V. — LA RETENTION RENALE EST SEPTIÛUE ET DE PETIT VOLUME

Lorsque, malgré le diagnostic de rétention rénale septiquecalculeuse, le rein n'est que moyennement développé, on opérera comme à l'ordinaire, avec cette différence toutefois qu'on ne fera la décortication rénale complète que dans le cas où le volume du rein fera préjuger qu'on pourra l'amener facilement au dehors ; dans le cas contraire, on décortiquera seulement la partie inférieure et les faces antérieure et postérieure du rein, jusqu'au niveau des vaisseaux, ne dégageant en haut que ce qui sera nécessaire pour être à même de comprimer assez: bien le pédicule, comme il a été dit page 90.

Incision du rein. — Dans le cas que nous étudions, il convient de garnir la plaie de compresses, avant d'inciser le rein, pour empêcher autant que possible qu'elle soit souillée par le pus. A défaut de point dépressible de la surface du rein, indiquant une moindre épaisseur de tissu à traverser, on incisera l'organe dans le lieu d'élection et on conduira l'opération comme à l'habitude.

Suture et drainage. — Les pierres étant enlevées, et l'uretère reconnu en bon état, on pratiquera, comme à l'ordinaire, malgré la présence du pus, la suture du rein et le drainage de la poche. On pourrait craindre à priori que l'infection ne rendit la suture inutile ou dangereuse; il n'en est rien et, à moins d'altérations très graves du parenchyme rénal, la suture tient bien lorsqu'on draine le bassinet.

La suture présente en outre ce précieux avantage d'être le meilleur moyen qu'on puisse employer pour arrêter l'hémorragie de la plaie rénale.

Drainage extra rénal. — Dans ces néphrolithotomies de reins infectés, il est toujours prudent de placer un drain n° 50, au-dessous du rein et de l'y laisser* pendant trois ou quatre jours. Si le décollement périrénal est ('tendu, on placera, au besoin, d'autres drains. On aura soin, en outre, de laisser la plaie pariétale largement ouverte, err se bornant à la rétrécir un peu.

VI — LA PYONÉPHROSE CALCULEUSE EST VOLUMINEUSE

Dans ce cas, il faut se comporter comme dans la néphrostomie pour unepyonéphrose ordinaire : on pratiquera le cathétérismeeystoscopique de l'uretère, pour y laisser une sonde en place ; la décortication du rein sera peu étendue; on incisera la poche dans l'endroit le plus mince; on enlèvera les calculs de toutes les loges rénales, qu'on fera largement communiquer avec le bassinet, en détruisant les cloisons intra-rénales; on laissera à demeure, après l'opération, une grosse sonde urétérale et on drainera largement le rein par la plaie lombaire (voir les détails opératoires, page 187).

Pansement. — Soins post-opératoires.

Nous avons dit que, dans presque toutes les néphrolithotomies, il est prudent de laisser deux drains: l'un qui plonge dans le bassinet, l'autre au-dessous du rein. Le drain extra-rénal est placé comme à l'ordinaire et enlevé après 48 heures, si tout va bien ; laissé pendant plus ou moins longtemps, en cas de suppuration péri rénale.

Le drain intra-rénal ne doit pas être perforé ; c'est un simple tube percé, présentant, près de l'extrémité qui plonge dans le bassinet, un orifice latéral fait à l'emporte-pièce : ce drain doit avoir des parois assez épaisses, pour ne pas se laisser aplatir facilement et il devra être assez long, pour traverser toute l'épaisseur du pansement et permettre d'ajouter à son extrémité extérieure un tube en verre, qui s'emmanchera lui-même, dans un autre tube en caoutchouc plus long, allant plonger dans un bassin, placé sur une chaise auprès du lit. Lorsque le drain rénal a été mis dans le bassinet et la surface du rein bien exactement suturée autour de lui, de manière à ce que le tube traverse un peu obliquement le parenchyme et se trouve bien serré par les sutures, il convient de laver le bassinet à travers le tube, avec de l'eau bouillie; on s'assure ainsi du bon fonctionnement du drain et on débarrasse le bassinet des quelques caillots qu'il peut contenir. Si le rein est infecté, on lave encore avec la solution de nitrate d'argent, à \ pour I 000.

