Alglave. Revue de Chirur(/ie,]$0<b, pa^e

2. Longyear. Kydney and colon supension by the use of neplirocolic ligament. American Journal of Obstelric. Nov. 1906.

serait la cause la plus commune du rein mobile : le rein s'abaisserait à

Fig. 69. — Disposition vicieuse du côlon ascendant provoquée par l'abaissement <lu rein

droil et constatée chez un sujet du sexe féminin âgé «le <»() ans environ.

D'après I». Alglave. Bul. Soc. Anal., '20 mai 1904 el Rev. Chir. du 10 décembre 1004).

'■■ Caecum très dilaté. - c.a. Deux coudures du côlon ascendant. — cf. Côlon transverse. — p.i.r. Pôle inférieur du rein droit avec />., péritoine qui le recouvre, incisé et écarté. — <i.<i. Atbmosphèrc adipeux du rein. — es. Capsule surrénale. — /. Tractus épiploïque. — c. XII. 12" côte. — v.c.i. Veine cave inférieure. — é.i.a.8. Épine iliaque antéro-supérieure. — P. Promontoire.

la suite du côlon par l'intermédiaire du ligament néphrocolique. Il déduit, de cette pathogénie contestable, un procédé de néphropexie,

NKPHROPKXIE.

consistant à soutenir le rein, en fixant ce ligament néphrocolique à l'angle supérieur de la plaie lombaire.

Lentéroptose avec flaccidité des parois abdominales se voit dans un

Vïg. 70. — Disposition vicieuse du côlon ascendant provoquée par rabaissement du rein

droit sur un sujet du sexe féminin âgé de 55 ans environ. Aspect que présentai! le côlon ascendant après dissection de la pièce (d'après P. Alglave).

Le caecum est volumineux et s'avance clans la cavité pelvienne. En s.c, sommet de la coudure colique qui s'avance sous le bord externe du rein. — p.i.r. Pôle inférieur du rein. — a. a. Adhérences — mes. Mésentère.

certain nombre de cas, mais elle ne présente pas la fréquence que lui attribue Glénard : beaucoup de femmes atteintes de rein mobile ne présentant pas d'entéroptose.

Foie. — Il est très fréquent de trouver le foie abaissé riiez les femmes atteintes de rein mobile : le lobe droit du foie abaissé en même

temps que le rein couvre, en grande partie, sa face antérieure (fig. 7

Fig. 71. — Disposition vicieuse du côlon ;isceu<l;uii provoquée par L'abaissement simultané

• lu l'oie e! du rein droil chez un sujel du sexe féminin âgé de 50 ans environ.

Aspecl que présentait le côlon ascendanl après dissection de la pièce (d'après P. Alglave).

Le lobe droit du foie descend près de la crête iliaque el !<• pèle inférieur «lu rein p.i.r., qui se montre au-dessous de lui. descend à la partie su péro-in terne de la fosse iliaque interne. — s.c. Sommet de la coudure colique. — a.f. Adhérent e- au foie.

NÉPHROPEXIE. 111

Cliniquement, cette disposition peut faire penser que le rein est augmenté de volume lorsqu'il a conservé ses dimensions normales. Pendant l'opération, on peut confondre le bord épais du foie avec le rein. L'abaissement du foie a pour résultat d'encombrer la fosse lombaire, et de rendre impossible la fixation du rein en position normale.

Conditions que doit remplir une bonne néphropexie.

D'après les détails anatomiques qui précèdent, on comprend facilement que le chirurgien, pratiquant la néphropexie, ne peut se proposer de remettre le rein dans sa situation normale; la disposition anatomique des viscères s'y oppose. Nous devons essayer de fixer et d'immobiliser le rein, dans une situation qui, tout en se rapprochant le plus possible de la position normale, permette le libre écoulement de l'urine par l'uretère. Ce but doit être atteint en déterminant le minimum de lésions dans le parenchyme rénal. Le chirurgien doit, en outre, conduire l'opération de telle sorte qu'il lui soit possible de pratiquer les modifications opératoires que certaines complications peuvent commander. Nous étudierons ce dernier point, après avoir exposé le procédé pour les cas ordinaires ; nous insistons ici sur les principales conditions d'une bonne néphropexie, à savoir :

1° Explorer le rein et l'uretère;

T Placer le rein en bonne position ;

3° Bien fixer l'organe ;

4° Altérer le moins possible son parenchyme.

