénale, on ouvre le calice inférieur et, s'il en est besoin, on coupe le rein en deux valves, ce qui permet de mieux palper chacune des deux moitiés, entre l'incision chirurgicale et la surface externe. Le bassinet lui-même est exploré facilement, lui aussi, puisqu'on peut y introduire le doigt.

D'autre part, lorsqu'on explore le rein parce que le diagnostic n'esl pas établi, lorsqu'on hésite, par exemple, entre une néphrite hématurique, la tuberculose au déhut et un calcul, il ne suffit pas d'explorer la cavité du bassinet et des calices, il est encore nécessaire d'examiner le parenchyme sectionné comme, seule, la néphrotomie permet de le voir. L'exploration du rein par pyélotomie est nécessairement incomplète.

La crainte de détruire une partie du parenchyme rénal ne doit pas arrêter le chirurgien, qui pratique l'exploration sanglante du rein. L'expérimentation et l'observation clinique journalière démontrent la facile cicatrisation du rein; elles rnontrenl encore que la quantité de parenchyme détruit est négligeable : c'est ainsi que je n'ai pu constater de différences fonctionnelles dans le même rein, avant et après la néphrotomie.

(/est donc à travers le rein qu'on pénétrera dans le bassinet, lois-

qu'on voudra faire une exploration complète, mais il est nécessaire de se rendre bien compte de ce que l'on fait et de choisir l'incision la plus favorable.

Nous avons dit, page 31, en étudiant l'anatomie du bassinet, que les deux grands calices supérieur et inférieur sont trop étroits pour que le doigt puisse y pénétrer : sauf les cas de dilatation des calices et du bassinet par rétention rénale, il faudra nécessairement, pour arriver dans le bassinet, couper la paroi même de ce réservoir. Pour y pénétrer à travers le parenchyme du rein, l'idéal sera de profiter de l'ouverture d'un grand calice et de compléter la section, au niveau de l'angle que forme ce calice en se détachant du bassinet. Ainsi, dans une autopsie, lorsque, le rein en main, on l'incise sur son bord convexe, il est rare qu'on tombe directement sur la partie centrale du bassinet; ce sont les grands calices supérieur et inférieur qui sont ouverts et, si on veut étaler le bassinet, il faut, avec les ciseaux introduits par ces grands calices, couper leur angle d'insertion.

Au point de vue chirurgical, l'incision du bord convexe sur sa partie moyenne serait la plus mauvaise, parce que, à ce niveau, on ne profite d'aucun des deux grands calices. L'incision du calice inférieur est préférable à celle du calice supérieur, premièrement parce que ce calice inférieur est plus large, et, en second lieu, parce que la plaie rénale se trouvant sur le bord convexe, dans sa partie sous-costale, sera plus facile à drainer.

Il faut en outre tenir compte, dans le choix de l'incision du parenchyme rénal, de la disposition des vaisseaux, non seulement pour opérer avec le minimum d'hémorragie, mais encore parce que les artères du rein sont des artères terminales, non anastomosées entre elles, et qu'il faut craindre, en sectionnant un vaisseau de quelque importance, de déterminer la nécrose du territoire rénal qu'il nourrit.

Nous avons vu, page 47, que le rein de l'homme comprend deux grands territoires artériels, l'un antérieur, l'autre postérieur et que la ligne de partage des deux se trouve au niveau du bord convexe du rein, empiétant un peu sur la face postérieure. Pour passer dans la zone la moins vascularisée, sans crainte de couper aucun vaisseau de quelque importance, il conviendra donc d'inciser sur le bord convexe, un peu en arrière de la ligne médiane.

Ces considérations justifient le manuel opératoire suivant.

Incision du rein, exploration du bassinet et des calices. — Avec le bistouri, qui plonge d'un seul coup à 5 centimètres de profondeur, le chirurgien incise le bord convexe du rein, empiétant de cinq millimètres sur la face postérieure (fig. 64). L'incision commence à 2 centimètres 1/2 au-dessus de l'union du tiers moyen et du tiers inférieur du rein et se prolonge à égale distance, au-dessous de

ce point. Les deux valves du rein sont alors écartées, ce qui permet de voir la section de la muqueuse grise du calice inférieur que l'incision a ouvert dans un point variable : en introduisant les ciseaux par cette ouverture, on l'agrandit suffisamment, pour que le doigt puisse y pénétrer sans déchirer le tissu rénal (fig. 65).

L'index de la main droite est alors introduit dans le bassinet, dont il explore la surface interne; recourbant ce doigt en crochet, le chirurgien pénètre aisément dans la branche supérieure de division du bassinet, lorsqu'elle est dilatée, et reconnaît facilement les inégalités de la surface ou la présence de calculs. Dans certains cas, on pénètre sans difficulté dans les calices dilatés, d'autres fois, on sent un orifice trop étroit pour y engager le doigt, mais, toujours, on peut compléter facilement l'exploration par le palper combiné, intra el extra-rénal. Rien de plus simple, que de palper, avec les doigts de la main gauche, la surface du rein pendant que l'index droit est introduit dans le bassinet : ce double palper est réellement précieux et permet de sentir môme les petits calculs cachés dans les calices. Exploration du parenchyme rénal.

