Albarrax. Traité de Chirurgie, vol. VIII, p

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contenter d'ouvrir le rein sans pouvoir enlever le calcul et que les malades ont guéri. MM. Démons et Pousson ont insisté, avec grande raison, sur l'avantageuse pratique qui consiste à se contenter de faire la néphrostomie, sans trop s'inquiéter du calcul.

11 faut encore savoir que, même si on ne trouve pas de pierres, la fonction rénale peut se rétablir rapidement après la néphrostomie. Voici le résumé d'une de mes observations qui démontre la cessation, après l'opération, du réflexe inhibitoire qui supprime la sécrétion rénale. Il s'agissait d'un homme ayant eu de nombreuses coliques néphrétiques du côté droit; les deux dernières fois les douleurs avaient siégé à gauche et, avec la dernière crise, l'anurie était survenue. Je vis ce malade au dixième jour d'une anurie complète et je pratiquai la néphrostomie du côté où avaient eu lieu les dernières coliques néphrétiques, c'est-à-dire du côté gauche; le rein était fort gros, atteint de néphrite diffuse, le bassinet et l'uretère complètement libres jusqu'à la vessie, sans trace de calcul. Une heure après l'opération le malade commença à uriner abondamment par la plaie et par la vessie. J'ai opéré une autre fois, avec succès, dans des conditions analogues.

Manuel opératoire.

L'opération sera conduite comme une néphrolithotomie ordinaire (voir p. 149), mais en tenant compte de la grande congestion de ces reins et de l'abondance du saignement, on s'efforcera de faire, le mieux possible, la compression du pédicule. Môme lorsqu'on ne peut bien faire cette compression, on incisera hardiment le rein, au lieu d'élection, et on pénétrera rapidement, avec le doigt, dans le bassinet qu'on explorera.

Extraction du calcul. — Lorsque le ou les calculs se trouvent dans le bassinet, on peut d'habitude les enlever d'autant plus facilement que souvent les pierres ne sont pas grosses. Si on ne trouve pas de pierre dans le bassinet on cherchera le calcul dans l'uretère : si on sent la pierre dans les premiers centimètres du conduit, on pourra parfois la repousser, avec les doigts, de bas en haut, jusque dans le bassinet, ou, si cette manœuvre échoue, l'enlever rapidement par l'uretérotomie externe. Si la pierre se trouve dans l'uretère, loin du rein, le mieux sera de ne pas s'en inquiéter sur le moment : en aucun cas, on ne doit prolonger les manœuvres; si on ne peut enlever le calcul, on le laisse; il sortira de lui-même les jours suivants, ou on pourra l'enlever ultérieurement par une opération appropriée (p. 421).

Exploration de l'uretère. — Comme dans toute néphrostomie, l'exploration de l'uretère sera ici pratiquée, même lorsqu'on aura trouvé un calcul dans le bassinet. Le cathétérisme rétrograde de Turc-

tère est en général facile dans ces cas, parce que, le bassinet étant d'habitude peu dilaté, on peut aisément trouver avec le doigt l'embouchure urétérale.

Fermeture du rein. — Après avoir introduit dans le bassinet un drain n° 25 ou 50, je ferme par des sutures profondes la plaie rénale.

Dans tous les cas d'anurie, je draine le bassinet. — Lorsque l'uretère est libre, Legueu a conseillé de suturer complètement le rein et il a réussi à guérir son malade dans un cas; une autre observation favorable de suture immédiate a été publiée par Loumeau. Leonté et moimême nous avons perdu chacun un malade opéré dans ces conditions. Ces différents cas étant dissemblables, on ne peut rien conclure de leur étude, mais le raisonnement me porte à ne pas faire la suture immédiate et totale du rein. Le seul avantage de la suture serait d'éviter la formation d'une fistule, mais j'ai déjà dit que, lorsque l'uretère est perméable, la fistule se ferme très rapidement et spontanément. Le drainage n'est pas dans ces cas une simple soupape de sûreté contre les accidents infectieux; il met encore en garde contre les accidents que pourrait déterminer un caillot s 'engageant dans l'uretère; je pense enfin que le rein laissé ouvert est plus apte à bien fonctionner que s'il était complètement fermé.

Soins consécutifs à l'opération.

Après l'opération, il faudra continuer les moyens médicaux ordinairement employés, même lorsque la fonction rénale se rétablit rapidement; il n'est malheureusement pas rare de voir des malades qui meurent quelques jours après l'opération, malgré l'excrétion d'une abondante quantité d'urine. Les moyens les plus recominandables sont: dès le premier jour, les injections sous-cutanées de sérum, en n'injectant chaque fois que 250 ou 500 grammes de sérum. Dès le lendemain de l'opération, on reprendra le régime lacté, la tisane de lactose avec le vin diurétique de Trousseau, les purgations, la théobromine, etc.

Le pansement sera fait, comme il a été dit page 160, de manière à recueillir l'urine dans un vase et à empêcher que la plaie ne soit mouillée. Le drain ne sera retiré du bassinet que lorsque la fonction rénale sera rétablie complètement depuis quelques joins cl lorsque les phénomènes d'intoxication anurique auront complètement disparu. C'est, en moyenne, du sixième au dixième jour qu'il convient de retirer le drain.