1° Explorer le rein et l'uretère. — Avant d'opérer, le chirurgien doit avoir déterminé le rapport qui existe entre les symptômes accusés par le malade et la mobilité du rein; il doit, notamment, essayer de constater s'il existe de la rétention rénale; si, avec le rein mobile, il coexiste d'autres affections; si des troubles digestifs peuvent être mis sur le compte de la ptôse du rein. Pendant l'opération, il doit, même dans les cas les plus simples, voir et palper le rein et le bassinet, pour dépister les dilatations dues à des rétentions vidées, il doit, encore et surtout, examiner la partie supérieure de l'uretère, pour rechercher les coudures fixes ou mobiles et les brides celluleuses qui peuvent gêner le cours de l'urine.

Ces explorations ne peuvent être bien faites qu'à la faveur d'une incision suffisante des parties molles et lorsque la décortication du rein est assez complète pour permettre les manœuvres indiquées page 86.

2° Position qu'on doit donner au rein. — Si l'opérateur s'efforçait de placer le rein assez haut pour que, comme à l'état normal,

son tiers inférieur seul dépassât le bord inférieur de la 1 2e côte, il risquerait de pratiquer une mauvaise opération : la position du rein serait défectueuse et l'organe mal fixé.

J'ai dit combien est fréquente la descente du foie, dans les cas de rein mobile; il en résulte que l'espace sous-costal est trop peu profond pour loger le rein verticalement placé : lorsque, dans ces conditions, on refoule le rein, en baut, en voulant le cacher sous les côtes, son extrémité supérieure glisse en avant, sous la face inférieure du foie et, si on fixait le rein, on aboutirait à déterminer une antéversion forcée. Pour éviter ce grave inconvénient, il faut ne cacher sous les côtes que la portion du rein qui peut y tenir verticalement placée, ce qu'on détermine aisément, en mesurant, avec le doigt, la profondeur de l'espace sous-costal. Un autre grave inconvénient de trop vouloir cacher le rein sous les côtes est le défaut de fixité de son extrémité supérieure après l'opération. Dans toute la partie de sa surface cachée sous les côtes, le rein se trouve en contact avec la lame aponévrotique qui remonte sous le diaphragme ; or, cette lame aponévrotique, à structure fibreuse, ne donne pas facilement des adhérences solides. D'un autre côté, la partie sous-costale du rein, n'étant pas directement suturée, suit facilement les mouvements du foie, ce qui contribue à la mal fixer. La portion inférieure du rein, celle qui dépasse les côtes, se trouve au contraire bien fixée aux plans musculaires de la paroi. Dans ces conditions, la partie inférieure du rein étant bien fixée et la supérieure mobile, cet organe tend à se placer en antéversion et les tiraillements sur les adhérences déterminent des douleurs qui peuvent indiquer une opération itérative. Segond et Walther ont dû ainsi opérer une malade pour remédier à l'antéversion consécutive à une néphropexie antérieurement pratiquée.

Ces inconvénients doivent nous mettre en garde contre cette conception naturelle, mais trop simpliste, qui consiste à vouloir fixer le rein dans sa situation normale. 11 importe aussi de ne pas tomber dans l'excès contraire et de ne pas croire qu'on peut ne tenir compte que de la bonne fixation du rein, sans se préoccuper de sa situation. Il est indispensable que le rein fixé se trouve dans une situation telle que l'orifice de l'uretère dans le bassinet soit situé au point le plus déclive, de manière à assurer le libre écoulement de l'urine. Nous verrons bientôl que certains procédés, comme celui de Jonnesco et celui de Jaboulay, ne répondent pas bien à celle indication.