— Chez la plupart des malades, les manœuvres précédentes ont suffi à éclairer le diagnostic, mais, dans certains cas difficiles, on pourrait encore hésiter. Soit un cas d'hématurie rénale de cause inconnue : au poinl où nous avons conduit l'exploration, nous poumons éliminer les calculs, les néoplasmes du rein ou du bassinet, la tuberculose en gros loyers, ainsi que les rétentions rénales, mais un doute pourrait encore exister entre une tuberculose miliaire discrète et des lésions de néphrite simple ou lithiasique. Dans ces cas, on peut parfois obtenir des renseignements utiles, en incisant plus largement le parenchyme rénal. Lorsqu'on décide de pratiquer celle large incision, laide doit s'efforcer de bien comprimer le pédicule, pour que la section du rein ne donne pas de sang el permette de mieux voir le parenchyme. L'incision du rein sera alors longue el profonde coupant nettement, à partir du bord convexe, le rein en deux valves antérieure el postérieure, la tranche sera exa-

Vig. 64. — Incision du rein à l'union du 1 •" moyen el du 1/3 inférieur, à 5 millimètres de la ligne médiane, sur la face postérieure.

minée avec soin, on l'essuiera avec le dos de la lame du bistouri et on cherchera la petite tache translucide que forment les tubercules crus. Malgré toutes les précautions indiquées, il peut se faire que des lésions rénales échappent à l'exploration : les lésions sont dans ces cas réellement minimes, et si le rein paraît sain, il faut le considérer comme tel au point de vue opératoire, c'est-à-dire qu'il ne faut pas se laisser aller à pratiquer la néphreclomie. On pourra, très utilement, prendre un petit morceau de parenchyme pour le soumettre à

Fig. 05.

1. Artère rénale. - ±. Veine rénale. — 3. Artère rélropyélique. — i. Calice inférieur ouvert.

l'examen histologique , et inoculer des cobayes avec le tissu rénal broyé. J'ai pu reconnaître ainsi la nature tuberculeuse d'une néphrite parenchymateuse hérnorrhagique, sans granulations tuberculeuses.

Cathétérisme rétrograde de ïuretère. — Lorsque l'uretère a été déjà cathétérisé de bas en haut, on peut se dispenser de celte manœuvre, mais, lorsque ce mode d'exploration a été négligé, il faudra toujours la pratiquer. Ce cathétérisme rétrograde de l'uretère doit être fait par le toucher, sans Laide de la vue. On introduit dans le bassinel l'index gauche et on cherche à bien sentir, en dedans et un peu en bas, l'orifice cupuliforme de ïuretère, qu'on trouve facilement lorsque le rein n'est pas dilaté. L'index gauche, restant en place, sert de guide à une bougie conique pleine et souple, du calibre 15, que la main droite

cherche à engager

dans l'orifice urétéral : lorsque la bougie pénètre bien dans l'uretère, on la sent glisser sans difficulté et ne s'arrêter qu'après avoir pénétré dans la vessie; lorsqu'elle bute sur les parois, elle se replie dans le bassinet.

Comme il peut exister un obstacle dans la partie basse de l'uretère, il faudra toujours pousser la bougie à plus de 25 centimètres au delà de l'orifice pyélitique de ce conduit : on aura ainsi la certitude d'être arrivé jusque dans la vessie.

Suture de l'incision rénale. — Lorsque l'exploration a démontré l'existence d'une lésion déterminée, on agira suivant l'indication qui en découle. Lorsque l'exploration a été complètement négative, il faut suturer la plaie rénale, sans faire du drainage intrarénal, lorsqu'on est absolument sûr de l'asepsie de l'urine, en laissant un petit drain n° 20, qui plonge dans le bassinet, dans le cas contraire.

Pour fermer la plaie rénale, on place une série de points séparés de suture, profonds et superficiels.

L'aide tient toujours le pédicule qu'il comprime. Le chirurgien passe

d'abord les points profonds, distants l'un de l'autre de 15 millimètres, à l'aide d'une aiguille courbe de llagedorn , enfilée de catgut n° 2 doublé (fig. 66). L'aiguille pénètre par la face antérieure du rein, assez loin du bord de la plaie, pour traverser profondément la capsule propre et le parenchyme, près de la partie la plus profonde de V incision (tig. 67), et ressort sur la face postérieure dans un point symétrique à celui de son entrée. Cette précaution est indispensable pour que les deux valves du rein soient bien appliquées l'une contre l'autre et assurer une bonne hémostase : on s'exon la négligeant, à une hémorrhagie intra-rénale. Le til double passé à travers le rein, on détache l'aiguille d'un coup <lc ciseaux cl ou noue, dans un seul nœud de chirurgien, les deux chefs antérieurs aux deux chefs postérieurs du lil (lig. 80, page 152). Au moment de nouer les (ils, l'aide presse l un contre Vautre les deux (tords de ta plaie rénale et le chirurgien serre doucement les /ils sans déchirer le parenchyme rénal.

