Poullkt. Société Médicale de Lyon

fixer le rein au moyen d'un tendon du long dorsal arraché de son insertion musculaire et passé en anse dans la couche superficielle de la face postérieure du rein. Ce procédé ingénieux me parait compliquer inutilement l'opération.

Dans tous les cas où je dois pratiquer des sutures rénales parenchymateuses (j'ai déjà dit que je n'en fais pas dans la népbropexie), je me sers du lîl de catgut ordinaire, en ayant soin de choisir un numéro faible, pour que la stérilisation en soit aisée, et assez gros pour que le temps que dure sa résorption permette une bonne cicatrisation de la plaie (catgut n° 2) : je me suis toujours bien trouvé de cette pratique.

Relativement au nombre des fds employés, il existe des observations dans lesquelles on n'a traversé le rein que par un seul fil; tandis que, dans d'autres cas les chirurgiens ont placé jusqu'à 12 points de suture.

Je crois qu'il faut tenir compte de la légère zone de sclérose que détermine chaque fil à son passage dans le rein et, si l'on veut pratiquer des sutures parenchymateuses, employer le minimum de fils nécessaires pour la bonne fixation de l'organe. L'expérience a démontré que cette dernière condition est bien remplie, lorsqu'on se sert de trois fils doubles intra-parenchymateux : dans quelques cas où le rein est petit, on peut se contenter de passer deux fils doubles.

Les considérations qui précèdent justifient le procédé opératoire que je vais décrire.

Manuel opératoire.

Incision, section de la paroi lombaire, décortication. — Cespremiers temps de l'opération, communs à toutes les interventions par la voie lombaire, seront exécutés comme il est dit page 75 et suivantes.

Lincision des parties molles doit être suffisante pour qu'on puisse manœuvrer à Taise. Il n'est pointant pas nécessaire de faire une trop longue incision, parce cpie le long pédicule du rein mobile permet de l'extérioriser facilement, ce qui facilite grandement l'exploration du rein et du bassinet. Il faut d'ailleurs penser que chez la femme, et la plupart des opérations pour rein mobile se font chez la femme, on doit toujours avoir soin de l'aire des incisions le plus esthétiques possible. La largeur de l'espace costo-iliaque, chez les personnes atteintes de rein mobile, icwd inutiles les incisions très obliques.

Pour ces raisons, l'incision, commençant juste au-dessous de la dernière côte, se dirigera en bas el en avant, moins obliquement que dans les opéralions lombaires ordinaires, sans dépasser le niveau du point le plus saillant de la crête Iliaque; elle se terminera à un large travers de doigt au-dessus de celle crête.

En ouvrant la gaine aponévrotique rétro-rénale, on se souviendra de la

NEPHROPEXIE. 119

possibilité d'une réflexion très postérieure du péritione et on n'incisera cette gaine que très en arrière, au delà du bord du carré lombaire.

La décortication du rein est presque toujours facile; dans quelques cas pourtant on trouve, surtout en avant, des adhérences qui fixent le péritoine au rein : il est, d'ailleurs, facile de les détruire avec les doigts, en procédant avec prudence; au besoin, on s'aidera du bistouri, en ayant soin de diriger le tranchant de l'instrument du côté du rein. En cas de rein mobile, la décortication doit être très soigneuse et très complète pour qu'il soit facile, au moment de suturer le rein, de rejeter toute la graisse dans la partie inférieure de la plaie, sans qu'il reste des lobules adipeux interposés entre le rein et la paroi abdominale.

Inspection du rein. — II est nécessaire d'explorer le rein et l'extrémité supérieure de l'uretère pour ne pas s'exposer à ce qu'une lésion rénale reste méconnue, peut-être à ce qu'une coudure urétérale persiste après l'opération. Or, pour bien faire, il faut attirer le rein au dehors et l'avoir bien sous la main, manœuvre facile en cas de rein mobile parce que le pédicule vasculaire est habituellement très long.

Pour attirer le rein au dehors, on accroche, avec l'index droit, son extrémité inférieure, en l'attirant vers la plaie, pendant que le médius et l'index gauches, placés au-dessus du rein, accrochant même un peu son extrémité supérieure, contribuent à le pousser en bas et en dehors l'empêchant de basculer sur place.

Le rein étant ainsi luxé, il est aisé de bien le regarder et de le palper dans toute son étendue ; on reconnaîtra facilement les hydronéphroses étendues; on se rendra compte des petites rétentions, en constatant que l'organe n'est pas aussi ferme que d'habitude, ou encore, en plissant le rein sur sa face antérieure, de manière à rapprocher ses deux extrémités : un rein normal ne se laisse pas plisser; un rein dilaté et vide forme, en avant, un sillon plus ou moins marqué.

II faut ensuite regarder et palper le bassinet et l'uretère. La main gauche prend le rein sur ses deux faces, l'attire un peu en haut et en le renversant en avant, dégage le bassinet : la main droite écarte la graisse qui entoure l'origine de l'uretère et dégage ce conduit, en s'aidant au besoin de la sonde cannelée (fîg. 51), page 87). Si des adhérences (ixent une coudure urétérale on les détruira avec grand soin et, en remettaut le rein eu place, on s'assurera que, dans la nouvelle position donnée à l'organe, l'uretère n'est plus coudé et suit bien son trajet normal.

Décapsulation du rein.— Pendant (pie l'aide maintient le rein, le chirurgien pratique une petite ouverture à la capsule propre du rein pour procéder ii la décapsulation. Saisissant la capsule, avec une pince à grilles, au niveau du bord convexe du rein, on incise légèrement celte membrane au bistouri,. sans entamer le parenchyme sous-jacent. Une

sonde cannelée est alors glissée vçrs l'extrémité inférieure du rein entre la capsule et la substance corticale, et on coupe, en long, la capsule soulevée (fig. 12) : la même manœuvre est pratiquée en haut, vers le pôle supérieur du rein. Saisissant alors, avec la pince, la capsule incisée, on la détache doucement du parenchyme rénal, d'abord avec la sonde cannelée, puis, lorsque le décollement est amorcé, avec la pulpe de

Fig. 72. — Néphropexie. La capsule propre du rein décortiqué est détachée du parenchyme

par la soude cannelée.

l'index. On détache ainsi la capsule, en avant et en arrière, jusqu'au niveau du bile, et on dépouille complètement les deux extrémités supérieure el inférieure du rein, en complétant l'incision médiane de la capsule.

La décapsulation ainsi faite donne parfois lieu à un petit suintement sanguin qui s'arrête rapidement en appuyant légèrement une compresse sur le rein.

