I. — NÉPHROSTOMIE DANS L ANURIE

La presque totalité des cas d'anurie dans lesquels nous devons intervenir par la néphrostomie appartiennent à l'anurie calculeuse. Dans les autres cas d'anurie les conditions opératoires sont analogues. Ne pouvant décrire ici toutes les lésions rénales des différentes anuries d'ordre médical ou chirurgical, je me bornerai à une courte étude macroscopique du rein en état d'anurie calculeuse.

Anatomie pathologique chirurgicale du rein dans l'anurie calculeuse.

L'attaque d'anurie calculeuse est habituellement déterminée par un calcul qui obstrue plus ou moins complètement l'uretère chez un malade, dont l'autre rein peut être complètement détruit, calculeux lui-même, ou ne présenter que des lésions de néphrite lithiasique.

Le calcul siège le plus souvent dans le bassinet ou dans le tiers supérieur de l'uretère; moins souvent, on trouve la pierre au niveau de la portion inférieure de l'uretère et assez rarement dans la partie médiane de ce conduit.

Parfois, il n'existe pas de calcul, mais uniquement de la gravelle fine. Plus rarement encore, on peut observer l'anurie chez des lithiasiqucs, sans qu'il existe ni pierre ni sable, dans le bassinet ou dans l'uretère. 11 peut encore se faire que la pierre se trouve du côté opposé au rein

qu'on opère. Chez certains malades, on peut n'avoir aucun indice précis sur le coté calculeux, chez d'autres, on constate la douleur du côté du rein non calculeux.

Un fait extrêmement remarquable c'est que, en amont de l'obstacle, il ne s'accumule pas d'urine. Je crois avoir démontré (') qu'il ne s'agit pas, dans l'anuric calculeuse, d'une rétention rénale mécanique du côté du rein malade, mais bien d'un phénomène inhibitoire qui supprime la sécrétion urinaire.

Les lésions pyélo-rénales qu'on peut rencontrer dans les cas d'anurie calculeuse peuvent être extrêmement variées, et je renvoie à ce qui a été dit, pages 159 et suiv., sur les reins calculeux.

Je ferai remarquer seulement ceci que, dans la plupart des cas qu'on opère, on trouve plus rarement des lésions aseptiques que des lésions septiques et rarement une destruction avancée du rein.

Ces malades anuriques sont souvent gros et gras et leurs reins sont entourés d'une épaisse couche de graisse. Le rein, lui-même, est généralement très augmenté de volume, d'un rouge vineux, présentant souvent, à sa surface, des traces évidentes de néphrite. L'augmentation de volume du rein, dans Fanurie calculeuse, est très considérable, dans certains cas; c'est ainsi que j'ai opéré un anurique dont le rein avait c22 centimètres de longueur : cette augmentation de volume est en giande partie déterminée par la congestion de l'organe et indépendante de toute rétention rénale.

A la coupe, sur le vivant, le rein des anuriques saigne beaucoup plus abondamment que le rein normal ou que le rein calculeux lorsqu'il n'y a pas d'anurie. Le bassinet peut ne présenter que peu ou pas de dilatation et ne contient le plus souvent qu'une petite quantité d'urine sanglante; exceptionnellement, il existe une hydronéphrose modérée.

Avant d'opérer un anurique, le chirurgien doit bien se pénétrer de la gravité de l'état de son malade. L'état précaire des anuriques doit rengager à pratiquer une opération simple et rapide, demandant une courte anesthésie et mettant le mieux possible le malade à l'abri des phénomènes de shock opératoire très redoutable en pareil cas. Je ne saurais affirmer l'utilité de la rachistoraïnisation dans les cas d'anurie : de nièrement, dans un cas grave d'anurie, au 7e jour, je l'ai employée, avec plein succès, sans aucun shock opératoire.

En opérant un anurique. il faut surtout ne pas oublier que le but de l'opération nest pas denlever la pierre, mais bien de permettre au rein de reprendre sa fonction. Lorsqu'on le peul sans prolonger outre mesure les manœuvres, il vaut évidemment mieux enlever le calcul, mais il laul savoir que, dans un 1res grand nombre de cas, on a dû se