Halle. Thèse de Paris, INS

S. Gosset, Thèse <U- Paris, IN1.)'.).

Albarran. — Méd. opér. Voies urin. 12

valvules sont plus fréquentes aux deux extrémités du conduit, surtout en haut, près du bassinet. Ces uretères ainsi altérés ont généralement des parois assez minces et sont entourés d'une atmosphère celluleuse lâche qui permet de les isoler facilement. Dans le deuxième type, (fig. 95), un seul uretère est ordinairement malade. L'uretère est plutôt raccourci qu'allongé; il est entouré d'une forte gangue scléreuse ou

Fig. 94.

Pyonéphrose double par lésion de l'app»

chez un prostatique.

il urinaire inférieur

scléro-graisseuse et présente des parois rigides, épaissies, sans plis valvulaires. La dilatation est modérée et ne dépasse guère le volume du petit doigt. Les points rétrécis que présente l'uretère sont dus, dans cette forme, à Fépaississement des parois ; ces rétrécissements, plus fréquents près du bassinet, peuvent se rencontrer dans toute la longueur du conduit.

Lésions du rein. — Tons les intermédiaires peuvent exister entre 1rs lésions de pyélonéphrite avec dilatation légère du bassinel el les grandes poches de pyonéphrose.

Le volume de la pyonéphrose est 1res variable el présente les mêmes variations que celui des uronéphroses. Les rapports de la poche sont analogues l\ ceux des hydroncphroses (voir p. c21()). Je noterai seulement que des adhérences unissenl de bonne heure la pyonéphrose aux organes voisins, el qu'il est plus fréquenl ici, que dans les hydro-

NÉPHROSTOMIE.

néphroses, de voir la poche se développer, en grande partie, sous les cotes : il existe d'ailleurs un grand nombre de pyonéphroses presque entièrement sous-costales. Les adhérences que je viens de mentionner

Fig. 95. — Poche de pyonéphrose. Urétérite scléreuse.

ne sont qu'une des formes de la périnéphrite, qui, avec des caractères variables, est constante dans les pyonéphroses; parfois, on ne voit que de la périnéphrite graisseuse on scléro-graisseuse légère; d'autres fois, le rein est englobé dans une épaisse gangue scléreuse qui se confond avec sa capsule propre, adhère à tons les organes du voisinage, et rend la décor ticati on extra-capsulaire impossible sans l'aide d'instruments

coupants, mais qui permet la décortication sous-capsulaire avec les doigts ; d'autres fois encore, il s'agit d'une périnéphrite suppurée. L'abcès périnéphrétique présente ici ses caractères ordinaires, mais je dois insister sur une forme rare d'abcès sous-capsulaire que j'ai décrite p. 210; le pus, dans ces cas, peut former une vaste collection entre le rein et la capsule propre, sans communication avec la poche de la pyonéphrose ; on pourrait s'y méprendre en opérant, et se borner à ouvrir cette collection laissant intacte la poche intra-rénale.

La forme des poches de pyonéphrose est généralement globuleuse,

plus ou moins allongée; leur surface présente des bosselures, plus ou moins rénitentes ou fluctuai) les.

Dans certains cas, on dislingue bien le sillon qui sépare le rein du bassinet distendu ; dans d'autres, ces deux portions de la poche se confondent.

A la coupe, on constate une atrophie variable de la substance rénale . Le paren chyme, plus ou moins épais, présente les lésions variées des néphrites suppurées; il est habituel de ne plus distinguer les deux substances corticale et médullaire du rein.

L'intérieur de la poche est constitué par un ensemble de cavités, séparées par des cloisons, qui communiquent entre elles par l'intermédiaire d'une cavité centrale correspondanl nu bassinet dilaté (fig. i)G). Ces poches représentent les calices, dilatés eux-mêmes cl coiffés par la substance rénale refoulée et atrophiée. La surface interne de ces cavités est lisse ou tomenteusé, de couleur rouge brun; parfois, on la voit tapissée de finisses membranes grisâtres qui peuvenl se détacher et présenter des incrustations calcaires. Les cloisons, qui séparent les différentes lo^cs, sont constituées par ce qui reste des colonnes de Bertin : dans

Fig. (M\. — Coupe d'une hydropyouéphrose pour montrer les cloisons qui séparent les différentes loges.