Le pansement sera lait, comme d'habitude, avec de la gaze aseptique el du colon hydrophile; il sera serré par un bandage de corps en flanelle. On aura soin de disposer le pansement de manière à ce que le drain intra-rénal le traverse sans être tordu et, lorsque le bandage de corps, fendu pour le laisser passer, aura élé épingle, on ajustera la grande rallonge en caoutchouc au moyen d'un petit tube de scm1 (lig. !).">).

Si le pansement n'est pas souillé, on ne le défera qu'après 48 heures. pour enlever le drain extra-rénal. Si tout va bien, s'il n'y a pas d'élé-

NÉPHROLITHOTOMIE.

vation de la température, on retirera le drain intra-rénal le4eoule5ejour. On ne fera des lavages du bassinet que si des phénomènes infectieux l'exigent.

Après avoir retiré le drain du bassinet, il est prudent de placer, dans le même orifice cutané, un autre drain plus court qui va de la surface

Fitr. 93

Drainage du bassinet.

de la plaie jusqu'au rein sans y pénétrer; ce drain de sûreté conduit au dehors l'urine qui peut sortir du rein ; on l'enlève lorsque depuis deux jours le pansement n'est plus souillé par l'urine.

Habituellement, il ne s'écoule plus d'urine par la plaie dès le lendemain ou le surlendemain de l'enlèvement du drain. Si la persistance de l'écoulement fait craindre la formation d'une fistule, on pourra hâter la guérison, en plaçant une sonde urétérale à demeure, comme il est dit cidessous. Les malades opérés de néphrolithotomie peuvent généralement se lever du 15° au 20e jour après l'opération.

Albarban. — Méd. opér. Voies urin,

Accidents opératoires.

Les accidents opératoires les plus communs dans la néphrolithotomie sont la blessure du péritoine et de la plèvre, étudiés page 81, et tous ceux qui ont déjà été étudiés à propos de l'exploration sanglante du rein, page 98. Je ne m'occuperai ici que de la déchirure du bassinet; de la pénétration du doigt dans le hile, en dehors du bassinet, et de l'hémorragie rénale.

Déchirure du bassinet. — Elle peut être déterminée par une pointe du calcul, lorsqu'on essaie de l'extraire, en agissant avec violence, par une ouverture rénale trop étroite : dans ces cas, on meurtrit en même temps et on contusionne le parenchyme rénal. On évitera cet accident, en incisant le rein, dans une étendue proportionnée au volume du calcul, et en dégageant complètement toutes les branches de la pierre : on ne doit essayer d'extraire le calcul que lorsqu'on a pu le mobiliser et qu'on le sent libre de tous côtés.

Plus exceptionnellement, le bassinet peut être déchiré pendant la décortication, dans des cas difficiles. En décembre 1907, opérant de néphrolithotomie une malade très grasse, les énormes adhérences qui existaient m'obligèrent à faire au fond de la plaie la décortication souscapsulaire; arrivant en arrière, du côté du hile, je constatai que la capsule propre s'était déchirée ainsi que la paroi postérieure du bassinet puisque je sentais, à nu, un calcul. Je profitai de cette ouverture au bassinet, d'ailleurs dilaté, pour enlever cinq calculs. Ne pouvant môme essayer de suturer le bassinet à cette profondeur, je me contentai de réappliquer la capsule sur le rein et d'établir un bon drainage rétrorénal : la malade guérit sans incident, très rapidement, sans que l'urine s'écoulât, à aucun moment, par la plaie.

