I. — REIN D'APPARENCE NORMALE

Lorsque le rein calculeux a conservé son apparence normale, les premiers temps de la néphrolithotomie sont ceux de l'exploration sanglante du rein décrits page 85. Je me borne à rappeler ici quelques particularités importantes.

Décortication. — Dans ces cas, la décortication extra-capsulaire est facile et régulière, analogue à celle que l'on pratique dans une simple néphrotomie. Il faut décortiquer complètement le rein et le bien isoler pour l'attirer hors de la plaie.

Exploration du rein. — Comme nous l'avons vu, page 86, on explore, par la vue et par le palper, la surface externe du rein et du bassinet. C'est surtout au niveau du hile, du côté du bassinet, que l'exploration externe pourra indiquer une certaine induration révélatrice de la présence d'un calcul. Parfois, on restera dans le doute; d'autres fois, on pourra soupçonner un calcul alors que la sensation d'induration perçue est uniquement due à de la graisse périnéphrétique un peu indurée ; parfois encore, ce qui est fréquent, on ne sentira rien.

Compression du pédicule.— Qu'on ait, ou non, déterminé l'existence certaine d'un calcul, il faudra comprimer le pédicule, comme il a été dit page 88. Je n'ai à signaler, dans cette compression du pédicule, lorsque le rein à l'apparence normale, qu'une seule particularité. Il faut recommander à l'aide de placer ses doigts le plus loin possible du rein, vers la colonne vertébrale et surtout, s'il sent quelque chose de dur, de comprimer au delà, plus près de l'aorte : si, en effet, la compression s'exerçait sur le bassinet, contenant des pierres, les vaisseaux se trouve-

raient peu ou pas comprimés et les manœuvres d'extraction seraient difficiles à exécuter.

Incision du rein. — Je tais toujours, dans la néphrolithotomie, l'incision suivante : sur le bord convexe, à 5 millimètres en arrière de la ligne médiane, l'incision commence à deux centimètres au-dessus et se termine à deux centimètres au-dessous de l'union du tiers moyen et du tiers inférieur du rein. J'ai dit, page 94, qu'on pénètre ainsi dans le bassinet par le trajet le plus direct, incisant le grand calice inférieur, qui est le plus large et le plus court, et passant à travers la portion la moins vasculaire du rein.

L'incision sera nette, profonde d'emblée de trois centimètres, pour que l'index puisse pénétrer aisément dans le bassinet.

D'autres modes d'incision rénale ont été recommandés par différents auteurs.

Morris recommande d'inciser sur la face postérieure du rein, parallèlement à son grand axe. Cette incision a le grave inconvénient de sectionner en travers les branches artérielles, qui montent sur la face postérieure du rein, du bile vers le bord convexe. Legueu, voulant pénétrer dans le rein par les deux grands calices, supérieur et inférieur, a recommandé de pratiquer une double incision sur le tiers supérieur et le tiers inférieur, au niveau du bord convexe. L'inconvénient dans ce cas est de faire souvent une incision inutile, celle du tiers supérieur, qui conduit dans le grand calice, le plus long et le plus étroit. Lorsque le doigt est introduit dans le bassinet par l'incision que je recommande, on explore bien, de dedans en dehors, le calice supérieur; on peut souvent retirer, par la même voie, les calculs qu'il peut contenir et, au besoin, rien n'empêche de l'inciser de dehors en dedans si, l'on ne parvient pas à enlever les calculs. Il ne faut pas perdre de vue que lorsque le bassinet et les calices ne sont pas dilatés, ils sont trop étroits pour que le doigt pénètre dans le bassinet en les suivant; il est indispensable de couper la paroi du grand calice et celle du bassinet (voyez page î)ô).

Morwedel a préconisé récemment de sectionner le rein en travers, pour arriver dans le bassinet; cet auteur croit pouvoir pénétrei entre deux branches artériejles. Il suffit de regarder nos ligures o'i à 40 pour se rendre compte de l'impossibilité de passer entre deux vaisseaux. L'incision transversale est mauvaise, parce qu'elle détruit beaucoup de parenchyme rénal; elle est insuffisante, parce qu'elle intéresse le bassine!, suivant son petit axe el ne donne pas assez de jour pour enlever les calculs, ce qui obligea pratiquer, en outre, une incision suivant le grand axe du rein.