Formation des lambeaux capsulaires. — Pendant que laide saisit entre ses doigts, pour bien l'étaler, la moitié antérieure de la capsule propre du rein, le chirurgien la coupe en son milieu, du bord connexe vers le hile, la partageant ainsi en deux moitiés, supérieure et inférieure (fig. 73). Saisissant alors, avec une pince, l'angle coupé de

NEPHROPEXIE.

la capsule, l'aide présente au chirurgien le lambeau supérieur pour qu'il puisse nouer à sa base, près du hile, un fil de catgut double n° 2 : les deux chefs de ce fil sont repérés avec une pince. On lie ensuite, de même manière, le lambeau formé par la moitié inférieure de la face antérieure de la capsule. La moitié postérieure de la capsule est traitée comme la moitié antérieure, c'est-à-dire qu'on la partage en deux lambeaux qui

Fig. 73. — Néphropexie. La moitié antérieure de la capsule propre est partagée eu deux lambeaux, supérieur et inférieur.

sont liés, à leur base, par un catgut. Les quatre lambeaux capsulaires se trouvent aussi liés, chacun séparément à sa base, par un fil de catgut double, qui servira à les fixer à la dernière cote et à la paroi lombaire. Refoulement de la capsule graisseuse. — Nous avons vu que, pour que la fixation du rein soit bonne et uniforme, dans toute son étendue, il ne doit pas rester de graisse interposée entre l'organe fixé et la paroi abdominale. Pendant la décortication, le chirurgien s'est déjà préoccupé de bien dépouiller le rein et de refouler en bas l'atmosphère graisseuse; au moment de l'opération où nous sommes arrivé, il faudra remettre le rein err place et compléter le refoulement de la graisse de manière à la tasser au-dessous de l'extrémité inférieure du rein. On pousse le rein dans l'intérieur de la fosse rénale pendant que les pinces

à cadre, placés pendant la décortication sur la capsule graisseuse, attirent en bas cetle capsule : on enlève alors ces pinces et on refoule la graisse avec les doigts. Lorsque la capsule graisseuse est très épaisse, ou lorsque la traction des pinces a détaché en partie des lambeaux qui pourraient être mal nourris, on peut en réséquer une partie, en l'attirant avec les doigts; rarement, on devra se servir des ciseaux, et placer un ou deux catguts fins sur des vaisseaux. Que la capsule graisseuse soit totalement refoulée en dessous du rein, ou qu'une partie ait été réséquée, l'essentiel est que, en arrière du rein, il ne reste pas de graisse ; on doit voir la face profonde du carré lombaire avec ses fibres rouges parfaitement dépouillées; sous les cotes, le doigt doit sentir nettement qu'aucune parcelle de tissu adipeux ne restera interposée entre la paroi et le rein.

Lorsque toute la graisse a été enlevée sur !a face postérieure du rein, on enlève celle qui, en avant, double le péritoine et se trouverait posée entre les muscles de la paroi et le parenchyme rénal. Dans cette région antérieure, la quantité de graisse est moindre et on réussit facilement, en enlevant les pinces, à la refouler en bas, vers le pôle inférieur du rein. Lorsque cette graisse est trop abondante pour que la face profonde des muscles de la paroi antérieure, qui doit rester en contact avec le rein, soit bien dépouillée, il est nécessaire d'en enlever une partie : dans ce cas, rare d'ailleurs, il vaut mieux arracher la graisse avec les doigts que la couper aux ciseaux, non seulement parce qu'on évite mieux le suintement sanguin, mais encore et surtout, parce qu'on ne risque pas ainsi de blesser le péritoine qui peut se trouver pris entre les mors des pinces-cadre qui soutiennent en avant la capsule adipeuse.

Fixation du premier fil à la dernière côte. — Avec une aiguille de Reverdin très courbe, on pénètre dans le dernier espace1 intercostal, immédiatement au-dessus du bord supérieur de la dernière cote; on contourne, en la rasant de près, laface profondede cet osel on fait sortir la pointe de l'aiguille, au niveau de son bord inférieur. On ouvre alors le (bas de l'aiguille et on y passe un des deux chefs du 1er fil capsulaire antérieur, que l'aiguille ramène, en suivant, en sens inverse le trajet qu'elle a dé à parcouru (fig. 74). Avant de nouer ce fil, on passe de la même manière, sur la face profonde de la hi' côte, un des deux chefs du I" lil capsulaire postérieur. Lorsque ces deux (ils, postérieur el antérieur sont passés autour de la cote, on fixe le rein. Pour cela, le chirurgien repousse le rein sous les cotes, avec la main droite, en lui donnanl la situation définitive qu'il doil conserver, c'est-à-dire que le lins supérieur du rein est caché sous les cèles, dans une situation presque verticale, à peine un peu incliné en avant. En tout cas, avanl de fixer le rein on se rend compte, avec le doigt enfoncé sous les côtes, de l'espace libre qui reste au-dessous dufoie,de manière à ne pas trop

NÈPHROPEXIE.

pousser le rein en le faisant glisser en avant, sous la Caee inférieure du foie. Pendant que le chirurgien maintient le rein dans la bonne situation, l'aide noue entre eux les deux fils postérieurs d'abord, les deux antérieurs ensuite. Chacun de ces fils, forme ainsi une boucle complète autour de la cote qu'il entoure et se trouve noué sur sa face externe (Guyon). Je passe d'habitude les fils costaux, un peu en avant

Fig. 7i. — Passage, autour de la 12*" côle, des fils qui lient à leur base les lambeaux

eapsulaires supérieurs.

Dans cette ligure, le rein a été extériorisé pour laisser voir l'attache du lambeau capsulaire :

en réalité, ce temps opératoire s'exécute le rein étant dans l'intérieur de la plaie.

du point de la côte qui correspond au bord de la masse sacro-lombaire. Si la côte est de moyenne longueur, les deux fils antérieur et postérieur sont placés à une petite distance l'un de l'autre. Si la 12° côte est très courte, on peut passer le fil autour de la 11° côte, mais dans ces cas, je préfère ne fixer le rein qu'au périoste externe de la côte et au ligament costo-vertébral, craignant d'intéresser la plèvre avec l'aiguille si on passe celle-ci dans le 10e espace intercostal. Lorsque ces deux lils supérieurs sont noués, le rein se trouve déjà solidement t\\é; deux nouveaux lils doubles vont encore assurer la fixation.

Fixation du 2 fil à la paroi musculaire.— En arrière du rein, on traverse avec une aiguille de Reverdin, d'arrière en avant, le muscle carré lombaire, près de son bord antérieur, en avanl soin de ne pas blesser le nerf abdomino-génital, qui doit rester caché plus profonde-

ment, en arrière; la pointe de l'aiguille sort par la face profonde du muscle et ramène, après qu'elle a été enfilée, d'avant en arrière, un des deux chefs du 2e fil : ce chef est noué avec l'autre bout du même 2e fil formant ainsi une anse qui embrasse le bord du carré lombaire (fig. 75). En avant, l'aiguille de Reverdin traverse, de la surface à la profondeur, le tiers le plus profond de la paroi musculaire, à un centimètre du bord de la plaie, et ramène un des deux chefs antérieurs du

Néphropexie. Avanl de nouer les iils capsulaires supérieurs autour de la 12e côte, le rein est mis dans la position qu'il doit occuper.

s. •coud (il double qui sera noué avec l'autre chef du même fil, formant ainsi une boucle qui embrasse la partie profonde de la paroi musculaire.

Il convient de passer d'abord à travers la partie profonde de la paroi musculaire les chefs postérieur et antérieur du 2efil, avant de faire les nœuds : le chirurgien soutient ensuite le rein en bonne position pendant que l'aide noue les Iils.

Lorsque les 2 Iils capsulaires ont été noués, le viscère se trouve caché par son tiers supérieur sous les cotes; sa face postérieure est en contact avec le carré lombaire, et, sa face antérieure, avec la face profonde du transverse de l'abdomen. Le bord convexe du rein et une partie de ses faces apparaissent au fond de la plaie. En dessous du rein, la graisse capsulaire comble plus ou moins la plaie.

NÉPITROPEXÏE.