3° Le rein doit être bien fixé. — Le rein normal jouit d'une certaine mobilité, mais il serait dangereux de ne pas bien le lixer en cas de rein mobile. Nombre de malades chez qui des chirurgiens avaient pratiqué la néphropexie sont venus ensuite me consulter, parce qu'ils voyaient réapparaître les accidents d'avanl l'opération; souvent, dans ces cas,

NÉPHROPEXIE. 113

j'ai constaté de grandes mobilités. D'autres fois, le retour des douleurs est dû, à ce que le rein n'est que partiellement bien fixé et qu'il se produit, secondairement, un mouvement de bascule sur place, qui détermine de l'antéversion ou de la rétroversion de la glande. Il est donc indispensable, dans la néphropexie, de fixer le rein dans une étendue suffisante, pour éviter les déplacements secondaires du viscère.

De très nombreux procédés opératoires ont été employés, en vue d'obtenir une bonne fixation du rein.

La première opération de néphropexie fut faite par llabn, de Berlin, en août 1881 . Craignant de faire passer les fils dans l'intérieur du rein, cet auteur se contenta de les passer à travers la couche adipeuse qui l'entoure et les premiers opérateurs qui suivirent imitèrent son exemple. Bientôt, les récidives de la mobilité rénale furent si nombreuses, qu'on pratiqua les sutures eu comprenant dans les iils non seulement la capsule graisseuse, mais encore la capsule propre du rein : ce fut encore Hahn qui inaugura cette nouvelle opération, à la lin de l'année 1881 ; les résultats obtenus étaient supérieurs à ceux que donnait la fixation de la capsule graisseuse, mais encore trop inconstants pour qu'on ne cherchât pas à améliorer le procédé de fixation du rein. C'est ainsi que, dès 1882, Delhaes et Bassini firent des sutures au catgut qui traversaient la capsule propre du rein et pénétraient dans l'intérieur même de la substance rénale. En 1884, Newmann, puis Braun et Ilahn lui-même, adoptèrent la fixation intra-parenchymateuse du rein, qui a été ensuite à peu près universellement pratiquée.

Dans ces dernières années, Edebohls et moi-même, nous avons préconisé la néphropexie du rein décapsulé.

Rôle de la capsule graisseuse. — Les procédés par lesquels on essayait de fixer la capsule graisseuse ne pouvaient réussir parce qu'ils se bornaient à fixer le tissu dans lequel le rein se meut et non pas l'organe mobile lui-même.

En fixant, à la fois, la capsule graisseuse et la capsule propre, on agit bien sur le rein lui-même, mais, l'opération ne détermine que des adhérences insuffisantes pour une bonne fixation. Je me suis efforcé de démontrer que, pour obtenir des adhérences solides du rein, il est indispensable qu'entre le rein et la paroi abdomino-lombaire, il ne reste pas du tissu adipeux. Le raisonnement faisait prévoir premièrement, que, pour bien fixer le rein, il faut déterminer la formation d'un [issu conjonctif dense qui le maintienne en contact avec la paroi abdominale postérieure ; et secondement, que la couche de graisse, interposée entre le rein et la paroi lombaire, ne peut avoir d'autre effet que d'empêcher la formation de ce tissu. Expérimentalement, j'ai démon lié que partoutoù il est resté de la graisse interposée, entre le rein et la paroi, il ne se forme que des hachis celluleux minces; tandis que dans Albauran. — Méd. opér. Voies urin. <s

les points où le contact est direct, on obtient un tissa fibreux dense.

J'insiste sur l'importance de la déeortication complète de la capsule graisseuse, parce que je crois que ce détail opératoire a une très grande importance, et que c'est pour l'avoir négligé que souvent on n'obtient pas le résultat désiré.