Exploration du bassinet et des calices. — L'index droil est introduit jusque dans le bassinet, el on reconnaît facilement qu'on suit la bonne roule à ce qu'on seul, ;'i nu, des calculs ou la surface interne

NÈPHR0L1TH0T0MIE. 151

lisse du bassinet. Parfois, on est dans le doute; le ealice inférieur du rein n'a pas été bien ouvert et le doigt ne parvient pas facilement dans la cavité du bassinet, parce que les doigts de l'aide, trop fortement serrés et placés trop près de l'échancrure du hile, l'en empêchent ; il suffît alors de faire lâcher un moment la compression. Si on ne peut, quand même, pas pénétrer facilement dans le bassinet, on devra inciser plus largement le rein; écarter, au besoin, de la main gauche, les deux valves rénales et se guider, par la vue plus que par le toucher, pour inciser, plus largement, le calice et le bassinet, en introduisant les ciseaux dans l'intérieur de la cavité, à la faveur de l'incision déjà faite; il ne faut point oublier que mieux vaut inciser longuement le rein que de produire, à l'aveugle, des déchirures avec les doigts.

Lorsqu'on a franchement incisé le rein, on voit toujours la coupe d'un calice, ce qui permet d'enfoncer une sonde cannelée jusque dans le bassinet et, se guidant sur elle, d'inciser profondément pour arriver dans la cavité principale. (Voir page 94 et iîg. 65.)

Lorsque l'index est parvenu dans l'intérieur du bassinet, il faut procéder à une exploration méthodique, qui varie un peu suivant qu'on trouve de suite ou qu'on ne trouve pas des calculs.

Lorsqu'onne sentpasdes calculs dans le bassinet, il faut de suite diriger le doigt en haut, pour pénétrer dans la branche supérieure de division du bassinet; si, là encore, on ne trouve pas de pierres, si tout parait normal, on explorera encore méthodiquement l'extrémité inférieure, puis les deux faces, antérieure et postérieure du rein, entre le doigt introduit dans le bassinet et les doigts de la main gauche, qui palperont la surface rénale. Cette exploration finie, on cherchera, en bas et en dedans, l'orifice de l'uretère et on procédera à l'exploration de ce conduit, comme je le dirai bientôt.

Il est toujours très utile d'avoir une bonne radiographie, pour se guider, dans la recherche des calculs du rein : la meilleure exploration rénale est susceptible de laisser échapper de petits calculs. La radiographie peut, dans certains cas difficiles, limiter, préciser et encourager les recherches. Dans tous les cas d'ailleurs, même si on possède une bonne radiographie, on fera l'exploration méthodique décrite, qui peut faire trouver d'autres pierres que celles de la plaque radiographique.

Si l'on rencontre des calculs dans le bassinet, on essayera immédiatement de se rendre compte de leur mobilité, de leur forme et de leur volume pour juger de la facilité qu'il y aura à les extraire.

Extraction des calculs. — Lorsque les calculs sont libres et de petit volume, leur extraction est aisée. On remplace l'index explorateur de la main droite par l'index gauche qui touche le calcul et, se guidant sur ce doigt, on introduit dans le bassinet, une tenette, droite ou

un peu courbée, qui saisit le calcul pour l'amener à l'extérieur : on fera ainsi autant de prises qu'il sera nécessaire, pour retirer tous les calculs, Lorsqu'on ne sentira plus rien dans le bassinet, on explorera méthodiquement, comme il a été dit ci-dessus, toutes les parties du rein.

Lorsque le calcul est gros, mais régulier et libre, il pourra être nécessaire d'agrandir l'incision rénale pour qu'il sorte aisément, sans déchirer le parenchyme, et ce n'est qu'en cas de volume extraordinaire qu'on pourrait être autorisé à briser le calcul, pour en sortir les fragments. Autant que possible, il vaudra toujours mieux ne pas briser le calcul par crainte de laisser, dans un calice, un fragment de la pierre.