NEPHROSTOMIE. 181

certains points, les cloisons ont été détruites; il n'en reste que des débris, et les loges voisines communiquent entre elles; dans d'autres, au contraire, les cloisons sont épaisses, rigides et l'orifice qu'elles limitent et qui fait communiquer la loge avec le bassinet est fort étroit, parfois même, cet orifice n'existe plus; il y a fusion des parois à son niveau et une poche rénale se trouve ainsi isolée de la cavité principale. Cette combinaison des processus destructifs et adhé sifs donne aux poches des pyonéphroses les aspects les plus variables: il est indispensable de connaître tous ces détails pour bien opérer en ne risquant pas de laisser intactes ou mal drainées des poches qui entretiendraient les accidents.

Je noterai encore que les vaisseaux contenus dans les cloisons qui séparent les loges des pyonéphroses, sont souvent atteints d'endartérite, qui peut arriver à oblitérer les artères. Parfois, l'oblitération vasculaire peut s'étendre jusqu'aux grosses artères du pédicule qui, dans d'autres cas, ne présentent qu'un léger épaississement de leurs parois.

Le contenu des poches pyonéphrotiques est un liquide purulent variable d'un cas à l'autre et dans les différentes loges d'un même rein. Souvent, il s'agit de pus, sans apparence de mélange d'urine, qui peut ne pas contenir d'urée (Guyonet Albarran); le pus est surtout franc dans les poches isolées. D'autres fois, le pus est mélangé à l'urine; parfois, il est glaireux, ou se trouve teinté par du sang. Dans les uropyonéphroses, le contenu de la poche n'est que de l'urine contenant une petite quantité de pus. Avec le liquide purulent, on peut trouver des fausses membranes ou des calculs, le plus souvent secondaires, formés par des sels calcaires et friables.

b) Pyonéphroses consécutives à l'infection d'une hydronéphrose. — A cette catégorie appartiennent la plupart des pyonéphroses chirurgicales que nous devons opérer : elles reconnaissent pour cause les compressions et les déviations urétérales, le rein mobile, les calculs et, d'une manière générale, toutes les causes des uronéphroses. Il s'agit, en effet, d'uronéphroses infectées.

La description précédente s'applique presque en entier à cette catégorie de pyonéphroses.

Voici les principales différences :

Dans la presque totalité des cas, la lésion ne siège que d'un côté et l'antre rein est sain, hypertrophié ou peu altéré.

Les lésions urétérales sont habituellement limitées à la partie supérieure de ce conduit, ou prédominantes à ce niveau. Il s'agit surtout de rétrécissements et de coudures semblables à celles des uronéphroses (voir page 218); il n'y a guère ici que très exceptionnellement ces plis valvulaires, ces rétrécissements multiples, ces intenses périurétérites scléreuses, décrites plus haut. Le mode d'abouchement de l'uretère dans

la poche rénale est très important à connaître ; on en trouvera la description page 2! 8, et je me bornerai à dire ici que, très fréquemment, l'ouverture urétérale se trouve placée au-dessus du point le plus déclive de la poche.

La poche, elle-même, ne présente rien de bien spécial, si ce n'est que, lorsque l'hydronéphrose était déjà très développée avant de s'infecter, on trouve moins de diverticules ; parfois même, sa paroi est très unie, comme une paroi kystique, sans vestiges de cloisons.

Pyonéphroses calculeuses. — Elles sont souvent très cloisonnées et présentent les particularités décrites page 159. Dans certains cas de lésion avancée, le rein peut être complètement détruit (fîg. 87).

Le liquide contenu dans les pyonéphroses consécutives à l'infection d'une hydronéphrose présente toutes les variétés, depuis l'urine purulente jusqu'à du pus presque pur. Pourtant, sauf en cas de calcul, on trouve généralement un liquide moins épais que dans la variété de pyonéphrose ascendante.

Conditions que doit remplir la néphrostomie dans les pyonéphroses.