Rôle de la capsule propre du rein. — Craignant de ne pas obtenir une fixation suffisante du rein, en passant les fils à travers son parenchyme, lorsqu'on conserve la capsule propre, du viscère, Lloyd eut l'idée de décortiquer cette capsule, en mettant à nu la substance propre du rein. Cet auteur pratiqua une incision sur le bord convexe du rein, de manière à ne sectionner que la capsule propre, sans entamer le parenchyme, détacha la capsule dans l'étendue d'un pouce, et sutura ensuite le rein, par deux forts catguts intra-parenchymateux.

La nécessité de ce détail technique, la déeortication de la capsule propre du rein, paraissait démontrée à certains auteurs qui considéraient cette enveloppe comme une membrane isolante, incapable de proliférer. Les expériences de Paul Delagenière, de Zatli, et celles que j'ai publiées moi-même, démontrent que, sans décortiquer la capsule propre du rein, on peut obtenir des adhérences très solides. L'observation prolongée des nombreux malades opérés sans déeortication, qui restent guéris depuis des années, ainsi que les opérations itératives et quelques observations d'autopsie, viennent appuyer ces résultats expérimentaux. La fixation parfaite du rein, après la néphropexie sans déeortication, a été constatée à l'autopsie de malades morts d'affections intercurrentes, 5*2 jours après l'opération parTillmans, après 4 mois et demi par moi-même, après 6 mois et 4 mois par Duret et Raymond, après "2 ans par Israël. Des constatations directes, pendant des opérations itératives, ont été faites par Mac Cosh, par Rruce Clarke et par moi-même : j'ai pu constater la parfaite fixation du rein, chez une malade opérée par M. Pozzi et chez deux de mes opérés, sur qui j'ai dû pratiquer, ultérieurement, d'autres opérations rénales : dans ces deux cas, la fusion du rein à la paroi était si intime que je n'ai pu reconnaître le tissu rénal que lorsque le bistouri l'avait déjà sectionné en partie. Ces résultats cliniques et expérimentaux montrent bien (pie la capsule propre du rein est capable de proliférer et de contracter desolides adhérences, ee qui n'est pas fait pour étonner celui qui connaît l'histoire anatomique des périnéphrites. Il faut pourtant savoir que, comme Ions les tissus fibreux, la capsule propre du rein prolifère difficilement el que les adhérences sont plus faciles à obtenir lorsque le l'issu rénal est mis à nu. Je ne vois pas d inconvénieiil à pratiquer la néphropexie en conservant la capsule et, pendant longtemps, j'ai Opéré ainsi avec d'excellents résultats; habituellement pourtant, je lais maintenant la déeortication, suivanl le procédé que je décrirai,

NEPHROPEXIE. 115

qui me parait rendre plus sûre et plus rapide la fixation uniforme du rein, tout en évitant les inconvénients des sutures intra-rénales.

4° L'opération doit altérer le moins possible le tissu du rein.— Les premiers opérateurs craignaient tellement les lésions que le passage des lils de suture pouvait déterminer dans le rein que, comme nous l'avons dit, ils s'étaient contentés de suturer la capsule graisseuse ou la capsule propre. Depuis, l'expérience opératoire et l'expérimentation chez les animaux, ont démontré à l'évidence qu'on peut sans danger suturer le rein, mais les sutures parenchymatcuses, présentent néanmoins de réels inconvénients.

Les fils de suture qui traversent le parenchyme du rein, de quelque nature qu'ils soient, déterminent la formation d'une zone de sclérose au niveau de leur passage : la zone de sclérose est d'autant plus étendue que le til est plus gros et peut être assez considérante, si le fil coupe le tissu friahle du rein.

Les sutures parenchymateuses présentent un autre inconvénient : pour que le fil tienne hien, on doit le passer assez profondément dans l'intérieur du rein; or, la disposition variable des calices ne nous permet pas de savoir, avec certitude, à quelle profondeur, on peut traverser le rein pour que les fils ne pénètrent pas dans l'intérieur des calices. 11 y a pourtant grand intérêt à ne pas traverser les calices, par ce que, dans ces cas, on s'expose à la formation d'une fistule urina ire.

Pour éviter ces inconvénients, certains auteurs ont essayé de pratiquer la néphropexie sans sutures et j'emploie, moi-même, un procédé de néphropexie capsulaire.