Si le calcul est irrégulier, coralliforme, avec des branches qui pénètrent dans les calices, on ne saurait l'extraire avec la môme facilité. Il faut inciser longuement le rein, coupant franchement, avec le bistouri, les cloisons qui séparent les branches de la pierre, sans craindre de diviser complètement le rein, en deux valves, comme dans une coupe d'autopsie; on détermine ainsi beaucoup moins de lésions rénales qu'en s'efforçant de sortir la pierre par une incision trop étroite. Dans aucun cas. on n'essayera d'enlever le calcul, sans l'avoir rendu complètement libre : le doigt ou la sonde cannelée doivent pouvoir contourner toute sa surface et sentir qu'il est complètement dégagé. Cette conduite est préférable à la lithotritie du calcul, que je ne fais jamais. Les branches coralliformes des calculs du rein sont souvent très ramifiées et tiennent à la masse principale par des attaches très fines, faciles à casser : si on broie le calcul, on risque de laisser, dans un diverticule, une de ces lines branches de la pierre. Il arrive parfois que, sans qu'on le veuille, une branche du calcul se trouve brisée : dans ce cas, il faudra recueillir soigneusement tous les fragments et, avant de considérer le calcul comme complètement enlevé, reconstituer, avec les différents morceaux la pierre tout entière, ce qui permettra de reconnaître s'il manque quelque fragment.

Si le calcul est contenu dans un calice, ou si un fragment de calcul reste dans un calice, on essayera de V extraire par le bassinet, en enfonçant la pulpe du doigt, dans le calice, pour dilater son ouverture; on aura ainsi l'avantage de ne pas laisser, l'opération finie, une ouverture étroite, communiquant avec une cavité plus grande, formée par le calice dilaté. Lorsque l'ouverture du calice a été ainsi dilatée, on arrive le plus souvent, en pressant, avec l'autre main, sur la partie correspondante de la surface du rein, à faire sortir aisément la pierre : si on n'y parvient pas, on incisera l;i surface du rein directement, sur la pierre, qu'on enlèvera aisément.

Lavage du bassinet. — Lorsqu'on a trouvé plusieurs pierres, lorsque surtout il se trouvait, dans le bassinel ou les calices, de petits graviers, il faut craindre d'en laisser- dans le rein, malgré la soigneuse explora-

NÉPHROLITHOTOMIE. 153

tion qu'on doit faire. Dans ces cas, j'introduis, dans le bassinet et dans les grands calices, un tube en caoutchouc, et je fais un grand lavage avec de l'eau bouillie : on voit souvent sortir ainsi de petits graviers qu'on n'avait pas senti.

Exploration de l'uretère. — Lorsque le rein a été bien débarrassé de tous les calculs, il est indispensable d'examiner l'uretère et de le cathétériser dans toute son étendue. Dans le cas supposé de rein ayant à peu près son volume normal, et partant peu ou pas dilaté, il est facile de trouver, avec la pulpe du doigt, l'orifice arrondi et cupuliforme de l'uretère. Laissant le doigt à niveau, on introduit, avec la main droite une bougie n° 13, dans l'intérieur du conduit, qu'on cathétérise ainsi de haut en bas, jusqu'à ce que la sonde ait pénétré dans la vessie; comme je l'ai dit page 96, la sonde doit être enfoncée de 25 à 50 centimètres, au delà de l'orifice pyélitique de l'uretère. Si on avait des doutes sur la pénétration de la bougie dans l'uretère, on s'assurerait qu'elle est en bonne voie, en la palpant, à travers les parois de l'uretère , au-dessous du rein, qu'on relèverait un peu avec la main gauche. La bougie doit parcourir facilement toute la longueur du conduit : en cas de rétrécissement ou de calcul urétéral, on se conduirait comme il est dit page 42.

11 faut savoir que le libre passage de la sonde dans l'uretère ne démontre pas absolument qu'il n'existe pas de calcul arrêté dans ce conduit ; deux fois déjà, j'ai pu faire lecathéterisme rétrograde de l'uretère du rein vers la vessie, avec une bougie n° 15, malgré l'existence d'un calcul urétéral que la radiographie démontrait. L'exploration est toujours utile, parce que, le plus souvent, elle réussit et que, en tout cas, elle nous renseigne sur la perméabilité de l'uretère. On se méfiera de l'existence possible d'un calcul ou d'un rétrécissement urétéral, lorsque l'uretère est dilaté.