La rétention du pus dans une poche pyélorénale, crée des conditions analogues à celles de la formation d'un abcès en un point quelconque de l'organisme : eu ouvrant cette collection purulente par l'incision rénale et en créant un orifice qui permette l'évacuation permanente du pus, c'est-à-dire en pratiquant la néphrostomie, le chirurgien ne fait que se conformer aux règles générales de la chirurgie. Les résultats immédiats de l'opération sont souvent très brillants, les souffrances disparaissent et l'état général s'améliore rapidement, cependant que s'établit une fistule donnant passage à de l'urine purulente ; le malade guéri, la fistule persiste, presque toujours, pendant des mois et des années: bienfaisante au début, la fistule devient par la suite nue infirmité pénible, obligeant à des pansements fréquents; parfois, la fistule se ferme et on voit apparaître de nouveaux phénomènes de rétention rénale, fa crainte de la fistule a conduit un grand nombre d'opérateurs ;i pratiquer la néphrectomie d'emblée, opération beaucoup plus grave que la néphrostomie et qui supprime un organe, donl le fonctionnement penl être encore 1res utile.

Esl-il possible, loul en conservant le rein, d'empêcher la formation d'une fistule permanente ou de longue durée après la néphrostomie ? On le peut dans un grand nombre de cas, comme je l'ai démontré (*). Mais

I. Albarran. Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, 1901, janvier, février.

NÉPHROSTOMIE. 183

pour bien comprendre le traitement préventif de ces fistules il est indispensable de connaître leur mode de formation.

On peut observer consécutivement à la néphrostomie, la formation de fistules purulentes simples ou donnant passage à du pus mélangé d'urine.

Les fistules purulentes simples peuvent être dues à la formation de clapiers périrénaux, préexistants ou consécutifs à l'opération. Le rein, lui-même, joue un rôle secondaire dans leur formation; lorsque le rein est en cause, à moins de destruction très avancée du parenchyme, l'urine se mélange au pus. Si donc la fistule purulente simple dépend de la suppuration du tissu périrénal, on devra, pour l'éviter, avoir soin en opérant, de produire le moins possible de décollements périrénaux, et empêcher, autant que faire se pourra, le pus de contaminer l'atmosphère périrénale. Il faut, pour remplir ces conditions, des précautions spéciales que j'indiquerai à propos du manuel opératoire.

La fistule uro-purulente, consécutive à la néphrostomie par pyonéphrose, n'est pas due à ce que le parenchyme rénal altéré par la maladie ne peut se cicatriser; lorsqu'on suture une partie de la plaie, on voit au contraire la réunion se faire dans de bonnes conditions dans la portion suturée. La fistule persiste parce que les sécrétions de la poche, pus et urine, ne peuvent pas s'écouler facilement par l'uretère : elles trouvent une issue plus facile du côté de la plaie rénale qui leur livre passage et devient ainsi fistuleuse.

Les causes qui déterminent la persistance des fistules sont :

1° L'existence de cavités intrarénales communiquant mal avec le bassinet, parce que les cloisons de la poche n'ont pas été bien détruites; il persiste, dans ces cas, des parties du rein, correspondant à des calices dilatés, complètement isolées ou qui ne communiquent avec le bassinet que par un étroit orifice. Il est toujours possible au chirurgien d'empêcher la formation de ces variétés de fistules ; il suffit, au cours de l'opération, de bien détruire les cloisons qui séparent les différentes loges rénales, de manière à ce qu'elles communiquent largement entre elles et avec le bassinet.

c2° La fistulisation peut être due à la persistance de calculs, d'un pus grumeleux, de fausses membranes, ou des débris détachés du rein qui obstruent plus ou moins complètement l'orifice de l'uretère. On évitera presque toujours, la formation des fistules dues à ces causes, en opérant assez largement pour pouvoir explorer à Taise et enlever les calculs et 1rs fausses membranes des parties les plus anfractueuses de la poche rénale. J'ai vu, dans un cas, plusieurs jours après l'opération, la nécrose dune portion de la substance médullaire du rein, détacher un large fragment de substance rénale qui obstruait l'uretère. (Test là un fait absolument exceptionnel.