Toutes les précautions indiquées oui pour but de ne pas déchirer le parenchyme friable du rein : c'est pour cela, que l'aiguille traverse la

Aiguilles de llagedorn

pose, étant

Fig. 07. — Suture du rein. Le traverse profondément le parenchyme ne laissant pas d'espace mort au-dessous.

capsule et qu'on se borne à appliquer l'un contre l'autre les bords de la plaie, sans les serrer fortement. Je nie sers d'un double fil de catgut n° 2, et non d'un seul fil plus gros, parce que les catguts lins sont plus faciles à stériliser et qu'ils se résorbent plus facilement; le fil double présente, en outre, l'avantage d'exposer moins à la déchirure du parenchyme rénal.

Lorsque les fils profonds ont été passés et noués, comme nous l'avons dit, on place entre eux, s'il en est besoin, des fils superficiels, simples, avec le môme catgut n° 2, non doublé; ces fils traversent le parenchyme rénal à 5 millimètres des bords de la plaie. Ils doivent affronter le rein sans trop le serrer. Lorsque toutes les sutures ont été ainsi placées, on dit à l'aide de làcher le pédicule; le sang afflue dans le rein et, gonflant l'organe, rend plus exacte la coaptation faite par les sutures. On nettoie alors la ligne de suture avec une compresse de gaze stérilisée et, lorsqu'on est sûr de l'hémostase, on remet le rein en place.

Si le drainage du bassinet a été jugé nécessaire, on doit avoir soin de placer le drain de manière à ce que, lorsqu'il sera retiré quelques jours après, la plaie rénale se ferme facilement. J'ai l'habitude, dans ces cas, de suturer la plaie, autour du tube de drainage, de telle manière que celui-ci traverse le parenchyme rénal par un trajet oblique, de haut en bas, comme le montre la figure 80, page 1Ô2, et je prends la précaution de suturer très exactement le parenchyme autour du drain, pour que, lorsque celui-ci sera retiré, l'ouverture du parenchyme se ferme d'elle-même.

Fermeture de la paroi. — Si l'hémostase est bien faite et s'il n'y a pas lieu de craindre trop de suintement sanguin, on peut se dispenser de tout drainage périrénal et fermer complètement la plaie musculaire et la peau. J'ai pourtant l'habitude de placer un drain n°25, au niveau de l'extrémité inférieure du rein afin d'éviter la formation d'un hématome. La cicatrice est aussi belle et la guérison aussi rapide que si on n'avait pas drainé.

La fermeture de la paroi sera faite suivant les règles indiquées page 80.

Pansement. — Comme à l'ordinaire, pansement un peu compressif, à la gaze stérilisée et à la ouate.

Les drains, sauf incident, sont retirés le 2e jour ; les fils de suture le 10e jour; purgation, le 2" ou le 3e jour.

On ne permet au malade de s'asseoir dans son lit que vers le 15e joui'.

Albarran. — Méd. opér. Voies urin. "'

Il ne se lèvera que le 21e jour. Ces précautions sont nécessaires pour éviter l'éventration possible.

Difficultés et accidents opératoires.

Les difficultés et accidents opératoires qui concernent les premiers temps de l'opération ont déjà été étudiés page 81 et suivantes.

J'ai indiqué aussi, en décrivant le manuel opératoire, les difficultés que peut présenter la compression du pédicule : j'insisterai maintenant sur les difficultés de pénétrer avec le doigt dans le bassinet; sur les sensations fausses que peut donner le palper du rein ; sur les difficultés du cathétérisme urétéral et de l'exploration du parenchyme; enfin sur les hémorragies immédiates et consécutives à l'opération.