Toilette de la plaie. — Ligatures. — A ce moment de l'opération, on nettoie bien la plaie avec des compresses, et on place les quelques ligatures nécessaires; d'habitude, deux ou trois vaisseaux ont besoin d'être liés, notamment, dans l'angle supérieur de la plaie, la Ie artère lombaire, lorsqu'elle a été sectionnée. Il importe de faire soigneusement l'hémostase pour éviter la formation d'un hématome.

Drainage. — Habituellement, je draine dans l'opération du rein mobile : le suintement sanguin est assez abondant, pour que ce soit là une précaution utile. Je place un drain n° 25, de la filière Ch arrière, audessous de l'extrémité inférieure du rein : le plus souvent le drain ne correspond pas à l'extrémité inférieure de la plaie; l'opération finie, il se trouve placé vers le quart inférieur de la plaie suturée au-dessus et au-dessous de lui.

Suture des muscles. — Dans toute l'étendue de la plaie, les bords

Fig. 7(>. - Néphropexie. Les (ils capsulaires supérieurs sont noués à la 12e côte; les inférieurs à la partie profonde de la paroi musculaire. Manière de placer les lils qui ferment la paroi.

musculaires et l'aponévrose sont soigneusement suturés par des points séparés, au catgut n° 2. Je commence par l'angle inférieur de la plaie, parce que, à ce niveau, les muscles profonds se rétractent fortement en avant, et on ne pourrait les suturer bien, si la portion haute de la plaie était déjà fermée. Avec une pince à grilles, on prend

et on attire celte portion réetractée du transverse et du petit oblique, de manière à ee qu'elles soient bien prises par une grande aiguille courbe de Reverdin, qui traverse toute l'épaisseur des deux lèvres musculo-aponévrotiques de la paroi. Lorsque la paroi est très épaisse, si on n'a pas une grande aiguille, on est souvent obligé de faire, en deux temps, ces sutures les plus inférieures. Ce premier fil est noué par l'aide, pendant que le chirurgien tient, bien en contact, les deux bords de la plaie. On continue ensuite la série des points séparés qui réunissent dans toute leur étendue les bords musculaires : au niveau même du rein, ces points ne comprennent pus en arrière, le carré lombaire, ni la partie la plus profonde de la paroi en avant, parce que ces muscles ont déjà été fixés au rein ; mais, tout le restant de la tranche musculaire *va se trouver ramené au-dessus du bord convexe du rein, qui reste ainsi profondément inclus (fig. 76>.

Pour que la suture de la paroi musculaire soit bien solide, il convient de placer les tils séparés, à peu près à 1 1/2 centimètre de distance les uns des autres: il est nécessaire encore de placer quelques points intermédiaires, plus superficiels, pour bien affronter les deux lèvres aponévrotiques antérieure et postérieure qui ne se corespondént pas très exactement lorsque les fils profonds ont été noués : pour ces sutures complémentaires, je me sers de fin catgut n° 1.

Suture de la peau. — La peau est suturée comme à l'ordinaire par des [joints séparés au crin de Florence, de manière à ce que l'affrontement soit exact. Le drain lui-même est fixé par un crin.

Procédé de Guyon.

J'ai pratiqué un liés grand nombre de fois la fixation parenchymateuse du rein, par l'excellent procédé de mon maître Guyon : il donne d'aussi bons résultats (pie celui (pie je viens de décrire, qui est plus spécialement indiqué lorsqu'on désire décapsuler le rein. Ce procédé no diffère du précédent que par la manière de placer les fils.

Manière de placer les fils parenchymateux . — Trois fils doubles vont fixer le rein; le premier à la 12e cote ou, lorsque celle côte est trop courte, au ligament vertébro-costal, le second et le troisième aux muscles de h» paroi.

Avant de passer les fils, il faut déterminer à quelle hauteur sera placé, dans le rein, le premier de ces (ils; comme la portion du rein, située au-dessus (\e ev fil, sera cachée sons les côtes, on mesurera avec le doigt la profondeur de l'espace sous-costal et on se rendra ainsi compte de la partie du rein qui doit rester au-dessus du premier fil. Presque dans tous les ras, ce fil sera placé à peu près à l'union du I 7) supérieur el des 2 /3 inférieurs du rein : dans aucun cas, on

NEPHROPKXIE.

ne le placera aussi bas que la partie médiane du rein dont la porlion supérieure pourrait alors se trouver mal fixée. (Albarran.)

Passage du premier fil. — Lorsque, la décortication finie, le rein est encore tenu hors la plaie, on place le premier lil intra-parenchymateux.

Avec une longue aiguille de Reverdin, on traverse le rein d'arrière en avant à 1*2 ou 15 millimètres de profondeur au-dessous de son bord convexe et on ramène l'aiguille chargée d'un fil double de catgut n° 2. Ce fil doit avoir, étant doublé, de 40 à 45 centimètres de longueur. L'anse du fil est alors coupée et Ton a ainsi, passant à travers le rein,

A Leiisbou. cUi:

Fis. 77.

Néphropexie. Procédé de Guyon. Passage du premier fil parenchymateux.

à coté l'un de l'autre, deux fils, dont les extrémités se trouvent sur les laces antérieure et postérieure de l'organe. On fait alors un nœud double, avec les deux lils qui passent en avant, de manière à ce que le nœud touche la capsule propre du rein ; on noue, de même, entre eux les deux bouts de lil qui sortent par la face postérieure; à ce moment de l'opération, le rein est traversé par deux tils, noués entre eux, sur ses faces antérieure et postérieure, au moment de leur entrée et de leur sortie du parenchyme (fig. 77). Les deux chefs libres sont tenus en avant et en arrière par des pinces hémostatiques.

Suivant retendue de tissu rénal qui reste au-dessous du premier lil, on passe un ou (\vm\ autres fils doubles, comme on a placé h; premier

et on repère avec des pinces leurs chefs déjà noués. 11 est rare qu'on puisse se contenter de placer deux fils, sans que l'extrémité intérieure du rein se trouve trop éloignée de la paroi: en moyenne, il faut laisser entre chaque fil *2 1 *2 centimètres de tissu rénal.

Le second fil, qui correspond aux environs de la partie moyenne du rein, peut être passé à *2 centimètres de profondeur. Le troisième, dont le rôle de soutien est moindre, sera placé, comme le premier, un peu moins profondément.

Il ne faut pas craindre de passer les iils assez profondément pour bien fixer le rein: la piqûre de l'aiguille ne donne lieu qu'à un saigne-

Séphropexie. Procédé de Guyon. Passage du premier lil pour entourer la dernière côte.

ment ^;ni^ importance, qui est facilement arrêté par une douce pression digitale de quelques instants, lorsqu'il se prolonge. D'un antre côté, il ne faul pas passer les fils trop profondément, [tour éviter l'ouverture des calices; lorsque les calices sont ouverts on favorise, comme fa montré mon élève Gardner, la formation d'une fistule urinaire.

Fixation du rein à la dernière côte et à la paroi musculaire. Ce temps de l'opération s'exécute comme il a été décrit page 122 ainsi que l<- reste de l'opération (fig. 78, TU).