Pénétration du doigt dans le hile, en dehors du bassinet. - Pai dit, page 98, comment, à travers l'incision rénale, le doigt peut arriver dans le hile du rein, sans pénétrer dans la cavité du bassinet. Lorsque pareil accident survient dans un cas simple, alors que le rein a pu être extériorisé et le pédicule bien conformé, il est facile d'y remédier, en incisant, plus largement, le rein, pour chercher la coupe d'un calice qui vous met en mesure de bien inciser ensuite le bassinet, mais, lorsque les adhérences ou le peu de longueur (lu pédicule rénal obligent à inciser le rein au fond de la plaie cl ne permettent pas une bonne compression du pédicule, on ne peut agir ainsi. Dansées conditions, si on enlève le doigl qui a pénétré dans l'intérieur du rein cl foi nie tampon, le saignemenl est trop considérable et on ne voit plus rien. On peut, dans ces cas, agir comme je l'ai l'ail chez deux de nies opérés : laissanl en place le doigt qui avait pénétré dans le sinus, et qui, à

NÉPHROLITHOTOMIE. 163

travers la paroi du bassinet, sentait le calcul et constatait nettement qu'aucun vaisseau ne se trouvait à ce niveau, j'ai conduit, à travers l'incision rénale, en suivant mon doigt, un bistouri avec lequel j'ai incisé directement la paroi du bassinet sur la pierre ; pénétrant ensuite dans le bassinet, par cette ouverture, j'ai pu terminer heureusement l'opération. Dans ces cas, des conditions particulièrement difficiles m'ont conduit à faire une véritable pyélotomie transrénale, lorsque je ne pouvais ni pratiquer la vraie pyélotomie, ni bien faire la néphrolithotomie. Le résultat heureux que j'ai obtenu ne doit pas nous surprendre, parce que, en réalité; dans toute néphrolithotomie, on incise plus ou moins le bassinet, lorsque les calices ne sont pas très dilatés.

Hémorragie rénale. — Lorsque la compression du pédicule peut être bien faite, lanéphrolithotomienedéterminequ'unehémorragiesans importance; lorsque le pédicule est mal comprimé, l'hémorragie peut être considérable. Dans ces cas de mauvaise compression pédiculaire, il vaut mieux commencer en ne faisant au rein qu'une incision d'étendue suffisante pour permettre l'introduction de l'index dans le bassinet; le doigt forme bouchon et arrête l'hémorragie. On dégage le mieux possible la pierre avec l'index, et on n'agrandit la plaie rénale que lorsque le calcul est déjà assez mobilisé pour qu'on puisse l'extraire rapidement. Le calcul enlevé, on appuie, par une pression large, faite avec plusieurs doigts, l'une contre l'autre les deux lèvres de l'incision rénale, et on continue cette compression pendant qu'on suture le parenchyme rénal, par des points profonds au catgut : lorsque les fils de suture seront noués, on cessera la compression des deux valves rénales; le sang afflue alors dans le parenchyme, et, en le gonflant, applique plus intimement les bords de la plaie du rein. On évitera de trop serrer ces points de suture pour ne pas déchirer le rein; l'hémorragie s'arrête lorsque la suture, modérément serrée, applique bier l'une contre l'autre, dans toute leur épaisseur, les deux valves rénales L'essentiel, c'est de passer les fils profondément à la limite du parenchyme rénal sectionné pour qu'il ne reste pas du côté du bassinet une. partie de la plaie dont les deux valves ne soient pas en contact intime.

Quel que soit le saignement, il ne faut pas s'en effrayer lorsque le sang vient du rein lui-même : la compression d'abord et de bonnes sutures ensuite arrêtent l'hémorragie, sans qu'on ait besoin de pratiquer le tamponnement infra-rénal.

Depuis plus de dix ans, j'ai renoncé au tamponnement intra-rénal que j'ai fait souvent autrefois. Ce tamponnement présente un quadruple inconvénient : il impose des pansements fréquents, expose aux hémorragies secondaires et à l'infection, et prolonge la durée de la guérison. 1° Les tampons de gaze, se trouvant en contact avec l'urine, drainent le bassinet par capillarité, en sorte que le pansement, très mouillé, doit