1° Difficulté de pénétrer avec le doigt dans le bassinet. — Ces difficultés varient avec la forme et la dimension des calices et du bassinet : pour bien s'en rendre compte, je prie les lecteurs de regarder les figures 27 et 28, pages 51 et 52. Lorsque le grand calice inférieur est large et court, lorsque surtout le bassinet et ses branches de division sont dilatés par la rétention rénale et dans les bassinets de forme ampullaire, on ne risque guère de s'égarer et le doigt pénètre d'emblée dans le bassinet, dont il sent la muqueuse lisse. Dans les cas où ces dispositions anatomiques n'existent pas, surtout lorsque le bassinet est très ramifié, l'incision peut traverser le tissu du rein et conduire directement dans le sinus, en dehors du bassinet. C'est là un accident dont on ne doit pas s'effrayer. Pour l'éviter, ou, s'il arrive, pour reprendre la bonne route, il faut écarter les deux valves de l'incision rénale après l'avoir agrandie en haut et en bas; on demande à l'aide de bien comprimer le pédicule, on étanche le sang et on regarde le rein ouvert, en cherchant la coupe d'un calice, facilement reconnaissable. Si le calice que l'on voit est assez large, on y introduit les ciseaux fermés, pour bien se rendre compte qu'on pénètre dans la cavité du bassinet et, ouvrant ensuite les ciseaux, on coupe, dans le bon sens, l'éperon du calice : lorsque l'ouverture du calice est trop petite, on peut se guider sur une sonde cannelée (fig. 65).

Lorsque le rein n'a pu cire bien extériorisé, et la compression pédiculaire bien faite, les manœuvres que je viens d'indiquer peuvenl cire difficiles à exécuter. Heureusement, dans ces cas, le bassinel est le plus souvent dilaté. Si on a des difficultés, le principe esl toujours le même: se donner du jour, en incisant le rein 1res largement; ne pas craindre le sang cl ne pas vouloir, par une ouverture étroite, pénétrer quand même, par effraction, dans le bassinet ; on réussil moins bien cl on déchire le parenchyme rénal.

LJ Fausses sensations du palper rénal. — Par le palper extérieur

du rein il arrive qu'on ne sente pas un gros calcul contenu dans un calice : le tissu ferme de la glande peut, dans ces cas, présenter partout une consistance pareille. Pour éviter les mécomptes, on conseillait, il y a quelques années, l'acupuncture du rein, à l'aide d'une aiguille fine, introduite au hasard dans le rein. Je n'ai jamais eu recours à cette manœuvre, pour le moins inutile : en effet, si l'aiguille rencontre un calcul, il faudra inciser le rein pour l'enlever et si elle n'en trouve pas, il faudra, quand même, pratiquer la néphrotomie pour mieux explorer.

Dans certains cas, on trouve, à la surface du rein, une partie plus saillante, arrondie, dont la consistance paraît augmentée : il peut alors s'agir, comme je l'ai vu à plusieurs reprises, d'une simple pyramide normale, faisant saillie à la surface, mais il peut encore se faire que la saillie soit déterminée par un néoplasme interstitiel ou même par un calcul contenu dans un calice dilaté. Ces éventualités nous imposent la nécessité de toujours inciser les bosselures suspectes de la surface rénale.

Le palper extérieur du bassinet peut induire en erreur et faire croire à l'existence d'un calcul absent. Ces fausses sensations sont dues à des pelotons de graisse indurée, qui doublent le bassinet près du bile : il suffit d'être prévenu pour éviter l'erreur.

Le palper intrarénal, pratiqué entre deux doigts, dont l'un est introduit dans le rein, par la plaie rénale, et l'autre tàte la surface de la glande, ne décèle pas toujours des calculs contenus dans les petits calices. Les indications positives d'une bonne radiographie peuvent, dans ces cas, être précieuses, en limitant le champ des recherches : on pourra parfois forcer, avec le doigt, l'ouverture trop étroite d'un calice, parfois encore, il pourra être utile de décortiquer, sous la capsule propre, une partie du parenchyme rénal, pour y chercher une pierre qui touche à la surface.

L'exploration intérieure du bassinet est susceptible, pendant un moment, de faire croire par erreur à l'existence d'une induration qui n'existe pas : il en est ainsi, lorsqu'on sent, de dedans en dehors, la pulpe d'un des doigts de l'aide qui comprime le pédicule.

5° Difficultés du cathétérisme rétrograde de 1 uretère. — Il est parfois difficile de sentir avec l'index gauche, qui doit servir de guide, l'orifice du bassinet, surtout lorsqu'il existe un certain degré de rétention rénale. On y parvient pourtant, avec quelque habileté, en ayant soin de demander à l'aide de déplacer ses doigts, qui souvent compriment le bassinet et cachent l'orifice.

4° Difficultés dans 1 exploration du parenchyme rénal. — Pour explorer, avec fruit, la coupe du parenchyme rénal, il est nécessaire de connaître l'aspect macroscopique des lésions qu'il peut présenter; il faut encore que la compression pédiculaire soit bonne, pour éviter le

saignement qui cache les lésions. On cherchera surtout à se rendre compte de l'épaisseur de la substance corticale, de l'uniformité de la coloration, de la tache translucide, souvent allongée, des tubercules crus, de la légère saillie des granulations de Itright, de la saillie plus nette des petils néoplasmes.