Décapsulation partielle du rein — Ce temps opératoire peut s'exécuter avec lr procédé de fixation de Guyon. Lorsque les Iils ont été

NÉPHROPEXIE.

placés, on t'ait, sur le milieu du bord convexe du rein, une petite incision à la capsule propre; on introduit une sonde cannelée par cette incision et on soulève la capsule qu'on coupe sur la sonde jusqu'au pôle supérieur du rein, puis jusqu'à son pôle inférieur. Saisissant délicatement avec une pince à griffes les bords incisés de la capsule, on les détache rapidement du rein, avec la sonde cannelée, jusqu'au niveau

Fig. 79. — >"épliropexie. Procédé de Guyon (modifié). Les lils parenchymateux sont passés à travers la partie la plus profonde de la paroi musculaire.

du passage des lïls parenchymateux. Sur l'extrémité supérieure du rein, la décapsulation est poussée un peu plus loin pour faciliter l'adhérence du parenchyme rénal à l'aponévrose sous-costale.

Pansement.

On coupe le drain de manière à ce qu'il ne déborde la plaie que de quelques millimètres et on le fixe à la peau, avec un crin de Florence; on lave avec soin la région opératoire et, avant de panser, on presse avec la main au-dessous du rein, en même temps qu'on fait tourner un peu le malade sur le dos. Cette manœuvre a pour but de faire sortir, par le drain, la petite quantité de sang qui s'accumule au-dessous du rein.

Le pansement est l'ait avec plusieurs carrés de gaze stérilisée superposés; on les recouvre de coton hydrophile et de ouate ordinaire. Le toul est soutenu par un bandage de corps en flanelle, bien serré, assujetti par des sous-cuisses.

Ai .i:\nii\.\. — Méd. opér. Voi

oies urm.

Soins consécutifs à l'opération.

Le malade est traité comme tous les grands opérés. On ne lui permet de boire que trois ou quatre heures après l'opération, en donnant les liquides glacés, par cuillerées d'abord, puis, si l'estomac est tolérant, en plus grande quantité. Les malades opérés du rein mobile ont fréquemment des vomissements assez prolongés ; pendant la première journée, on les laissera la tète basse, sans oreillers, on soulèvera même les pieds du lit.

Les douleurs assez vives, dont ils se plaignent, seront calmées par la morphine en petite quantité ou par de petits lavements contenant de 1 à 2 grammes d'antipyrine et 10 à 15 gouttes de laudanum dans 50 grammes d'eau. Ces opérés ont souvent un peu d'oligurie, le premier jour; parfois encore, les urines sont un peu teintées de sang lorsqu'on a fait des sutures parenchymateuses. D'habitude, ces symptômes disparaissent rapidement.

Quarante-huit heures après l'opération, le drain est retiré. Les crins sont enlevés le 10e jour. Le séjour au lit, sur le dos, est prolongé pendant 21 jours. Le malade peut alors se lever, portant encore un bandage de corps serré. Quatre semaines après l'opération, il peut sortir, mais il devra encore, pendant deux mois, porter une ceinture hypogastrique, qui soutienne l'ensemble de la masse intestinale. Les pelotes destinées à soutenir le rein sont inutiles, et souvent fort gênantes.

Conduite à tenir dans quelques cas particuliers.

Laissant de côté les erreurs manifestes de diagnostic, les cas dans lesquels on peut se trouver en présence d'une maladie quelconque méconnue du rein mobile (calculs, tumeurs, etc.), je n'envisagerai que les trois cas les plus communs de coudure urétérale simple, de petite rétention rénale et de pyélonéphrite, et la délicate question des complications intestinales du rein mobile.

Coudure urétérale simple. — Lorsqu'on dégage bien, comme je crois qu'on doit le faire toujours, la partie supérieure de l'uretère, on voit parfois que ce conduit présente une coudure près de son extrémité supérieure. La coudure peut être mobile et disparaître lorsque le rein est repoussé en h a ni, ou se trouver fixée par des brides cellulaires; dans ce dernier cas, que j'ai VU plusieurs fois, il existe, en même temps, un degré variable d'hydronéphrose.

Si la coudure n'es! pas fixée, il suffît de constater sa disparition.

NEPHROPEXIE. 131

lorsque le rein est élevé, pour que l'opération puisse être continuée comme d'habitude.

Si la coudure n'est maintenue que par quelques brides cellulaires et disparait lorsque celles-ci ont été déchirées, on peut encore fixer le rein; mais, dans ce cas, il faut bien constater que le bassinet est très peu dilaté et que la coudure ne se reproduit pas, lorsque le rein est remis en place. Si le rein parait flasque au toucher, si on peut le plier par rapprochement de ses deux extrémités de manière à déterminer un sillon sur ses faces antérieure ou postérieure, c'est qu'il s'agit d'une hydronéphrose ayant déjà acquis un certain développement et il vaut mieux se comporter comme nous allons le dire.

Hydronéphrose. — 11 est de notion courante que l'hydronéphrose intermittente doit être traitée par la néphropexie simple qui suffit à guérir les malades. Cette règle est établie parce que l'on considère que l'hydronéphrose intermittente est due à une coudure urétérale non fixée, et que la fixation du rein suffit à déplisser l'uretère.. Je crois avoir démontré (*) que cette interprétation est fausse : l'intermittence dans l'hydronéphrose peut se voir en dehors du rein mobile et, lorsque le rein mobile existe, il peut se faire que la coudure urétérale soit fixée par des adhérences. 11 en résulte que le caractère d'intermittence ne peut guider le procédé opératoire et qu'on s'expose en pratiquant simplement la néphropexie à voir les accidents continuer.

A mon avis, la néphropexie simple, dans le rein mobile hydronéphrotique, ne doit être pratiquée qu'à une triple condition :

1° S'il n'existe pas de coudure fixée de l'uretère qu'on ne puisse redresser ;

2° Si l'hydronéphrose est 1res peu développée;

3° Si pendant l'opération on s'est assuré que le bassinet se vide complètement.

En dehors de ces cas, il faudra agir d'une manière différente suivant les circonstances. Ainsi lorsque l'uretère paraît rétréci au niveau de son insertion au bassinet, on pratiquera l'urétéro-pyéloplastie, que j'ai dû faire deux fois dans ces conditions. D'autres fois, suivant la disposition de l'uretère, il faudra recourir à une des autres opérations plastiques qui seront décrites page 213.

Pyélo-néphrite . — Les petites adhérences entre la capsule propre et l'atmosphère adipeuse du rein ne doivent pas préoccuper l'opérateur; elles sont habituelles dans le rein mobile. Mais, lorsque ces adhérences sont solides et étendues, lorsque le rein parait gros et congestionné, lorsqu'à sa surface on constate l'existence des irrégularités (pie déter-

1. Albabran. Associa/, franc, d'urologie, 1897. Et aussi Traité de Chir. Le Dentu el Delbet,

\.»l. VIII.

mine la pyélo-néphrite, lorsqu'on a constaté que les urines sont troubles et infectées, la néphropexie simple peut être insuffisante.

Il m'est arrivé deux fois, au début de ma pratique, de trouver des reins semblables; je fis d'emblée la néphrotomie et, après avoir constaté que le bassinet n'était guère dilaté, je suturai la plaie rénale et je fixai l'organe comme à l'ordinaire. Dans ces deux cas la réunion se fit par première intention, mais les malades continuèrent à souffrir; ils pré-

Fig. 80. — Néphropexie capsulaire et néphrotomie. Pour que les lils de suture ne coupent pas le tissu du rein, on conserve une partie de la capsule propre que ces lils traversent.

sentèrent des accès de fièvre et je dus, quelques mois plus tard, pratiquer la néphrostomie.