Avant de relirerle drain, il convient de s'assurer que le rein du côté opposé fonctionne bien, en pratiquant le cathétérisrne urétéral, notamment lorsque l'analyse chimique des mines, rendues par l'urètre, présente la même composition que l'urine rénale. Chez un de mes malades,

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le rein opéré fonctionnait seul, mais il était si polyurique que le malade urinait plus d'un litre, en même temps que, par le drain rénal, il s'écoulait deux lilres d'urine.

Le jour même où le drain du bassinet est enlevé, l'urine du rein opéré commence à passer par l'uretère; le malade urine davantage et perd peu d'urine par la plaie. De jour en jour, mais non d'une manière absolument régulière, l'urine reprend son cours normal : elle cesse de passer par la plaie lombaire, dans les premiers jours après l'enlèvement du drain; parfois, il persiste quelque écoulement pendant trois ou quatre semaines.

I!. — NEPHROSTOMIE DANS LES NÉPHRITES

La néphrostomie a été appliquée au traitement des pyélonéphrites suppurées et à celui des différentes formes du mal de Bright. Je ne décrirai pas l'opération dans ces cas, où elle me paraît très exceptionnellement indiquée, et ne présente aucune particularité.

Dans les néphrites hématuriques, la néphrostomie trouve, au contraire, des indications fréquentes ; dans certains cas même, l'opération doit être pratiquée d'urgence pour remédier à des hémorragies graves.

Lorsque le chirurgien intervient dans un cas de néphrite hématurique, il doit avoir en vue d'exercer une double action : arrêter le saignement et modifier, si possible, l'évolution ultérieure de la lésion rénale. 11 est encore indispensable de savoir que le diagnostic est souvent indécis et qu'une opération bien faite doit permettre l'exploration minutieuse du rein.

Pour arrêter le saignement, il faut inciser le rein, enlever les caillots que le bassinet peut contenir et le drainer.

Pour essayer de modifier l'évolution ultérieure de la néphrite, on fera en même temps la décapsulation du rein.

Pour préciser le diagnostic, on explorera le rein, comme il a été dit page 84, et on se souviendra de la possibilité de l'existence de certaines lésions rares, telles que les incrustations salines des papilles ou certains angiomes papillaires qu'il faut essayer de dépister.

Manuel opératoire.

L'opération sera d'abord conduite comme une néphrolithotomie exploratrice ordinaire (voir page 149). Lorsque l'incision du rein au lieu d'élection aura permis d'introduire le doigt dans le bassinet, on commencera par retirer les caillots qu'il peut contenir; on finira l'exploration et on suturera la plaie rénale, autour du drain, comme à l'ordinaire. A ce moment, on fera la décapsulation de tout le rein, en delà-

chant la capsule avec la sonde cannelée, manœuvre facile et très rapide, au niveau des sutures rénales, la capsule est retenue par les fils et il convient de la couper aux ciseaux en laissant adhérente au rein la portion suturée (fig. 101). Il ne faut pas décapsuler le rein avant de suturer la plaie de néphrostomie, parce que les fils n'étant pas soutenus par la capsule couperaient facilement le parenchyme rénal.

Soins consécutifs. — Ce sont ceux de la néphrolithotomie ordinaire avec rein aseptique (page 159). Le drain rénal sera retiré lorsque, depuis deux jours, au moins, les urines ne contiendront plus de sang; d'habitude l'hémorragie rénale cesse dès le premier ou le second jour et le drain peut être enlevé vers le 5e ou le 7e jour. En cas d'infection rénale, le drainage sera prolongé suivant les besoins.

Accidents post-opératoires.

Dans un seul cas, j'ai vu, chez un de mes opérés, une hémorragie secondaire. Le drain avait été retiré le 7e jour, la plaie ne donnait pas d'urine et tout marchait à souhait, lorsque, le 15e jour après l'opération, le malade eut un saignement abondant; les urines devinrent fortement sanglantes et, par l'ancien orifice du drain, il sortit du sang en abondance. Je réouvris la plaie et plaçai, de nouveau, un drain dans le bassinet : le surlendemain, l'hémorragie s'arrêta définitivement.

Dans certains cas d'hémorragie par néphrite infectieuse, on peut voir le saignement s'arrêter, mais d'autres manifestations de l'infection atteindre différents organes : j'ai vu ainsi, dans un cas de néphrite hémorragique post-puerpérale très grave, survenir une péricardite qui faillit emporter la malade. Chez un autre malade j'ai vu, quelques jours après l'opération, d'abondantes hémorragies nasales et gastriques. Dans des cas semblables, il est prudent de prolonger le drainage du bassinet tout en sachant qu'on s'exposera ensuite à la formation d'une fistule urinaire de durée variable : dans ces cas, la fistulisation est due à la mauvaise nutrition générale et la fistule guéril d'elle-même avec le relèvement de l'état général.