5° Hémorragie pendant l'opération. — Nous avons dit les précautions opératoires, qu'on doitprendre, pour éviter, autant que possible, le saignement, en incisant le rein sur la ligne de partage des vaisseaux, et en comprimant bien le pédicule. Si, malgré ces précautions, le rein saigne abondamment, il ne faut pas s'en effrayer; la compression des deux valves du rein, bien appliquées l'une contre l'autre avec les doigts, arrête toujours l'hémorragie. Pour qu'il n'en fût pas ainsi, il faudrait avoir commis la faute opératoire grossière, en incisant trop profondément, de couper dans le bile du rein une des grosses branches artérielles : dans ce cas, il faudrait pratiquer séance tenante la néphrectomie.

Malgré le saignement, on peut explorer le bassinet et les calices, avec un doigt introduit dans la plaie, en ayant soin, avec l'autre main, de comprimer les deux valves de la plaie l'une contre l'autre, dans l'espace qui reste libre.

DÉCAPSULATION DU REIN

Le manuel opératoire est des plus simples. L'incision des parties molles, proportionnée à l'embonpoint du sujet, doit être de moyenne longueur; dans la plupart des cas, elle s'arrête au niveau du point le plus saillant de la crête iliaque. On arrive sur le rein, comme nous l'avons décrit (voir page 7W2) et on dépouille l'organe de l'atmosphère cellulo-graisseuse qui l'entoure : le rein est alors amené dans la plaie, sans qu'il y ait utilité à trop le tirailler.

Le rein étant devenu facilement accessible, on saisil la capsule propre, au niveau de la partie moyenne de son bord convexe, avec une pince à grilles et on pratique une petite incision sur la capsule, sans entamer le parenchyme rénal sous-jacent. Par l'ouverture ainsi faite, on introduit une sonde cannelée mousse, qui détache la capsule du parenchyme toul le long du bord convexe, ce qui permet d'inciser la capsule avec le bistouri OU avec des ciseaux mOUSSes,dans toute sa longueur, sans blesser le rein (fig. 7l2, page 120). Saisissanl alors un des bords incisés

de la capsule, on détache cette membrane du parenchyme cortical, à l'aide de la sonde cannelée, délicatement. inaiKeuvrée. Lorsque le décol-

DECAPSULATION DU REIN. 101

lement est amorcé par ia sonde, on le continue souvent plus facilement avec les doigts. La mince capsule décortiquée est refoulée du côté du pédicule, sans qu'il soit nécessaire de la réséquer, ce qui peut d'ailleurs être fait sans inconvénient.

La convexité de la surface du rein, oblige, surtout pour contourner ses deux pôles supérieur et inférieur, à déplacer à plusieurs reprises la sonde cannelée: il est d'ailleurs inutile d'inciser la capsule jusqu'au niveau môme du hile, la partie de la capsule la plus rapprochée de ce point se déchire d'elle-même pendant la décapsulation.

Le saignement du parenchyme rénal décortiqué est de minime importance; si, au niveau de quelque adhérence, le rein saigne un peu, il suffit de tamponner pendant quelques instants, en ayant soin de ne pas frotter la surface du rein.

Chez quelques malades, la capsule adhère assez fortement au parenchyme et on n'arrive pas à pratiquer aussi aisément la décapsulation; la membrane se déchire par places, ailleurs, elle entraine, avec elle, une mince lamelle de tissu cortical : ce sont là des incidents insignifiants et il suffit d'un peu de soin pour arriver, dans tous les cas, à pratiquer une bonne décortication.

La plaie pariétale est fermée comme à l'ordinaire (voir page 80) en laissant, pendant 48 heures, un drain n° 25 lorsqu'il y a eu quelque saignement, sans faire de drainage dans le cas contraire.

Omentisation rénale.

La décapsulation du rein dans les néphrites est pratiquée dans le but de détruire les adhérences périrénales et de modifier l'innervation et la circulation du rein. Les résultats, encourageants dans les néphrites douloureuses et dans certains cas de néphrites hématuriques, n'ont pas répondu, dans le mal de Bright, à ce qu'Edebohls en attendait1, comme le montre bien mon élève ErtzbischofT, dans sa thèse. La capsule propre du rein se reforme rapidement, en sorte que la vascularisation du rein ne se trouve que temporairement modifiée : c'est ce que j'ai vu dans mes expériences avec Léon Bernard.

Dans le but de donner au rein une importante circulation collatérale, on a songé à appliquerai! traitement des néphrites un procédé analogue à celui que Talma a préconisé dans le traitement des ascites d'origine hépatique. L'opération de Talma consiste à suturer l'épiploon à la paroi abdominale, pour développer des adhérences vasculaires entre les parties suturées et établir une circulation collatérale entre la veine porte et les veines de la paroi abdominale.