Instruit par l'expérience je n'opère plus les reins mobiles infectés, qu'après avoir essayé de guérir la pyélo-riéphrite par remploi simultané dos diurétiques aqueux, de l'urotropine el dos lavages du bassinet. Si on réussit à désinfecter le bassinet, on pont ensuite opérer comme à l'ordinaire. Si, malgré ce traitement, los urines restent troubles mieux vaut faire la néphrostomie et drainer le bassinet.

Il faut, dans ce cas, pratiquer en même temps la néphrostomie et la fixation du rein, ce qui commande un manuel opératoire particulier. Avant de décapsuler le rein, ou l'incise, on met le drain dans le bassinel et on suture, comme dans la néphrostomie ordinaire, le parenchyme rénal : ces snlnres ainsi failes, les lils traversant le parenchyme

NÉPHROPEXIE. 133

rénal recouvert de sa capsule, tiennent bien et ne coupent pas le tissu du rein, comme elles le feraient si l'organe était décapsulé (fig. 80). Après avoir de cette manière fermé la plaie rénale, on décapsule le rein seulement dans la partie qui ne correspond pas aux sutures, eu coupant la capsule au delà de l'entrée des fils : on fixe ensuite à la dernière côle la capsule, partagée, comme à l'ordinaire, en deux portions, antérieure et postérieure. Ces deux points d'attache capsulaires, antérieur et postérieur, suffisent à bien fixer le rein.

Complications intestinales du rein mobile. — Ces complications peuvent parfois conduire à l'exploration directe du caecum, de l'appendice et du côlon ascendant et nécessiter des opérations complémentaires (résection de l'appendice, colopexie) que je ne puis décrire ici. Mais la technique de la néphropexie se trouvant modifiée, je dois indiquer, sommairement, comment il faut conduire l'opération, lorsqu'on veut, dans la même séance, agir sur l'intestin et fixer le rein.

L'incision de la paroi lombaire sera plus longue que d'habitude et se prolongera, jusqu'au niveau, ou un peu au delà, de l'épine iliaque antéro-supéiieure. Les premiers temps opératoires, jusqu'à et y compris l'exploration du rein et de l'uretère, seront faits comme à l'ordinaire; mais, avant de décapsuler le rein, on ouvrira délibérément le péritoine.

Le rein est provisoirement réintégré dans sa loge, le péritoine pariétal, jusqu'alors refoulé, est attiré avec des pinces et incisé délicatement, en avant du côlon ascendant, vers la partie moyenne de la plaie. L'ouverture péritonéale est agrandie avec les ciseaux, guidés par l'index de la main gauche, et ses lèvres repérées avec des pinces. On examine alors le caecum, souvent dilaté, qu'on attire dans la plaie, l'appendice et le côlon ascendant : on se rend compte de l'existence ou de l'absence d'adhérences, des flexions, des ptôses qui peuvent exister et on y remédie suivant les indications. Cette partie de la tache chirurgicale étant accomplie, on referme soigneusement la plaie péritonéale avec un surjet au catgut n° 0 et ou continue ensuite l'opération interrompue de la néphropexie.

En opérant comme je viens de l'indiquer, on peut enlever l'appendice par la plaie de néphropexie; mais on est gêné pour opérer et on voit mal ce que l'on fait. Pour cette raison, lorsque je dois, chez le même malade, enlever l'appendice et fixer le rein, je préfère pratiquer l'incision ordinaire antérieure pour l'appendice et l'incision postérieure extra-péritonéale habituelle pour le rein.

On peut, au contraire, agir facilement sur le côlon par l'incision de la néphropexie prolongée; cette incision permet de relever l'intestin et de pratiquer la colopexie extra-péritonéale.

Accidents opératoires.

Les accidents opératoires les plus fréquents sont l'ouverture accidentelle du péritoine ou de la plèvre.

Ouverture du péritoine. — Les opérateurs novices risquent d'ouvrir le péritoine à deux moments différents de l'opération :

1° Chez un bon nombre de malades atteints de rein mobile, le foie est bas situé; lorsqu'on est arrivé dans la profondeur de la plaie on sent, en avant, un organe ferme qu'on prend pour le rein et qui est séparé du doigt par un mince feuillet laissant entrevoir vaguement sa teinte brune; on incise ce feuillet croyant qu'on ouvre l'aponévrose rétro-rénale et, ce qu'on ouvre en réalité, c'est le péritoine. J'ai vu, à plusieurs reprises, commettre cette erreur qu'on peut toujours éviter. Il suffit, lorsqu'on a reconnu le bord du muscle carré lombaire, de se souvenir que V aponévrose rétro-rénale doit être effondrée très en arrière, du coté des muscles de la masse sacro-lombaire, au-dessous et non audevant du carré lombaire; on arrive ainsi à la couche graisseuse péri-rénale et, en l'écartant, on refoule, en même temps, le péritoine.

2° Le péritoine peut encore être ouvert, lorsqu'on résèque, aux ciseaux, les lambeaux graisseux, soutenus par les pinces à cadre qu'on a mises en avant du rein, pendant la décorti cation. 11 arrive, en effet, que le péritoine, recouvrant le rein dans une plus grande étendue qu'à l'ordinaire, se trouve compris entre les mors de la pince. Il suffît de connaître ce détail, pour éviter l'ouverture de la séreuse.

Lorsque le péritoine a été ouvert, la meilleure conduite à tenir consiste à le suturer de suite, par un surjet au catgut n° 0. On continue ensuite l'opération, comme à l'ordinaire.

Ouverture de la plèvre. — Elle est plus difficile à éviter et plus dangereuse que celle du péritoine. Nous avons indiqué, page 82, comment on peut se préserver de cette faute opératoire et y remédier si on l'a commise.

Accidents consécutifs à l'opération.

J'étudierai les vomissements et le collapsus, l'oligurie, l'occlusion intestinale, parmi les accidents prochains; l'éventration, les fistules, la récidive et la persistance des symptômes parmi les complications éloignées.

1" Vomissements, collapsus. — Les malades atteintes de rein mobile présentent souvenl des troubles nerveux variés, qui les prédisposent an développement de phénomènes réflexes post-opératoires : ces phénomènes peuvent, dans certains cas, acquérir une grande intensité et même une réelle gravité.

NEPHROPEXIE. 135

Le jour même de l'opération, les malades ont souvent des vomissements plus intenses que ceux que détermine la chloroformisation chez d'autres sujets; il n'est pas rare de voir ces vomissements se prolonger pendant deux ou trois jours, et s'accompagner de collapsus avec petitesse du pouls, faciès grippé et abattement général très prononcé. En général, ces phénomènes disparaissent progressivement; d'autres fois leur persistance cause de réelles inquiétudes. Rien ne calme alors les vomissements ; les boissons glacées, la potion de Rivière, les applications chaudes sur la région précordiale, les lavements antispasmodiques, qui réussissent d'habitude, n'amènent dans d'autres cas aucun soulagement. Dans deux cas très graves, je parvins à calmer les vomissements, en faisant prendre aux malades du grog très chaud ; ce simple moyen m'a réussi chez plusieurs malades. Chez d'autres, j'ai pu calmer les vomissements et le hoquet par de grands lavages de l'estomac; ce moyen m'a paru le plus efficace de ceux que j'ai essayés.

2° L'oligurie est habituelle pendant les deux premiers jours, mais rarement la diminution des urines est considérable : la quantité d'urine oscille en général, pendant les deux premiers jours, entre 400 et 600 grammes. Même dans les cas de collapsus prononcé et de vomissements continus, je n'ai jamais vu, après la néphropexie, moins de 550 grammes d'urine dans les premières 24 heures.