être renouvelé plusieurs fois par jour. 2° Lorsqu'on retire les tampons vers le 2e ou le 3e jour, l'hémorragie abondante est presque constante ; j'ai même vu un saignement très important en enlevant les tampons le 5e jour et je sais qu'un malade est mort d'hémorragie pendant qu'on le détamponnait le 6e jour. Lorsqu'il faut détamponner un rein, il est indispensable d'avoir à portée de la main, déjà préparées, de longues et étroites mèches de gaze pour, en cas de besoin, tamponner de nouveau rapidement la plaie rénale. 5° Les tampons de gaze plongeant dans un milieu infecté, et obligeant à de trop fréquents pansements, favorisent l'infection de la plaie. 4° Toutes ces causes réunies allongent la guérison opératoire; lorsque le rein a été tamponné, il est habituel que l'urine s'écoule encore par la plaie, plusieurs semaines après l'opération.

Lorsque, malgré des sutures profondes bien faites, il persiste un certain saignement, on peut y remédier par le tamponnement extra-rénal recommandé par mon frère, le Docteur Albarran, de la Havane : de larges mèches de gaze sont placées, en avant et en arrière du rein déjà suturé, de manière à appliquer, l'une contre l'autre, les deux valves de la section rénale. Ces mèches peuvent être enlevées, sans inconvénients, 48 heures après l'opération.

L'hémorragie pourrait encore être due à des manœuvres inconsidérées, qui détermineraient la déchirure des branches de l'artère ou de la veine rénale, ou encore, par des tiraillements excessifs, de la veine cave elle-même. Je n'ai jamais observé d'accident de ce genre, mais si l'on était conduit à lier des branches de l'artère rénale, il faudrait se rappeler que les artères du rein sont pauvrement anastomosées entre elles, et que le ligature expose au sphacèle d'une partie du parenchyme rénal. Si l'artère ou la veine rénale ont été blessées, on pourra essayer, sans chance de réussite, la suture ou la ligature latérale de ces vaisseaux, mais il y a de grandes probabilités pour qu'on soit amené à pratiquer la néphrectomie. Nous disons, à propos de la néphrectomie, la conduite à tenir lorsque la veine cave a été déchirée (voir page 270).

Complications consécutives à l'opération.

Très bénigne dans les ras simples, la néphrolithomie est, parfois, d'une grande gravité. Les conditions générales et locales contribuent souvent à l'aire de la néphrolilholomie une des pins graves parmi les opérations rénales. Les malades qu'on opère sont, assez fréquemment, âgés de pins de 50 ans; la plupart (In temps, ils sont ohèses, leur nutrition générale esl mauvaise; fréquemment encore, ils présentent des lésions pulmonaires anciennes, cl leur c(v\\\' est prêt à toutes les défaillances. D'un autre coté, il n'est pas rare que les deux reins soient

NÉPHROLITHOTOMIE. 165

plus ou moins profondément atteints; parfois, les calculs sont doubles, d'autres fois, le rein qui n'est pas calculeux est atteint de pyélonéphrite lithiasique. Notons enfin la fréquence d'un terrain infecté et de la purulence, plus ou moins marquée, des urines.

Toutes ces conditions favorisent localement les complications infectieuses et mettent le malade dans des conditions de mauvaise résistance organique.

Nous étudierons la périnéphrite suppurée, la suppuration du rein luimême, la rétention rénale secondaire, les hémorragies, l'obstruction intestinale et les fistules post-opératoires.

Périnéphrites — On peut observer, après la néphrolithotomie, toutes les variétés de périnéphrite suppurée, depuis le simple abcès qui oblige à désunir, plus ou moins complètement, la plaie pariétale, jusqu'à la périnéphrite gangreneuse. L'infection périrénale est due à ce que la plaie a été souillée par le contenu septique du rein, et à ce que l'infection trouve un bon terrain pour se développer, dans l'atmosphère graisseuse périrénale, souvent indurée et mal nourrie, et, tout particulièrement, dans les lambeaux de graisse, à demi détachés pendant la décortication. Il faudra donc, pour éviter l'infection périrénale, ne pas laisser dans la plaie des parties de la graisse périnéphrétique qui ne tiennent au reste de l'atmosphère périrénale que par des pédicules étroits, et faire soigneusement la toilette de la plaie; il faudra encore, toutes les fois que l'urine est infectée, ne pas se contenter d'opérer aseptiquement, mais bien faire de l'antisepsie : le bassinet sera lavé avec la solution de nitrate d'argent au millième; les parties molles périrénales, déjà bien nettoyées, seront touchées ou lavées avec de l'eau oxygénée.