1. Ertzbischoff. Traitement chirurgical des Néphrites. Thèse de Paris, 1900.

L'omentisation du rein a été essayée, expérimentalement, chez le chien par Parlavechio, de Païenne, en 1906. Cet auteur a étudié l'omenlisation extrarénale, en dépouillant le rein de sa capsule et en le recouvrant avec l'épiploon amené au contact du rein à travers le péritoine incisé, et l'omentisation intrarénale, en insinuant l'épiploon dans une plaie de néphrotomie. Il a réussi à faire vivre plusieurs jours un chien à qui il avait lié les vaisseaux rénaux d'un côté après une néphrectomie de l'autre côté.

NÉPHROPEXIE

La néphropexie est habituellement pratiquée pour fixer le rein mobile : on fixe encore le rein dans certains cas de néphrostomieet d'opérations plastiques urétéro-rénales. Ces néphropexies complémentaires seront décrites avec les opérations correspondantes; nous ne traiterons dans ce chapitre que de la néphropexie pour rein mobile.

Anatomie pathologique chirurgicale du rein mobile.

Le rein mobile est, comme on sait, beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l'homme et s'observe de 85 à 90 fois sur 100, du côté droit.

Les femmes atteintes de rein mobile présentent fréquemment une conformation spéciale : le thorax est étroit dans sa partie inférieure, la taille fine, les hanches fortement saillantes. La fosse lombaire plus étroite en haut, plus évasée par en bas qu'à l'état normal, favorise le déplacement du rein.

Chez ces malades, l'espace qui sépare la dernière côte de la crôtc iliaque, au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, est plus grand qu'à l'ordinaire, disposition qui facilite beaucoup toutes les opérations par la voie lombaire.

Le rein descend seul, laissant en place la capsule surrénale qui ne l'accompagne jamais dans ses déplacements. Dans ses mouvements anormaux, le rein glisse dans son enveloppe graisseuse, moins ferme que le lissu adipeux ordinaire, tandis que l'enveloppe fibreuse qui entoure cette graisse reste fixe.

Situation du rein. — Suivant le degré de mobilité, le rein se trouve encore caché, en partie, sous les côtes : c'est le premier degré; dans le deuxième degré, le rein se trouve en entier au-dessous des côtes ; dans le troisième, qui constitue le vrai rein flottant, la glande n'a plus de

NEPHROPEXIE.

rapports avec la paroi lombaire, elle est devenue abdominale et peut descendre jusque dans le bassin et se déplacer au delà de la ligne médiane.

Lorsque le rein descend, il reste d'abord vertical, mais si le déplace-

Fig. 68. — Disposition vicieuse du côlon ascendant provoquée par l'abaissement du rein

droit chez un sujet du sexe féminin âgé de 45 ans environ.

Aspect que présentait le côlon après dissection de la pièce (d'après P. Alglave).

En c se trouve un segment de côlon long de 7 à 8 cm., difficile à montrer par le dessin et qui, courbé en S italique et considérablement rétréci, s'avance par un de ses points sous le bord externe du rein, où il est coincé entre le rein et la crête iliaque. — a. a. Adhérences levées au scalpel et beaucoup plus épaisses et plus nombreuses que ne le laisse voir le dessin. — p.i.r. Pôle inférieur du rein. — P. Promontoire. — e. Épiploon. — XII ç. 12e côte.

ment est très prononcé, la glande, retenue par son pédicule, exécute un mouvement de rotation sur son axe transversal, qui amène, en arrière, son extrémité supérieure; et, en avant, son pôle inférieur (lig. 68) : le bord convexe devient ainsi oblique, de haut en bas et de dehors en de-

dans. A coté des cas les plus ordinaires, où les choses se passent ainsi, il existe d'autres déplacements dignes d'être notés.

Le rein exécute fréquemment un mouvement de rotation sur son axe vertical. J'ai souvent remarqué, pendant les opérations pour rein mobile, lorsque le malade est couché sur le coté sain, que le bord convexe du rein, à situation normale postérieure, est devenu antérieur, en sorte qu'on arrive directement sur la face postérieure de l'organe.

Il faut noter aussi certains petits déplacements qui peuvent donner naissance à tous les symptômes du rein mobile. Potain a appelé l'attention sur un déplacement inverse de celui qui est habituel : l'extrémité antérieure du rein se trouve inclinée en avant et la glande se place en antéversion. Dans ces conditions, des adhérences inflammatoires ou post-opéraloires peuvent fixer le rein qui sera peu ou pas mobile, mais déplacé. On peut aussi observer des cas de rétroversion, avec déplacement minime du rein : l'extrémité inférieure du rein peut alors passer en avant de l'uretère, peut-être même appuyer sur ce conduit et le comprimer.

Altérations du rein déplacé. — J'ai appelé l'attention sur différentes particularités intéressantes qu'on rencontre assez souvent dans les reins mobiles.