5° Élévation de température. — Le plus souvent, le malade est apyrétique après l'opération, mais j'ai vu, à plusieurs reprises, lorsque la plaie se réunit par première intention, la température monter le 2e ou 5e jour à 58° ou quelques dixièmes au-dessus de 58°. Une purgation saline, donnée 48 heures après l'opération, suffit dans ce cas à faire tomber la température. Bien entendu, en cas d'élévation de la température, il faut toujours examiner la plaie avec soin, pour s'assurer qu'il n'existe pas d'infection opératoire.

4° Occlusion intestinale. — Je n'ai jamais observé cette complication, qui a été signalée par Tansinif1). Ce chirurgien pratiqua chez une femme de 57 ans, atteinte de double rein mobile, une double néphropexie ; les deux opérations furent pratiquées à six mois d'intervalle et les deux fois, dès le lendemain de l'opération, apparurent des symptômes d'occlusion intestinale complète : vomissements, obstruction absolue des intestins, tant pour les déjections alvines que pour les gaz, contractions très douloureuses des anses intestinales qui se dessinaient à travers la paroi abdominale, météorisme. Ce syndrome fut rebelle durant sept jours aux lavements et aux purgatifs : passé cette période, les phénomènes cessèrent; soudain la malade alla à la selle spontanément et se rétablit promptement.

1. Tansini ii) Chardonnat. Contribution à l'étude de la néphropexie. Thèse de Paris, 1898, D. 43.

5° Éventration. — J'ai dû intervenir chez trois malades, opérées par d'autres chirurgiens, pour remédier à des accidents très gênants d 'éventration, au niveau de la cicatrice. Je n'ai jamais observé cette complication chez mes opérés, ce qui est du au soin tout particulier avec lequel je pratique la suture de la paroi musculaire. Je crois qu'on est à peu près sûr d'éviter l'éventration, en suivant la technique indiquée et en gardant les malades au lit, couchés sur le dos, pendant trois semaines après l'opération.

6° Fistules. — Les fistules urinaires, consécutives à la néphropexie, sont très rares : elles sont dues à ce que les fils parenchymateux ont traversé des calices, et se voient plus particulièrement dans les reins atteints de pyélo-néphrite. Nous avons indiqué les précautions à prendre pour éviter la formation de fistules, qui ne s'observent d'ailleurs jamais lorsqu'on emploie le procédé capsulaire que j'ai décrit.

Dans la plupart des cas, la fistule se ferme spontanément après quelques jours : si elle persiste, on pourra essayer le cathétérisme urétéral et, au besoin, faire une opération itérative pour explorer le rein et agir en conséquence. 11 suffira parfois de retirer un fil non résorbé, il faudra dans d'autres cas pratiquer franchement la néphrotomie, rectifier la position du rein ou de l'uretère, etc.

7° Récidive. — Autrefois, les récidives étaient fréquentes par insuffisance des sutures ; aujourd'hui encore, il n'est pas très rare de voir des malades, opérés, dont le rein est redevenu mobile. J'ai dû pratiquer une néphropexie itérative, chez une malade opérée, à Paris et chez deux malades opérées à Lyon. Je n'ai jamais vu de récidive chez les opérés de M. Guyon ou chez les miens ; mais, pour obtenir constamment de bons résultats, il est indispensable de pratiquer des sutures intra-parenchymateuses on le procédé de décapsulalion que j'ai décrit.

8° Persistance des symptômes. — Lorsque la néphropexie esl bien faite, lorsque le rein reste bien fixé, il peut se faire (pie certains symptômes de la maladie ne disparaissent pas. Les phénomènes nerveux généraux et ceux qui dépendent d'un état névropathique très accentué sont ceux qui persistent le plus souvent après la fixation du rein. Il est pourtant de règle (pie ces phénomènes uerveux soienl pour le moins améliorés après l'opération. Les troubles digestifs qui accompagnent souvenl le rein mobile subsistenl dans des cas plus rares; pins raremenl encore, on voit la persistance des douleurs. Dans aucun cas, lorsque le rein esl resté bien lixé, je n'ai vu les crises douloureuses continuer: si ces dises reprenaient, il faudrait penser que la fixation n'est plus parfaite, qu'un des pôles du rein n'a pas élé bien fixé, on qu'il existe encore une coudure (le l'uretère. Walther el Segond on! publié un cas de persistance des douleurs due à ce que l'extrémité supérieure du rein, mal fixée, s'était placée en antéversion. J'ai vu moi-môme, avec Walther, une

NEPHROLITHOTOMIE. 137

autre malade, chez qui la persistance des douleurs était due à ce que l'extrémité inférieure du rein, dirigée en avant, comprimait l'uretère. En opérant suivant les règles exposées plus haut, on évitera le retour de ces crises douloureuses.

D'autres fois, les malades conservent une sensibilité particulière et pénible, à peu près constante, de la région rénale; il en est qui soutirent presque autant qu'avant l'opération, et ne peuvent se livrer à aucun exercice fatigant. Ces cas sont heureusement rares et ne se rencontrent que chez les malades très névropathes : comme dans ces cas le rein est bien fixé, on ne peut soulager les malades que par le traitement général; le bromure de potassium, l'hydrothérapie, etc.

NEPHROLITHOTOMIE

La néphrolithotomie est l'opération qui a pour but d'enlever les calculs du rein, en passant à travers le parenchyme rénal. Lorsque des calculs se trouvent dans un rein à peu près normal, l'opération ressemble à la néphrotomie exploratrice; lorsque les calculs se trouvent dans un rein en état de rétention, le manuel opératoire est à peu près celui de la néphrotomie. Le procédé opératoire est imposé par les conditions anatomiques du rein et il nous faut les étudier rapidement, avant de décrire l'opération.

Anatomie pathologique chirurgicale du rein calculeux.

J'étudierai le calcul en lui-même et les lésions rénales consécutives.

I. Etude du calcul. — Les calculs qu'on rencontre d'ordinaire dans les reins pèsent de 20 à 50 ou 50 grammes, mais on peut y trouver des pierres énormes pesant 1 et même 2 kilogr. 1/2. (Cas de Potel.)

La forme du calcul est très variable ; on peut en voir qui présentent l'aspect le plus bizarre. La plupart, lorsqu'ils sont assez gros, se moulent plus ou moins exactement sur le bassinet; souvent, ils présentent une ou plusieurs branches qui correspondent aux calices (fig. 81 et 82), et certains, très rameux, ont mérité à juste titre le nom de coralli formes. Ces branchements des calculs les rendent parfois très difficiles à extirper; souvent on ne réussit pas à les enlever entiers, surtout lorsqu'ils sont friables. Il est fréquent de voir des calculs présentant un léger mamelon, qui s'engage dans l'orifice urétéral du bassinet; dans certains cas, un prolongement cylindroïde pénètre dans l'uretère, mais il est rare que

ce prolongement soit long, lorsque la pierre du bassinet présente quel-

que développement (fig. 84). Les

Fig. SI. — Calcul ramifié du rein moulant le bassinet et les calices.

Fig. 82.

Calcul rénal ramifié.

calculs qui moulent l'uretère, et qui présentent parfois plusieurs cen-

Calcul du bassinet.

Fig. s:

Gros calcul urique du rein.