Lorsque, malgré ces précautions, on voit la température s'élever dans les jours qui suivent l'opération, lorsque les bords de la plaie sont tendus, ou même, lorsque la pression, faite sur les parties molles, à côté de la cicatrice, est douloureuse, il ne faut pas hésiter à désunir la plaie cutanée, et à couper les catguts qui réunissent les muscles, pour ouvrir largement la plaie. On lavera ensuite avec de l'eau oxygénée, à lc2 volumes, et on fera, avec ce liquide, un pansement humide. Le pansement sera renouvelé tous les jours et, au besoin, s'il y a sphacèle, deux fois par jour.

Néphrite suppurée. — Plus grave que la périnéphrite est l'infection du rein lui-même. Lorsque cette redoutable complication survient, plusieurs symptômes avertissent le chirurgien. Malgré l'ouverture large de la plaie lombaire et le drainage du bassinet, malgré les lavages et les pansements les plus soigneux, et quoique la plaie préseule un bon aspect, la fièvre ne disparaît pas, la température oscille entre 58° et 39°, certains jours avec quelques dixièmes en plus ou en moins; parfois

encore, pendant deux ou trois jours, la fièvre diminue pour remonter ensuite. Pendant ce temps, les urines continuent à charrier du pus, en plus ou moins grande abondance, et l'état général est mauvais; la langue est plus ou moins sèche, le malade est abattu, il s'alimente peu, ses forces dépérissent. Les médicaments habituellement employés, tels que les purgations salines, les diurétiques aqueux, les injections souscutanées de sérum, n'ont aucune action : dans certains cas, le malade meurt en quelques jours, d'autres fois cet état indécis se prolonge pendant des semaines, et rarement les malades guérissent.

En présence de phénomènes d'une aussi haute. gravité, lorsque malgré l'antisepsie locale et l'ouverture large de la plaie on voit les phénomènes morbides continuer, il faut savoir prendre à temps la résolution qui s'impose et pratiquer la néphrectomie. J'ai pu ainsi guérir des malades fatalement voués à la mort.

C'est en prévision de ces accidents redoutables, qui peuvent imposer la néphrectomie secondaire, que je m'assure toujours, chez les calculeux, de la valeur fonctionnelle du rein du coté opposé. La néphrectomie dans ces cas doit être rapidement conduite par la voie sous-capsulaire (voir page 255).

Rétention rénale secondaire. — J'ai vu, deux fois, les choses se passer ainsi. Tout a bien marché pendant les premiers jours; il n'y avait pas de température, le drain lombaire avait été enlevé comme à l'ordinaire, la plaie lombaire était déjà en bonne voie de cicatrisation. Chez un malade à tendance hérnophilique, la température commença à s'élever le 12e jour; il survint des épistaxis et l'état général devint mauvais : du côté opéré, la plaie paraissait normale, mais le malade souffrait spontanément et parla pression directe. J'ouvris de nouveau la plaie et je ne trouvai aucune trace d'infection mais, en incisant le rein, je pus évacuer des caillots récents : je drainai le bassinet et le malade guérit bien. Dans ce cas, j'ai eu affaire à une hémorragie secondaire tardive.

Chez un autre malade, opéré en septembre 1905, il s'agissait d'une lithiase rénale double, avec gros calculs dans les deux reins, et un calcul mêlerai, arrêté à 5 centimètres de la vessie, dans l'uretère gauche Je lis d'abord la néphrolilholomie du côté gauche cl, comme, pendant l'opération, le cathétérisme rétrograde de l'uretère permit à une bougie d'aller jusque dans la vessie, le drainage rénal lut retiré au 5e jour. Tout alla bien jusqu'au 15e joui'; la plaie étail déjà presque complètement cicatrisée, lorsque le malade commença à avoir de la fièvre et un étal général (le plus en plus mauvais. Pc rein gauche, opéré, ne paraissait pas augmenté de volume, et à la pression il était moins sensible que le rein droit, non encore opéré. Les accidents pou-