Il est très fréquent d'observer des reins qui gardent, en partie, la disposition fœtale lobulée et qui présentent un ou plusieurs profonds sillons, congénitaux. On reconnaît aisément qu'il ne s'agit pas de dépressions pathologiques, parce que la capsule propre est mince, saine et non adhérente. Plus rarement, on peut voir différentes anomalies du rein et même un rein unique mobile. En 1004, j'ai opéré un malade du professeur Reclus, ayant un rein unique mobile. J'ai eu depuis occasion d'opérer deux autres cas semblables.

Il est fréquent d'observer, dans le rein mobile, de petits degrés de rétention rénale : tous les intermédiaires existent, depuis la rétention de quelques grammes de liquide, jusqu'aux grandes uronéphroses qui peuvent, par infection secondaire, se transformer en pyonéphroses. Dans les petites rétentions, l'opération est, dans bien des cas, pratiquée lorsque le bassinet est vide de liquide : le rein paraît alors à peine plus volumineux qu'à l'état normal, maison peut souvent constater une particularité, que j'ai signalée, et qui doit faire penser à l'existence de la rétention rénale : le rein est plus mou et on peut facilement le plier en partie sur ses faces antérieure ou postérieure, ce qui est impossible normalement.

Il n'est pas rare de constater quelques adhérences anormales dans le rein mobile : (dles m'ont surtout paru fréquentes en avant, entre le rein ci sa doublure péritonéale, qui se détache moins facilement qu'à

NEPHKOPEXIE. 105

létat normal; il est pourtant exceptionnel qu'on ait de la peine à bien décortiquer le rein. Lorsque le tissu graisseux périrénal est en partie sclérosé, les adhérences peuvent fixer secondairement le rein déplacé. La capsule propre peut elle-même, dans certains cas de néphrite, adhérer plus ou moins intimement au parenchyme rénal.

La pyélonéphrite légère n'est pas rare dans le rein mobile : j'ai appelé l'attention sur cette complication, en publiant trois observations en 1896; depuis différents auteurs en ont observé et j'ai vu moi-même plusieurs autres cas.

Des lésions de néphrite, avec ou sans légère albuminurie et cylindrurie, sont à peu près constantes; je les ai depuis longtemps signalées et Ertzbischoff les a récemment étudiées. Vu à travers la capsule propre, presque loujours plus épaisse qu'à l'état normal, la surface du rein présente, en diflérenls endroits, des plaques laiteuses, souvent déformées et adhérentes au parenchyme : de fines parcelles de tissu cortical restent alors collées à la capsule, lorsqu'on pratique la décortication : un grand nombre des succès de la décapsulation dans les néphrites appartient à cette catégorie de reins mobiles légèrement enflammés.

Notons enfin la coexistence possible de toutes les affections du rein avec la mobilité de l'organe ; j'ai observé les calculs, les kystes, les néoplasmes, etc. : ces faits nous commandent de bien explorer le rein mobile avant de le fixer. J'ai du, dans un cas, pratiquer une néphrectomie pour cancer du rein quelques mois après qu'un autre chirurgien avait fixé, sans s'en douter, ce rein malade.

Pédicule du rein. — Le pédicule vasculaire du rein est allongé dans les cas de rein mobile : pendant les opérations de néphropexie, on constate que le rein mobile se laisse amener beaucoup plus facilement que les reins normaux, jusque sur les bords de la plaie. L'allongement de l'artère et de la veine rénale a été constaté dans les autopsies de Legueu, de Pasteau et de Glantenay et Gosset ; chez le vivant, je l'ai noté un grand nombre de fois. L'artère rénale peut atteindre jusqu'à 12 centimètres de longueur; la veine est généralement plus courte. Dans l'observation de Glantenay et Gosset, la veine rénale avait conservé sa longueur normale, mais le rein, en s'abaissant, avait tiré sur la veine cave qui présentait une convexité marquée au niveau du point de traction.

Dans quelques cas, on a constaté des anomalies des vaisseaux; c'est ainsi que, dans la deuxième autopsie de Pasteau, on voyait l'artère rénale droite, naissant plus bas qu'à l'ordinaire, allongée et rétrécir; la veine rénale correspondante était de longueur normale, mais située verticalement, et se jetait dans la veine cave, anormalement placée elle-même; du coté gauche, l'artère; était normale, malgré le déplace-

ment d'un rein, mais la veine était anormale — et très longue (10,5 centimètres).

Dernièrement, j'ai constaté l'existence de deux artères et deux veines rénales, présentant toutes deux une très grande longueur : ces vaisseaux passaient en avant du bassinet, séparés les uns des autres par un intervalle de 2 centimètres et demi.

J'ai aussi observé la division prématurée des vaisseaux, une branche rétropyélique croisant le bord inférieur et la face postérieure du bassinet : fréquemment, j'ai trouvé une artère indépendant pour le pôle supérieur; une seule fois, une artère polaire inférieure. Dans un autre cas, j'ai vu une grosse veine rétropyélique, croiser la face postérieure du bassinet, se continuer sur l'uretère et se résoudre en branches fines, sur la paroi de ce conduit, loin du rein.