Suture du rein. — Lorsqu'on est certain de l'asepsie du rein, c'est-àdire lorsque l'examen bactériologique de l'urine, pratiqué avant l'opération, a démontré cette asepsie, on peut fermer complètement la plaie rénale, en suivant la technique indiquée page 96.

Lorsqu'il existe un doute sur l'asepsie du rein, il vaut mieux drainer pendant quatre ou cinq jours. 11 faudra aussi drainer toutes les fois qu'on aura des raisons de craindre l'accumulation de caillots dans le bassinet.

Depuis plusieurs années, je fais toujours le drainage temporaire du bassinet : le drain est une garantie contre l'infection possible et contre la formation d'une héinatouéphrose post-opératoire : il ne présente aucun inconvénient. En cas de drainage, la guérison est aussi rapide et la cicatrice aussi belle que lorsque toute la plaie est suturée.

Drainage du bassinet. — Avant de pratiquer les sutures du parenchyme rénal incisé, on introduit dans le bassinet, en le plaçant au point

loi OPERATIONS SUR LE REIN.

le plus déclive, un drain de moyen volume (n° 25), ne présentant, outre sou ouverture terminale, qu'un œil latéral près de la pointe. Ce drain sort du rein par la partie inférieure de la plaie du parenchyme, qui est suturé très exactement, eu ne laissant que l'étroit passage nécessaire au tube.

Toilette de la plaie. — Le rein est remis en place, on enlève les morceaux de graisse, à moitié détachés, qui peuvent exister et on fait les quelques ligatures de vaisseaux nécessaires. On suture ensuite les parties molles, comme il a été dit page 80, en laissant un drain n° 30 audessous du rein.

II. - LE REIN EST AUGMENTÉ DE VOLUME ET ENTOURÉ D UNE ATMOSPHERE ADIPEUSE ADHÉRENTE

Dans ces cas l'opération s'exécute comme précédemment, avec quelques différences pendant la décortication, la compression du pédicule et la suture du parenchyme rénal.

Décortication. — On parvient presque toujoui s à décortiquer suffisamment bien le rein dans sa moitié inférieure, pour pouvoir atteindre le pédicule. Il n'en est pas de même en haut, surtout lorsque le rein est profondément caché sous les cotes, et souvent il arrive, lorsque les doigts travaillent dans la partie sous-costale du rein, en essayant de suivre de près les contours de l'organe, que la décortication, jusqu'alors lente et pénible, avance tout à coup rapidement. Dans ces cas les doigts ont déchiré la capsule propre et, si on avance vite, c'est parce que la décortication est devenue sous-capsulaire. Il semble à première vue que, puisqu'il est aisé de décortiquer le rein au-dessous de la capsule, mieux vaudrait de propos délibéré inciser cette capsule et pratiquer facilement et rapidement ce temps pénible de l'opération. Il vaut pourtant mieux éviter autant que possible la décortication sous-capsulaire qui présente de sérieux inconvénients.

Un premier et grave inconvénient consiste en ce (pie, lorsque la décortication est faite au-dessous de la capsule propre, on ne peut attirer le rein, ce qui empêche de bien comprimer le pédiculee! de travailler à l'aise.

La capsule propre du rein suit le contour du parenchyme dans toute sa surface extérieure et dans l'échancruredu sinus rénal, s'amincissant de pins en plus, pour se confondre avec la gaine des vaisseaux à leur entrée dans le rein. Il résulte de celle disposition que les grosses blanches de division de l'artère et de la veine rénales, ainsi (pie le hassinel, restent complètement en dehors de la capsule. Lorsqu'on décortique le rein, en <l<'h<>rs de la capsule, on arrive directement sur les vaisseaux du rein qu'on peu! comprimer au delà du bassinet, comme

NEPHROLIUIOTOMIE.

le montre la figure 92 et le rein dégagé peut être attiré au dehors. Lorsque, au contraire, on décortique au-dessous de la capsule propre, on arrive au fond du sinus du rein et on ne peut comprimer les vaisseaux qu'en comprimant, en même temps, le bassinet ; en outre, le pédicule n'ayant pu être dégagé, le rein ne sera pas mobilisé et on ne pourra pas l'attirer dans la plaie.