vaient dépendre d'une pyélonéphrite suppurée du rein opéré, d'une

NEPHR0L1TH0T0MIE. 167

rétention secondaire de ce même rein, due au calcul que je savais exister dans l'uretère, ou encore d'une rétention rénale du côté du rein non encore opéré. Après avoir constaté, par le cathétérisme urétéral, que le calcul était toujours à 5 centimètres de la vessie, dans l'uretère gauche, je décidai de réouvrir le rein opéré. Pendant la néphrostomie, je constatai que la plaie était réunie dans d'excellentes conditions ; je remis un tube dans le bassinet, en passant par l'ancien orifice du drainage de la première opération, et j'évacuai ainsi une cinquantaine de centimètres cubes d'urine septique. Lavage du bassinet au nitrate d'argent. Les accidents cessèrent immédiatement, et je pus ensuite opérer, trois semaines plus tard, le calcul urétéral et, un mois après cette dernière opération, pratiquer la néphrolithotomie du côté droit.

Hémorragies. — Après l'opération, les urines sont d'habitude sanglantes pendant deux ou trois jours, mais, si les sutures ont été bien faites, le saignement s'arrête rapidement.

L'hémorragie post-opératoire est due à la mauvaise suture du rein; elle a obligé plusieurs opérateurs à pratiquer secondairement la néphrectomie. Pour éviter l'hémorragie, il est essentiel que les points de suture rénale traversent le parenchyme très profondément à la limite du tissu sectionné : les deux valves rénales seront ainsi bien appliquées l'une contre l'autre sans qu'il reste entre elles, du côté du bassinet, un espace angulaire, non comprimé qui pourrait saigner. La figure 160, page 97, montre la bonne disposilion des sutures.

Je n'ai jamais eu à intervenir pour des hémorragies post-opératoires graves, mais je crois, qu'avant d'en venir à la néphrectomie, il faudrait ouvrir à nouveau le rein, enlever les caillots du bassinet, assurer un bon drainage lombaire et suturer à nouveau, avec des fils profonds, le parenchyme rénal. J'ai signalé plus haut, un cas d'hémorragie secondaire avec des phénomènes infectieux tardifs : je me suis bien trouvé d'avoir ouvert le rein pour le débarrasser de ses caillots et le drainer à nouveau.

Obstruction intestinale paralytique. — Chez un de mes opérés, très impressionnable et peureux, j'ai observé cette complication dans des conditions étranges. J'avais enlevé, avec assez de difficulté, un gros calcul du rein gauche : le tube rénal fonctionnait bien, et la quantité d'urine réunie des deux reins atteignait, deux jours après l'opération, "2 litres; la température était normale. Comme d'habitude, je purgeai mou malade le 5e jour, sans aucun résultat. Les jours suivants, il se développa un météorisuie de plus en plus accusé, mais ni les purgations, ni les lavages intestinaux ne purent aboutir à autre cbose qu'à faire rendre des gaz. La quantité d'urine restait toujours entre c2 et ô litres, et l'état général aurait pu être considéré bon, n'était le météorisuie et le faciès un peu grippé du malade. Le 6(> jour, la température

monta le soir à 58° 2 et le météorisme devint plus accusé : le lendemain matin, au moment de prendre une nouvelle purgation, le malade eut une syncope et mourut subitement. Dans ce cas, je me suis trouvé en présence de ces phénomènes nerveux réflexes, post-opératoires dont j'ai parlé page 66 : contrairement à ce que j'ai vu d'autres fois, il n'y a pas eu de vomissements et de l'intolérance gastrique, et l'obstruction paralytique de l'intestin a dominé la scène. Peut-être y aurait-il lieu, dans un cas semblable, de pratiquer un anus contre nature.