Uretère. — Dans le rein mobile ordinaire, l'uretère suit, dans une certaine étendue, le déplacement du rein, mais, devenu trop long par le fait de ce déplacement, il présente des plis et des coudures qui sont mobiles et laissent librement passer l'urine : ces coudures siègent habituellement dans sa partie supérieure ; elles peuvent devenir fixes, par le développement d'adhérences entre les plis de l'uretère et, à partir de ce moment, le cours de l'urine est gêné et la rétention rénale commence à se développer. 11 peut encore se faire qu'une portion de l'uretère, peu mobile et retenue par des liens celluleux, ne puisse suivre le déplacement du rein; il se fait alors une coudure brusque et la rétention d'urine dans le bassinet se développe avant que la coudure soit fixée.

Dans un certain nombre de cas de rétention rénale, on trouve une coud nie urétérale, au niveau même où un vaisseau anormal passe en avant de la partie supérieure de l'uretère : d'aucuns ont dit que le vaisseau pressant sur l'uretère était la cause de la coudure d'abord, du développement de l'hydronéphrose ensuite, et, consécutivement, de L'abaissement du rein. D'autres ont pensé que le rein venant à s'abaisser, l'uretère se coude sur le vaisseau, qui l'empêche de suivie le mouvement de la glande. Cette dernière hypothèse me paraît plus conforme à la réalité. Il importe au chirurgien de savoir que ces vaisseaux anormaux peuvent tenir sous leur dépendance Virrigation du pôle inférieur du rein et qu'il est imprudent de les couper, lorsqu'ils sont quelque peu volumineux : leur section peut déterminer la gangrène d'une partie du parenchyme rénal.

Péritoine. — Les auteurs anglais admettent que dans les reins à grande mobilité, le péritoine entoure la face postérieure de l'organe constituant un vrai mésonéphron. Dans aucune des autopsies publiées, «•elle particularité n'a été remarquée. Dans les nombreuses néphropexies que j'ai pratiquées, je n'ai jamais trouvé de vrai mésonéphron,

NÉPHR0PEX1E. 107

mais, à plusieurs reprises, j'ai constaté que le péritoine couvre le bord convexe du rein, et, parfois même, une partie de sa face postérieure. Cette disposition particulière m'a paru plus fréquente, lorsque le rein mobile s'accompagne d'hépatoptose très prononcée; elle expose à ouvrir la séreuse qui peut être confondue avec le fascia rétro-rénal.

Lorsque le rein se mobilise, il ne glisse pas librement dans la graisse qui l'entoure. Nous avons vu que le péritoine adhère à sa face antérieure, et que, dans le tiers inférieur de l'organe, au niveau du fascia de Toldt, l'angle du côlon est fixé au rein; nous savons aussi que des adhérences pathologiques rendent souvent plus intime l'adhérence du rein au péritoine. En se mobilisant, le rein entraîne la séreuse qui forme quelques plis transversaux; il entraine aussi l'angle colique, comme nous le dirons bientôt.

Capsule adipeuse. — Nombre d'auteurs insistent sur la diminution ou la disparition de la graisse périrénale dans les cas de rein mobile; certains attribuent même un rôle prépondérant à la disparition de cette graisse dans la pathogénie du déplacement. La graisse périrénale peut, en effet, manquer, presque complètement, chez les individus très émaciés, atteints de rein mobile, mais, dans la très grande majorité des cas, la couche de graisse est très abondante : le temps le plus laborieux de la néphropexie consiste souvent à bien dépouiller le rein de la graisse qui l'entoure.

Intestin. — Dans quelques cas, on a signalé des adhérences au côlon, des compressions de cette partie de l'intestin ou du duodénum. D'après Edebohls le rein mobile serait une cause fréquente d'appendicite et cet auteur pratique souvent, dans la même séance, la néphropexie et l'appendicectomie. Je n'ai pas constaté la fréquence particulière de l'appendicite dans des cas de rein mobile, mais j'ai souvent vu, avec d'autres auteurs, des phénomènes de colite plus ou moins accusés. Alglave(1), a bien montré le lien qui relie le rein mobile aux déplacements et aux lésions de l'intestin. En s'abaissant, le rein entraîne avec lui l'angle du côlon qui lui adhère et, comme le caecum et la portion originelle du côlon restent fixes, il en résulte que l'extrémité supérieure du côlon ascendant se trouve transportée vers l'inférieure et qu'une coudure se produit (fig. 68-69-70). Parfois, le côlon se trouve comprimé par le rein et le caecum se dilate ; fréquemment, des adhérences épiploïques, plus ou moins épaisses, fixent les coudures du côlon et les masquent à l'ouverture du ventre.

Longyear (2) a insisté sur le rôle du gros intestin dans la mobilité rénale ; d'après cet auteur, la stase fréquente des matières dans le caecum