Fig. 84. — Calcul du bassinet pénétrant

par sa pointe dans l'uretère.

timètres de longueur, soûl souvent purement urétéraux et ue présentent du côté du h;issiiioi qu'une portion peu étendue, en forme de clou.

NÉPHR0L1ÏH0T0MIE. 139

La consistance et l'aspect des calculs varient suivant leur composition chimique. Je me bornerai à dire, d'une manière très générale, que les calculs uriques sont durs, lisses ou irréguliers, de couleur fauve plus ou moins foncée; parfois, on les trouve recouverts d'une couche noirâtre, due à du sang décomposé; les calculs à'oxalate de chaux sont gris ou bruns, parfois même noirs; leur surface est irrégulière, muriforme, parfois hérissée de pointes; ils sont très durs et difficiles à broyer; les pierres de cystine, qu'on rencontre rarement, sont d'un jaune verdâtre, à demi translucides, légèrement rugueuses au toucher. Les calculs phosphatiques sont blancs ou gris, crayeux, friables, à surface rugueuse. J'ai rencontré deux fois, dans les reins, de gros calculs blancs et mous, à surface brillante, comme pailletée, formés par des phosphates cristallisés. Il n'est pas rare de trouver une semblable couche de phosphates cristallins recouvrant une petite portion de calculs uratiques ou phosphatiques ordinaires.

Le nombre des calculs qu'on trouve dans un même rein, est très variable. Dans la moitié des cas environ, il y a plusieurs calculs de différent volume; nous devons retenir, au point de vue opératoire, cette fréquente multiplicité des calculs rénaux. Il faut savoir, d'ailleurs, que la pluralité des calculs varie avec leur composition chimique; les calculs uriques ou phosphatiques sont souvent multiples; ceux formés par des oxalates ou de la cystine sont plus fréquemment uniques.

Le siège occupé par les calculs du rein est presque toujours le bassinet ou les calices; parfois, un calcul s'engage dans l'uretère et s'arrête en des points variables, le long de ce conduit. En opérant, il faut toujours penser à la possibilité de l'existence d'un calcul urétéral et ne jamais négliger l'exploration de ce conduit.

Dans un assez grand nombre de cas, on trouve le rein, transformé en une série de loges, dont quelques-unes contiennent un ou plusieurs calculs; ces loges représentent des calices dilatés et communiquent habituellement avec le bassinet par des orifices d'étroitesse variable ; parfois des adhérences inflammatoires secondaires obstruent l'orifice et la loge calculeuse reste indépendante de la cavité principale du bassinet. Cette possibilité impose, pendant l'opération, de ne pas se contenter de bien explorer le bassinet et les diverticules des calices qui s'y ouvrent, mais encore de bien palper tout le parenchyme rénal entre l'index introduit dans le bassinet, et les doigts de l'autre main promenés à la surface du rein.

17. Lésions rénales déterminées par la lithiase ou préexistantes à la formation des calculs. — Il nous faut étudier la lithiase primitive et les calculs secondaires développés dans un rein déjà infecté. Dans la lithiase primitive, il faut considérer d'un coté, les lésions aseptiques et d'un autre côté, les altérations infectieuses développées dans un rein primitivement calcule ux.

A. Lésions aseptiques. — J'ai établi ailleurs^) que tout rein calculeux, même lorsqu'il parait sain, présente des lésions de néphrite, c'est la néphrite lithiasique. Ces altérations se trouvent sous la dépendance de la cause originelle de la lithiase, mais, par l'irritation qu'il provoque,

I i-. <s;>. — Rein calculeux polykystique. Dans un calice déformé en luis et à gauche, on voil un calcul. La capsule propre esl confondue avec le lissu graisseux périrénal induré el épaissi.

le calcul une lois formé aggrave les lésions, dues à l'élimination des matières salines par le parenchyme rénal. La néphrite lithiasique est une néphrite diffuse, débutanl probablement par des lésions épithéliales qui s'accompagnent bientôt de sclérose interstitielle. An début, le

I. Traité de Chirurgie de Le Dentu el Delbet, vol. VIII. p. 879

NÉI'HROLITHOTOMIE.

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rein peut paraître normal ou augmenté de volume, dans des périodes plus avancées il se rétracte, devient bosselé et prend l'apparence du rein contracte. La capsule propre adhère au parenchyme, qui prend une consistance plus ferme et présente parfois de petits kystes. Dans certains cas, le rein est volumineux et parsemé de kystes de volume variable, qui peuvent le faire ressembler à un rein atteint de maladie kystique (fig. 85).

Les lésions de la néphrite lithiasique se trouvent, à degré différent, dans tous les reins calculeux; mais, lorsque les calculs acquièrent un certain volume, ou, lorsque par leur situation, ils gênent le libre écoulement de l'urine par l'uretère, d'autres altérations se surajoutent. Parfois, le processus de néphrite diffuse aboutit directement à l'atrophie du rein ; d'autres fois, le calcul obstruant plus ou moins complètement l'uretère, on voit se développer une variété d'hydronéphrose; d'autres fois encore, pendant que le rein s'atrophie, la graisse périrénale peut prendre un développement énorme. La coexistence possible de ces différents processus, leur prédominence parfois dans une partie de l'organe, donnent au rein calculeux une grande ^multiplicité d'aspects. Je distinguerai quatre types principaux :

a) Rein d'apparence normale. — Parfois, surtout chez les jeunes sujets, le rein parait à peu

près normal; le tissu graisseux périrénal est bien peutêtre un peu plus dense qu'à l'état normal, la capsule se détache moins bien du parenchyme et, dans son ensemble, le rein parait un peu plus gros ou un peu plus petit; mais, en somme, la seule chose importante c'est la présence d'une ou de plusieurs pierres dans le bassinet peu ou pas dilaté (fig. 86).

b) Rein atrophié. — Sous l'influence des lésions scléreuses, le rein calculeux peut s'atrophier considérablement. v\{ J'ai décrit un de ces reins qui ne pesail que 35 grammes.

Dans certains cas, le parenchyme rénal peut disparaître complètement el on peut ne trouver, entourant le calcul, que le bassincl enveloppé de graisse. J'ai déposé, au Musée Guyon, une pièce de ce genre.

. 8(5. — Rein calculeux paraissait normal l'examen extérieur. 1 et 2, calculs uriques.

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c) Lipomatose périrénale. — C'est surtout dans les reins calculeux, qu'on observe la périnéphrite lipomateuse (fîg. 87). Le tissu graisseux se développe au dehors du rein et pénètre dans l'intérieur du parenchyme en suivant les vaisseaux du hile. Dans la plupart des cas, la périnéphrite lipomateuse se développe surtout, en arrière du rein et au niveau du bassinet; elle se trouve constituée par une graisse spéciale, de couleur jaune pâle, plus consistante que la graisse des lipomes ordi-

Fig. 87. — Hoin calculeux complètement détruit. Enorme lipomatose périrénale.

naireset pourtant friable. Lorsque, en opérant, on écarte avec les doigts cette graisse, on voit des fragments qui se détachent facilement ou qui ne tiennent plus à la masse principale que par des tractus peu solides; si on la prend, avec des pinces à cadre, à la moindre traction la graisse saisie reste dans la pince. Ce tissu graisseux a une nutrition très précaire et les fragments, à moitié détachés pendant l'opération, peuvenl facilement se sphacéler; il est utile de se rappeler ce détail, et si dans les manœuvres de décor tication du rein on a dû déchirer une épaisse couche <le graisse, il faut avoir soin d'extirper Ions les fragments à moitié détachés par la manœuvre opératoire. Ilconvienl aussi de savoir, <jiie la conelie de graisse épaissie et induire, qu'on trouve parfois an niveau du hile, peul faire croire, par erreur de palpation, à l'existence d'un calcul.