Fistules urinaires post-opératoires. — Dans la plupart des cas de néphrolithotomie, lorsqu'on retire le drain du bassinet, il ne s'écoule pas d'urine par la plaie. Parfois, le pansement est un peu mouillé pendant quelques jours. Dans d'autres cas, notamment lorsque, avec les calculs, il existe une rétention rénale septique d'une certaine importance, il est à craindre qu'il ne resle une fistule urinaire qui persiste pendant des mois et même des années. La formation de la fistule ne dépend pas dans ces cas de l'inaptitude du tissu rénal à la cicatrisation, mais bien de ce que l'urine ne peut pas s'écouler librement par l'uretère. Pour éviter la formation des fistules, dans le cas de pyonéphrose, on placera d'emblée, pendant l'opération, une grosse sonde dans l'uretère, comme il sera dit à propos de la néphrostomie. Si la fistule s'est déjà constituée, on la soignera en plaçant à demeure une sonde urétérale et en supprimant le drainage lombaire : si on ne peut placer la sonde, ou si, malgré son emploi, la fistule persiste, il faudra pratiquer une opération itérative qui, suivant les cas, devra être conservatrice ou consister dans l'extirpation du rein (voir page 200).

PYELOTOMIE

La pyélotomie, trop négligée en France, est assez souvent pratiquée à l'étranger. Chez nous, Delbet et Mocquot, ainsi queRafin, l'ont défendue dans des cas déterminés. Moi-même, je n'ai jamais abandonné celle excellente opération que j'ai souvent pratiquée lorsque les conditions anatomiques me paraissaient favorables.

Ce (pie nous avons dit à propos de l'exploration sanglante du rein (voir page 92) nous dispense de revenir ici sur la valeur comparée de la néphrectomie et de la pyélotomie.

Lorsqu'il existe des calculs dans le bassinel el les calices, la pyélotomie ne doit, à mon avis, être pratiquée (pie lorsque les conditions suivantes se lioiivenl réunies :

PYELOTOMIE. 169

1° Il doit être possible d'amener le rein suffisamment au dehors pour que la face postérieure du bassinet puisse être méthodiquement dépouillée ;

2° Le ou les calculs ne doivent pas être trop volumineux pour qu'ils puissent sortir par l'incision du bassinet : en aucun cas on ne pratiquera la pyélotomie si le calcul est ramifié ou s'il existe différentes poches rénales contenant des pierres. Ces particularités auront pu être révélées par une bonne radiographie et, dans certains cas, pourront être reconnues par l'exploration extérieure du rein ;

5° Il ne devra pas exister d'infection suffisante pour commander le drainage du bassinet. La pyélotomie peut pourtant réussir très bien lorsque les urines sont légèrement infectées.

Manuel opératoire.

Les premiers temps de l'opération sont ceux que nous avons décrits à propos de l'exploration sanglante du rein (voir page 84).

L'incision des parties molles, l'ouverture de l'aponévrose rétro-rénale, la décortication et l'extériorisation du rein ne présentent rien de particulier.

Dégagement du bassinet. — Après avoir bien dépouillé le rein de l'atmosphère graisseuse, on le sort de la plaie le mieux possible et on le renverse en avant : un aide le maintient, avec douceur, dans cette position, tandis que le chirurgien dégage le bassinet, sur sa face postérieure avasculaire. Avec l'aide des pinces et de la sonde cannelée, on dépouille la face postérieure du bassinet et la partie supérieure de l'uretère de manière à bien voir la paroi, en ayant soin de ne pas déchirer les vaisseaux. Le plus souvent, la face postérieure du bassinet est libre et on peut facilement l'isoler du hile à l'uretère, l'artère rétro-pyélique restant cachée sous le bord postérieur du sinus du rein : parfois, on trouve des vaisseaux qu'il faut ménager. Deux fois, j'ai vu une grosse veine rétro-pyélique suivre la face postérieure du bassinet, à quelques millimètres au-dessous du bord postérieur du sinus; dans un cas, des veines urétérales suivaient la partie postérieure du bassinet pour se jeter dans cette veine rétro-pyélique. On peut encore rencontrer des artères rétropyéliques qui croisent les bords supérieur ou inférieur du bassinet et une partie de sa face postérieure.