Chez certains malades, atteints de néphrite lithiasique, on peut observer la formation de fistules que j'ai vu persister pendant un an. Dans ce cas, l'uretère est libre, et si la listule persiste au niveau de l'orifice du drain, c'est que le tissu rénal atteint par la néphrite a de la tendance à se cicatriser isolément autour de ce trajet. Parfois encore, il se forme à ce niveau des dépôts abondants de sels, qui empêchent l'accolement des lèvres de la plaie, lorsque le drain est enlevé.

3° La plupart des fistules consécutives à la néphrostomie pour pyonéphroses, sont dues à des vices de position ou à des rétrécissements, avec ou sans coudure, de la partie supérieure de l'uretère.

Les vices de position de l'uretère peuvent, en dehors de tout rétrécissement, amener de la gène dans l'écoulement naturel de l'urine vers la vessie, soit lorsque l'uretère s'insère dans la poche rénale trop audessus du point le plus déclive de cette poche, soit encore lorsque son insertion se fait obliquement dans le bassinet, de manière à ce que l'accolement des parois de l'uretère et du bassinet forme un repli valvulaire saillant dans la cavité du bassinet distendu.

Rétrécissements et coudures. — Se combinant aux vices de position que je viens de signaler, ou existant isolément, les rétrécissements de la portion supérieure de l'uretère sont souvent cause de la persistance des fistules. Dans les cas les plus simples, le rétrécissement, parfois même l'oblitération de l'uretère, sont dus à l'urétérite, sans qu'il existe de coudure de la portion supérieure du conduit. Dans d'autres cas, à l'urétérite se surajoute la formation d'une coudure sigmoïde de la portion initiale de l'uretère.

Parmi toutes les causes de ce troisième groupe, seule l'urétérite peut se modifier assez par l'ouverture de la poche rénale pour que la fistule finisse par guérir spontanément, encore cette guérison spontanée se fera attendre des mois ou des années, ou pourra manquer si le rétrécissement inflammatoire devient définitif.

Pour empêcher la formation des iistules consécutives à toutes ces lésions de la partie supérieure de l'uretère, on a conseillé de pratiquer en même temps que la néphrostomie une des opérations plastiques que nous décrivons plus loin. J'ai démontré avec M.Guyon(') que les opérations plastiques pratiquées ainsi d'emblée, dans les pyonéphroses, réussissent moins bien et sont beaucoup plus dangereuses que lorsqu'on les fait plus tard, la fistule déjà établie, lorsque l'état général du malade cl les conditions locales de la poche le permettent. Je ne pratique ces opérations complémentaires d'emblée que dans les meilleurs cas d'uropyonéphrose, c'est-à-dire lorsque les conditions se rapprochenl de celles des uronéphroses.

I. (ii vus el Ai.barran. Congrès français de Chirurgie, 1898. Rapport.

NÉPHROSTOMIE. 185

J'ai proposé et employé avec succès, pour empêcher la formation des fistules consécutives à la néphrostomie pour pyonéphrose, de mettre une sonde urétérale à demeure, qui draine, dès le début, la poche rénale par le bassinet.

Dans un travail, publié en 1901, j'ai montré que, huit fois sur huit malades opérés, j'avais réussi à empêcher, après la néphrostomie pour pyonéphrose, la formation de fistules urinaires; après l'enlèvement de la sonde, six malades sur huit ont été guéris de leur pyonéphrose. J'ai eu un échec chez une malade, dont la pyonéphrose était consécutive au rétrécissement du nouvel orifice vésical de l'uretère après la cystourétérostomie : la rétention rénale se reproduisit et je dus extirper le rein. Chez une autre malade, la rétention rénale se reproduisit aussi, et je dus réouvrir la plaie lombaire; après un repos de quelques semaines, une nouvelle application de la sonde à demeure détermina la fermeture spontanée de la fistule et la guérison de la pyonéphrose ; dans ce cas, l'échec ne fut que temporaire. Depuis la publication de ces cas, j'ai employé dune manière courante la sonde urétérale d'emblée.