(I) Hydronéphrose calculeuse. J'ai démontré, contrairement à ce

NEPHROLITHOTOMIE. 143

qu'on croyait, que l'uronéphrose calculeuse est fréquente. La rétention rénale est la conséquence de la présence du calcul qui gêne plus ou moins le cours de l'urine dans l'uretère; elle est due, en outre, d'après moi, dans certains cas, à ce que le séjour du calcul a pu déterminer des lésions d'urétéro-pyélite, avec rétrécissement de l'uretère. Cette notion est de la plus grande importance parce que, ces lésions une fois produites, il ne suffira pas d'enlever le calcul pour guérir la rétention rénale, il faudra, en outre, s'adresser aux lésions secondaires. D'où la nécessité de toujours explorer attentivement, en cas de rétention rénale, le calibre de l'uretère.

L'hydronéphrose calculeuse atteint un organe qui est préalablement altéré par des lésions scléreuses dues à la néphrite : lorsque ces lésions sont déjà avancées, au moment où l'hydronéphrose se développe, les phénomènes de dilatation sont moins marqués que dans les autres variétés d'hydronéphrose. Les lésions de sclérose qui accompagnent toute hydronéphrose sont ici plus marquées, la destruction du parenchyme rénal est plus tardive et, dans les cloisons qui séparent les poches de l'uronéphrose, on trouve presque toujours des débris sclérosés des colonnes de Bertin qui résistent jusque dans les périodes ultimes. Ces cloisons sont peu vasculaires et les vaisseaux, à parois épaissies, se trouvent dans un tissu assez ferme pour supporter, sans se déchirer, la pression d'une pince.

L'hydronéphrose calculeuse peut acquérir un volume anormal, et détruire complètement le rein; il en fut ainsi, dans le cas représenté figure 100, page 215, que j'ai récemment opéré. Dans ces cas, justiciables de la néphrectomie, on peut souvent décortiquer le rein en dehors de la capsule et former facilement un bon pédicule, parce que les vaisseaux ne sont entourés que d'une petite couche de graisse. Les vaisseaux rénaux présentent, d'ailleurs, un calibre plus étroit qu'à Létat normal. B. Lésions septiques de la lithiase primitive. — Les altérations aseptiques que nous venons de décrire, constituent des conditions de réceptivité remarquables à l'infection qui se fait souvent par la circulation sanguine (Albarran, Gosset). On observe des infections rénales et péri rénal es.

a) Périnéphrites. — Les périnéphrites graisseuses et scléro-graisseuses, sont encore plus développées dans les reins infectés que dans ceux qui sont aseptiques. Dans les reins infectés, on rencontre, presque toujours, une coque épaisse de tissu fibro-graisseux qui adhère intimement à la capsule propre; d'un autre côté, ce tissu adhère aussi aux organes voisins, dont il peut être dangereux de vouloir le détacher. (Test ainsi que des manœuvres trop hardies dans des cas d'adhérence à la veine cave, ont déterminé des hémorragies mortelles chez dès malades de Billroth et de Braun et que la déchirure de la veine cave

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obligea Heresco à lier ce vaisseau. Je viens de dire que le tissu périrénal adhère, d'un côté, aux différents organes et que, d'un autre côté, il se fusionne, plus ou moins complètement, à la capsule propre; mais, fait très important, la capsule propre par sa face interne, se laisse presque toujours facilement détacher du rein. Il résulte de ces données, que lorsque la décortication extra-capsulaire du rein est difficile ou impossible, il

Vig. 88. — Rein calculeux. Le bassinet <IM;ii<'' contient un calcul dont une branche pénètre dans un calice. La capsule propre <>si séparée du rein par une forte collection purulente qui ne communique pas avec le bassinet.

sera presque toujours aisé de faire, <mi partie ou en totalité, la décortication sous-capsulaire. Il m'était arrivé dans plusieurs opérations de rein calculeux, de déchirer, dans une étendue plus ou moins grande, La capsule propre el d'amener à la plaie un rein décapsulé; j'ai élé au débul fort inquiel de ce fait, me demandait! s il ne se développerai pas ainsi facilement une suppuration périrénale dans ces reins infectés. L'expérience m'a appris depuis, que celle décapsulation ne présente pas de danger au point de vue <le l'infection, mais elle présente de sérieux inconvénients sur lesquels nous insisterons pins loin.

NEPHR0L1TH0T0MIE. Ikb

La périnéphrite suppurée n'est pas rare dans la lithiase infectée; on ne doit pas ignorer qu'elle coexiste habituellement avec une autre poche intra-rénale qu'il faudra ouvrir. Parfois, mais rarement , on trouvera un orifice de communication entre les deux poches ; le plus souvent, il faudra aller chercher le rein en avant et en dedans et l'inciser pour ouvrir la collection pyélitique.

Dans des cas exceptionnels, on peut même trouver une forte collection purulente, au-dessous de la capsule propre, entre cette membrane épaissie et le rein (fig. 88).

En ouvrant cet abcès sous-cap sulaire, le chirurgien risque de croire qu'il a incisé le rein ; c'est ainsi que j'ai dû intervenir, à nouveau, pour inciser

une pyonéphrose qu'un chirurgien avait cru ouvrir quelques jours auparavant.

b) Pyélonéphrite. — On peut observer dans les reins calculeux toutes les variétés de pyélonépliritcs, scléreuses septiques ou suppurées; elles

Albabran. — Méd. opér. Voies urin. 10

*~ip

Fig. 89. — Pyonéphrose calculeuse. Le bassinet contient un énorme calcul ramifié dont les branches pénètrent dans les calices. La substance rénale est complètement détruite.

ne présentent pas de particularité digne de remarque, si ce n'est que, presque toujours, il existe un certain degré de rétention rénale. On observe d'ailleurs tous les intermédiaires entre ces petites rétentions et les vraies uropyonéphroses ou les pyonéphroses.

c) Uropyonéphroses. — Ce ne sont là, que des hydronéphroses légèrement infectées. Je n'insiste pas, me bornant à rappeler que ces lésions septiques des reins dilatés peuvent être limitées à une partie de l'organe ; on voit, parfois, un calice isolé contenir du pus, alors que les autres parties dilatées, contiennent de l'urine claire.

d) Pyonéphrose. — La pyonéphrose calculeuse peut acquérir un volume très considérable; il est fréquent d'opérerdes reins qui dépassenl le volume des

deux poings; j'en ai vu deux aussi gros qu'une tête d'adulte et Choparl1 parle d'un rein calculeux qui pesail 68 livres.

Dans ces cas, le rein, complètement détruit, est réduit à une mince coque, remplie de pus et de calculs: parfois, la coque rénale s'applique presque directement sur une énorme pierre (fig. 89). Plus intéressants sont les cas moins avancés, justiciables de la néphrolithotomie. Autour de ces reins, on rencontre, presque toujours, une atmosphère graisseuse indurée; à la coupe, on voil que le rein est formé par une série

- Pyonéphrose calculeuse. On voit inet très dilaté cl la coupe de (indices.