Lorsque la face postérieure du bassinet a été bien isolée, on peut introduire le doigt entre sa paroi et le bord postérieur du sinus rénal, ce qui permet de palper la partie intra-sinusienne du bassinet et parfois même la face externe des grands calices à leur origine.

Incision du bassinet et extraction des calculs. — Autant que possible, l'incision de la paroi postérieure du bassine! est faite parallè-

lement à son axe, en ayant soin de ne pas la prolonger jusqu'à l'orifice urétéral, pour ne pas risquer de rétrécir cet orifice, lorsqu'on suturera plus tard l'incision. Il est ensuite facile de saisir le calcul avec une pince et de le faire sortir, suivant son grand axe, pour ne pas déchirer les bords de la plaie.

Dans une de mes dernières opérations de pyélotomie (mars 1908), j'ai eu affaire à un calcul aplati, beaucoup plus large que long; je n'aurais pu l'enlever par une incision longitudinale et je coupai en travers la paroi du bassinet, près de son bord postérieur, ce qui me permit d'extraire facilement la pierre : le résultat fut excellent.

Exploration du bassinet et des calices. — La dilatation plus ou moins grande du bassinet et des calices facilite cette exploration, d'abord avec le doigt, ensuite avec des curettes minces. Suivant la capacité du bassinet, on introduit, dans son intérieur, l'index ou le petit doigt et on l'explore pour se rendre bien compte qu'il n'y existe pas d'autres pierres. On essaie de faire, si possible, l'exploration digitale des grands calices et, promenant l'autre main sur différents points de la surface du rein, on fait soigneusement le palper bimanuel. Si on sent ainsi qu'un des calices est dilaté et qu'il s'ouvre dans le bassinet, par une ouverture étroite, on peut, avec le doigt, dilater cette ouverture.

Lorsque la longueur des calices ne permet pas de les explorer même avec le petit doigt, on peut introduire dans leur intérieur une petite curette mousse qu'on manœuvre avec douceur et qui renseigne sur l'existence de calculs. On peut encore introduire un drain non troué dans l'intérieur des calices et en faire le lavage lorsqu'on n'est pas certain qu'ils ne recèlent pas de petits graviers.

Cathétérisme de ïuretère. — Avant de suturer le bassinet, il faut explorer le calibre de l'uretère jusque dans la vessie: il est aisé d'introduire dans l'uretère, de haut en bas, une bougie urétérale n° 13 qui doit pouvoir parcourir aisément toute la longueur du conduit.

Suture du bassinet. — La suture du bassine! se l'ail par un tin surjel de catgut n" 00. Il faut, pendant ce temps opératoire, avoir grand soin de ne pas rétrécir l'orifice de l'uretère.

Lorsque la disposition des parties ne permet pas de faire une bonne suture complète, on peut se borner à rétrécir la plaie du bassinel ou même ne pas l'aire de sulures. Dans ces cas, on applique contre le bassinel le lissu graisseux périphérique et on soigne particulièrement le drainage : j'ai vu ainsi la cicatrisation se faire aussi facilement que lorsqu on a suturé.

Réintégration du rein dans sa loge, drainage juxta-urétéral, fermeture de la paroi abdominale. — (les temps opératoires ne présentent aucune particularité et seront exécutés, comme nous l'avons dit, à propos de la néphrolil holoinie.

NEPHROSTOMIE. 171

NEPHROSTOMIE

Nous avons distingué, M. Guyon et moi, la néphrotomie de la néphrostomie. La néphrotomie est la simple incision du rein; la néphrostomie est l'opération qui consiste à créer, dans un but chirurgical et de propos délibéré, une fistule rénale cutanée.

Les manœuvres opératoires étant variables suivant les différentes maladies qui peuvent indiquer l'opération, je ne ferai pas de description générale et j'étudierai successivement la néphrostomie dans l'anurie; dans les néphrites; dans l'uronéphrose ; dans les pyonéphroses simples et tuberculeuses; enfin la néphrostomie, sur un rein sain pour dériver le cours des urines.