IV. - IL EXISTE UNE RETENTION RÉNALE ASEPTIQUE

Si le diagnostic de rétention réuale aseptique a été fait avant l'opération, il convient, faisant abstraction du calcul, d'agir, comme dans les cas ordinaires d'hydronéphrose. Lorsque la rétention rénale s'est développée, il faut craindre, en effet, la formation de lésions secondaires (voir page 218), qui peuvent persister lorsque le calcul est enlevé et donner lieu à la formation d'une fistule lombaire post-opératoire. Il est à craindre encore, dans ces cas, si la poche a acquis un certain développement, de ne pas trouver facilement l'orifice d'abouchement de l'uretère dans le bassinet, ce qui empêchera d'exécuter ce temps essentiel de toute bonne néphrolithotomie : l'exploration de l'uretère.

Pour ces raisons, il convient, immédiatement avant d'opérer, d'introduire, par le cathétérisme cystoscopique, une sonde de bas en haut, dans l'uretère, et de l'y laisser, pour la retrouver dans le bassinet, lorsque le rein sera incisé.

Dans les cas d'hydronéphrose calculeuse, lorsque le chirurgien pense pouvoir conserver le rein, le manuel opératoire comporte un temps de plus, le cathétérisme urétéral, des modifications dans la décortication, la compression pédiculaire et l'incision du rein; enfin, suivant les cas, des manœuvres complémentaires, nécessitées par l'hydronéphrose ellemême.

Cathétérisme urétéral. — Comme il sera dit à propos des hydronéphroses, avant d'endormir le malade, ou, s'il est pusillanime lorsqu'il

dort déjà, mais avant de faire la toilette de la peau, on introduit dans l'uretère, par le cathétérisme cystoseopique, une sonde à bout arrondi n° 6, qu'on pousse aussi profondément qu'elle peut monter. Cela l'ait, le malade est mis dans la position ordinaire, on nettoie le champ opératoire et on commence l'opération.

Décortication et compression pédiculaire. — Lorsqu'il existe une hydronéphrose calculeuse quelque peu développée, on s'aperçoit facilement, dès le début de la décortication, que le rein présente un gros volume et cela d'autant plus facilement que, dans ces cas, l'atmosphère périrénale n'est généralement pas très développée. Lorsqu'on voit ainsi que le rein est très gros, on ne doit pas pousser très loin la décortication ; elle serait inutile, parce qu'on ne parviendrait quand môme pas à faire une compression régulière du pédicule entre les doigts; elle risquerait même d'être nuisible, en produisant des décollements trop étendus. Il suffira de dégager, en commençant, au niveau de son bord convexe, la partie médiane et inférieure du rein et, si la poche n'est pas d'un très grand volume, de découvrir toute sa moitié inférieure et médiane pour arriver jusqu'au pédicule.

On se guide sur l'apparence du rein et sa grosseur pour juger de l'étendue que doit avoir la décortication. Si on trouve, sous les doigts, un rein franchement dilaté, rénitent ou fluctuant, il est inutile de trop décortiquer : mieux vaut l'inciser, explorer la poche et, si besoin est, continuer ensuite la décortication, en s'aidant de la main gauche, qui peut saisir, en dedans et en dehors, la paroi incisée. Lorsqu'au contraire le rein, quoique augmenté de volume, parait avoir une grande épaisseur de parenchyme, au niveau de la partie primitivement mise à nu, il vaut mieux poursuivre la décortication de l'extrémité inférieure et de la face antérieure et postérieure de la partie médiane, au besoin de tout l'organe, dans le bul de trouver un endroit où le rein paraisse plus mince cl plus facile à inciser sans hémorragie, pour tâcher aussi de comprimer le pédicule, si faire se peut. Lorsque rien n'indique une partie plus mince de la poche pour inciser, il faut choisir le lieu d'élection : sur le bord convexe du rein, au niveau de la partie supérieure de son tiers inférieur et de la partie inférieure de son tiers moyen.

Manœuvres complémentaires nécessitées par l' hydronéphrose. — La poche ayanl été ouverte cl le ou les calculs enlevés, il faut s'occuper de bien assurer le coins de l'urine par l'uretère. Pour cela, il faut : 1° que l'uretère s'insère à la partie la plus déclive de la poche; 2° (pie son calibre soil normal.

Lorsque la sonde urétérale a pénétré jusque dans l'intérieur de la poche, il esl facile de se rendre compte du siège de l'orifice urétéral : S il es1 bien placé, au point déclive, on peut retirer la sonde urétérale et explorer encore, de haut en bas, avec une bougie n° lô, le calibre du

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conduit. Si tout parait normal, si la poche de rétention rénale est peu considérable, si ses parois sont épaisses, on terminera l'opération, comme dans les néphrolithotomies ordinaires.

Lorsque l'uretère est mal inséré, ou présente des rétrécissements ou des coudures, lorsque les parois de la poche sont volumineuses, il faudra, séance tenante, compléter l'opération comme il sera dit à propos des opérations conservatrices dans les rétentions rénales (page 213). Ce sera le plus sur moyen d'éviter la fîstulisation de la plaie et la nécessité d'une nouvelle intervention.