Un second inconvénient de la décapsulation du rein, c'est la difficulté de bien pratiquer les sutures de l'incision rénale : le parenchyme décapsulé se déchire facilement, avec l'aiguille, lorsqu'on veut passer les fils, manœuvre souvent très difficile, même avec des aiguilles de Hagedornde bonne courbure, parce que le rein est au fond de la plaie; le tissu du rein risque encore de se déchirer sous la pression des fils, lorsqu'on serre les nœuds même avec douceur.

La difficulté des sutures est souvent si grande qu'on ne réussit pas à arrêter l'hémorragie et qu'on doit avoir recours au tamponnement, dont nous dirons page 165 les sérieux inconvénients.

Il faudra donc, autant que possible, faire la décortication extra-

capsulaire, en s'aidant au besoin des ciseaux, pour suivre le contour du rein et, on n'aura recours à la décortication sous-capsulaire que lorsqu'on ne pourra faire autrement. Ce mode de décortication est pourtant une ressource précieuse, dont il faudra se servir, lorsque le rein n'est pas trop haut situé et lorsque les adhérences sont trop fortes et étendues.

Dans certains cas, la décortication est rendue très pénible, parce que le rein est très haut situé, sous les côtes; on n'arrive parfois qu'à mal dépouiller, en dehors de la capsule, la partie inférieure du rein et, si, dans ces cas, on voulait quand même décortiquer sa partie sous-costale, au-dessous de la capsule, on aurait à inciser le rein, qui ne se laisse pas amener, dans de si mauvaises conditions qu'il est plus prudent de sec-

Fig. 92. — Scnémn montrant la différence de la décortication sous-capsulaire, indiquée par la tlèche, et de la décortication extra-cap sula ire.

Lorsqu'on a décortiqué au-dessous de la capsule propre, la compression du pédicule se fait au niveau du trait pointillé 2 et comprend le bassinet. Dans la décortication extra-capsulaire, le pédicule est comprimé en 1. hu delà du bassinet, qui reste libre.

donner la dernière, ou même les deux dernières côtes, pour se donner du jour. Chez deux de mes opérés, j'ai dû faire la section de la dernière côte, ce qui m'a permis de faire écarter la partie thoracique de la plaie et de continuer l'opération à ciel ouvert.

Compression du pédicule. -- Lorsqu'il existe un certain degré de périnéphrite et que le rein est un peu gros et haut placé, on ne parvient pas toujours à détacher assez bien le rein, pour comprimer facilement le pédicule: il en est de même, lorqu'on a dû faire la décortication audessous de la capsule propre. Dans ces cas, l'aide ne peut pas saisir le pédicule entre ses doigts, mais il peut le comprimer, assez bien, contre le psoas : On le prie de placer les quatre derniers doigts de sa main droite, d'avant en arrière, sur le pédicule rénal et de presser, directement contre la paroi abdominale postérieure (lig. 61, page 89). La compression ainsi faite n'est jamais très bonne, mais elle suffit pour permettre d'inciser le rein sans grande hémorragie. On peut encore faire soi-même la compression pédiculaire, surtout lorsqu'on opère sur le rein gauche, en saisissant le pédicule entre les doigts de la main gauche, tandis qu'avec la main droite on incise le rein (iig. 62, page 90). Suivant les cas, l'une ou l'autre de ces manœuvres sera préférable ; mais, il ne faut pas craindre d'inciser franchement et profondément le rein ; le doigt qu'on introduit dans le bassinet forme tampon et arrête lui-même, en grande partie, le sang, qu'on peut d'ailleurs arrêter complètement, en pressant, avec les doigts, les deux bords de la plaie l'un contre l'autre.

Suture du rein. — Pour éviter que les lils de suture ne coupent le tissu du rein, lorsqu'on a fait la décortication sous-capsulaire, il faut avoir soin de traverser avec l'aiguille, en dehors du rein, les débris de la capsule propre et de la graisse qui l'entoure en les ramenant autant que possible sur le rein; on prendra soin, en outre, de ne pas trop serrer les fils et de bien comprimer les lèvres de la plaie rénale pendant qu'on les noue.