Néphropexie sans sutures. — Dans presque tous les procédés de néphropexie sans sutures, on essaie d'obtenir la fixation du rein par réunion secondaire de la plaie, de manière à déterminer la formation d'une solide cicatrice.

Je mentionnerai d'abord le procédé de Riedel, parce que cet auteur a le premier essayé d'obtenir une bonne fixation du rein par seconde intention. Le procédé consiste à dépouiller la face postérieure du rein de sa capsule propre et à suturer la partie inférieure de cette capsule au carré des lombes: la partie supérieure du rein est libre sous le diaphragme; pour provoquer des adhérences, Riedel versait dans la plaie du bismuth en suspension dans une solution de sublimé et glissait entre le rein et le diaphragme une bande de gaze iodoformée. Le malade restait de dix à douze semaines au lit.

Dans le procédé de Walhburn et Lane, on sectionne au bistouri la capsule adipeuse, par trois incisions qui partent en rayonnant, du milieu du rein, comme les trois branches d'un Y; on détache de la capsule propre les trois triangles ainsi obtenus, on les retourne sur eux-mêmes

et on les fixe par des fils de soie aux muscles et à la peau. Ces auteurs obtinrent ainsi un sucres.

Hamilton a publié deux succès obtenus par un procédé qui consiste à diviser la capsule propre et à pratiquer des sutures à la soie, comprenant la peau, la capsule adipeuse et la capsule propre.

Dans le procédé de Koeber, qui a eu une certaine vogue en Allemagne, on met à nu une portion de la substance corticale du rein et on traite la plaie à ciel ouvert.

En 1895, Jaboulay('), de Lyon, décrivait ainsi son nouveau procédé, V exo-nêphropexie : l'incision classique des parties molles étant faite jusqu'à l'atmosphère rénale, la capsule adipeuse est reconnue et saisie. On l'incise et on l'ouvre, longitudinalement, en arrière; les deux lèvres interne et externe sont, chacune, attirées, vers la plaie opératoire en dehors, le rein vient ainsi avec elles : on le débarrasse encore, en dedans et en dehors, des adhérences delà capsule adipeuse. Ce qui de la capsule dépasse la peau, est réséqué, on la suture ensuite aux téguments voisins. 11 en résulte une plaie ovalaire, dont les bords sont formés par la soudure de la peau et de l'enveloppe graisseuse du rein. Celui-ci se trouve situé à une profondeur de 2 centimètres, quelquefois même à Heur de peau. On voit se former sur la capsule fibreuse des bourgeons charnus qui aboutissent finalement à l'édification d'une cicatrice profonde.

Le procédé de Fischer d est analogue aux précédents : le rein est laissé à découvert au fond de la plaie et maintenu en place par deux lamelles d'os décalcifié qui traversent les bords de la plaie et vont passer au-dessous des deux extrémités supérieure et inférieure de l'organe qui se trouve ainsi couché sur elles sans pouvoir descendre : la réunion de la plaie se (ail par seconde intention.

Tous les procédés que je viens de citer, présentent l'avantage de ne pas altérer le tissu du rein, mais, nous verrons tout à l'heure que le même résultat peut être; obtenu avec un procédé meilleur et pins rapide. Le petit avantage que je viens de citer est largement contrebalancé par la lenteur extrême de la cicatrisation (de deux à trois mois), et par la diformité de la cicatrice. J'ajoute encore (pie la plupart de ces procédés opératoires fixent le rein trop bas; il en est qui ajoutenl encore ;'i ces défauts, de placer le rein trop superficiellement et sans protection suffisante (procédé de Jaboulay). Je crois (pie, en bonne chirurgie, la réunion secondaire doit être un procédé de nécessité, qu'on emploie, lorsque seule elle est possible, ou, lorsque ses résultats sont supérieurs ;i ceux de la réunion primitive. Dans la néphropexie, aucune de ces conditions n'est remplie; la réunion primitive donne des lésul-