I. Chopart. Maladies des loirs urinaires, i. I. p

NÉPHROLITHOTOMIE. 147

de loges communiquant entre elles, quelques-unes étant parfois complètement isolées (fig. 90). Ces différentes loges contiennent du pus crémeux ou fluide, diversement coloré ; dans quelques-unes, on peut trouver des calculs de nature diverse; les uns primitifs, déjà existants lorsque l'infection de la poche survint, d'autres secondaires à cette infection même. Mais, c'est surtout dans le bassinet dilaté qu'on observe, souvent en grand nombre, ces concrétions primitives ou secondaires.

Dans certains cas la poche de pyonéphrose se développe surtout, ou même exclusivement, aux dépens d'un des grands calices (fig- 01).

Il faut avoir bien présenta l'esprit l'irrégularité et l'aniïaetuosité des loges dans les pyonéphroses calculeuses , car, dans l'opération de la néphrolithotomie, c'est une des grandes difficultés que de vider complètement le rein des pierres qu'il contient et de régulariser la poche rénale.

e) Calculs secondaires à des lésions infectieuses antérieures. — Toujours dans y\g ces cas, il y a pyélonéphrite suppurée, avec plus ou

moins de dilatation du bassinet et des calices par rétention rénale; le plus souvent, il s'agit d'une véritable pyonéphrose. Ces calculs sont toujours phosphatiques et, comme tels, friables. Les lésions rénales sont celles de la pyonéphrose banale (voir p. 177), mais je dois rappeler que les lésions urétérales sont, dans ces cas, constantes : dans les calculs secondaires, la rétention rénale préexistait à la formation des calculs, et cette rétention était sous la dépendance d'une lésion urétérale, qu'on retrouve. Parfois, les lésions d'urétérite ascendante ont été la cause de l'infection; d'autres fois, l'infection est d'origine descendante et atteint une poche d'hydronéphrôse, consécutive elle-même à un obstacleau cours de l'urine dans l'uretère; l'infection, elle-même, une fois développée

91. — Pyonéphrose calculeuse. Une grosse poclie correspond au calice supérieur.

peut déterminer des lésions urétérales. Dans la lithiase primitive, même infectée, la cause principale de la gène mécanique à l'écoulement de l'urine, c'est le calcul, et souvent l'uretère est sain. De cette différence dans le mécanisme de la rétention, dans les lithiases primitives et secondaires, découle, à mon avis, une conséquence pratique importante. Lorsque, par la néphrolithotomie, on retire les calculs, dans une lithiase primitive, le cours des urines se rétablit le plus souvent spontanément; la cause de la rétention est enlevée et la formation d'une fistule est rare. Lorsque, par une opération semblable, on enlève des calculs secondaires, la cause de la rétention persiste et le rein devient souvent fistuleux. Je déduis de ces considérations un manuel opératoire différent dans les deux variétés de lithiase rénale : dans la lithiase primitive, j'opère, ayant surtout en vue l'enlèvement des calculs : dans la lithiase secondaire, j'essaye, en outre, d'empêcher la formation d'une fistule secondaire, en agissant sur l'uretère.

Ces quelques notions anatomiques étaient indispensables, pour aborder Tétude du manuel opératoire de la néphrolithotomie. Je décrirai les particularités de l'opération dans les différentes circonstances suivantes:

1 ° Le rein est d'apparence normale ;

2° La périnéphrite lipomateuse domine avec rein pelit ou atrophié;

7)° Il existe une rétention rénale aseptique ;

4° La rétention rénale est septique et de moyen volume ;

5° Il existe une grande rétention purulente.

Préparation du malade.

Dans tous les cas, avant de pratiquer la néphrolithotomie, il convient de rendre les urines aussi aseptiques que possible, de s'assurer de la perméabilité de l'uretère et du fonctionnement de l'autre rein.

Pendant les huit jours qui précèdent l'opération, on fera boire abondamment une tisane diurétique — des stigmates de maïs, du chiendent, de la queue de cerises — ou simplement de l'eau d'Evian : le matin, à jeun, le malade prendra deux ou trois verres de cette eau. On donnera, en outre, si les mines sont infectées, trois fois dans la journée, 50 centigrammes d'urotropine, et, dans les trois derniers jours, deux on trois grammes dune solution aqueuse de chlorure de calcium.

Le cathétérisme urétéral, fait avant l'opération, peut nous renseigner utilemenl sur l'existence d'un rétrécissement ou d'un calcul dans l'uretère cl renseigne toujours sur la libellé de l'uretère. Comme la sonde urétérale peul passer à côté d'un calcul, sans qu'on le sente, il faudra, quand même, explorer l'uretère, de haul en bas, mais il faut prévoir les^ <{is difficiles, dans lesquels celle manœuvre peul être impossible, ce

NÈPHR0L1TH0T0MIE. U9

qui rend précieux les renseignements acquis par un cathétérisme préalable.

En nous donnant le moyen d'étudier le fonctionnement du rein du côté opposé et la valeur du rein sur lequel on opère, le cathétérisme urétéral nous permettra, en outre, de prendre, au cours de l'opération, des décisions capitales, en particulier de décider, au cas de rein très altéré, si on peut pratiquer la néphrectomie, ou si on doit, coûte que coûte, conserver le rein.

Lorsque, en suivant les temps ordinaires des opérations par la voie lombaire (voir page 75), on arrive à l'atmosphère périrénale, on commence la décortication du rein, en écartant, avec les deux index, dirigés en avant et en dedans, la graisse périrénale. On reconnaît alors rapidement à quelle disposition anatomique on a affaire et on agit différemment, suivant les cas.