Lorsqu'en môme temps que l'on pratique la néphrostomie, on met une sonde à demeure dans l'uretère, comme il sera dit pages 187 et 190, on voit, le jour même où le drainage lombaire est supprimé, que l'écoulement d'urine, par la plaie, diminue dans des proportions considérables ; tout écoulement d'urine par la plaie disparait dans un délai, variant, dans mes cas, de 3 à 1 7 jours. Ce sont là de très beaux résultats, incomparablement supérieurs à ceux qu'on obtient en traitant les malades par le procédé classique; sauf les cas de pyonéphrose calculeuse peu développée, on voit alors la fistule persister des mois et des années.

La sonde urétérale, appliquée comme je le conseille, ne présente aucun inconvénient ; elle est admirablement supportée par les malades et le pis qui pourrait arriver serait que la sonde ne puisse empêcher la formation d'une fistule ou que, la sonde une fois enlevée, la rétention rénale se reproduisît. Dans le premier cas, on n'aurait rien perdu; dans le second, il suffirait de la sonde cannelée, ou d'un simple coup de bistouri, pour ouvrir la fistule et drainer le rein. C'est ainsi qu'il faut souvent agir dans les cas traités d'après la méthode usuelle, sans sonde à demeure, lorsque la fistule finit par se fermer spontanément et que la rétention rénale se reproduit.

Je crois que, même lorsque l'emploi de la sonde à demeure échoue, on se trouve dans de meilleures conditions que si on ne l'avait pas employée. La soude urétérale permet toujours de mieux préciser le diagnostic. Elle nous indique quel est l'état de l'uretère dans toute sa longueur'. Si elle ne peut arriver jusque dans la poche rénale, elle nous renseigne Ion jours sur Le siège de la lésion qui gène le cours mêlerai de l'urine, et si, dans ces cas, nous ne pouvons laisser la sonde pour

empêcher la formation de la fistule, nous savons, au moins, à quel niveau du trajet urétéral se trouve la cause <[ui va la provoquer, ce qui est de première importance pour le traitement ultérieur de la fistule. Si la sonde urétérale pénètre jusque dans la poche de la pyonéphrose, nous avons pendant l'opération cet avantage capital de trouver de suite l'orifice urétéral ; nous pouvons employer la sonde à demeure immédiate et avoir les bénéfices dont j'ai parlé. Enfin, en cas d'échec de la sonde à demeure, il nous a été permis pendant que cette sonde était en place, de recueillir séparément l'urine des deux reins et de faire la recherche scientifique de la valeur comparée des deux reins au point de vue fonctionnel.

Pour apprécier l'avantage qu'il y a à trouver facilement l'orifice urétéral dans une poche de pyonéphrose, il faut connaître la difficulté qui existe presque toujours, l'impossibilité dans certains cas, de trouver cet orifice pendant l'opération. Pour découvrir l'insertion urétréale sur la surface extérieure de la poche, il faudrait souvent faire de longues et pénibles décortications qui exposeraient à la formation de clapiers secondaires. Lorsque la poche ouverte, on explore avec le doigt sa surface interne, on ne parvient pas le plus souvent, dans les grandes rétentions, à sentir l'orifice urétéral : il suffit, pour s'en convaincre, d'examiner sur la table d'autopsie ces poches cloisonnées. La pièce en main il est souvent impossible de trouver cet orifice.

Pour démontrer l'importance de l'examen comparé de l'urine des deux reins recueillie avec la sonde à demeure, je citerai une de mes observations prouvant que si, chez mon malade, j'avais recueilli l'urine du rein opéré par la fistule et celle de l'autre rein en sondant la vessie, j'aurais commis une grossière erreur, cause possible de graves dangers ultérieurs. Il s'agit d'un homme, chez qui je croyais avoir affaire à une pyonéphrose gauche avec intégrité du rein droit: aucun symptôme n'avait attiré l'attention sur ce rein dont l'exploration par te double palper restait négative. Je pratiquai la néphrostomie et comme le malade, tout en perdant beaucoup d'urine par la plaie, urinait spontanément par l'urètre pins d'un litre en 24 heures, je continuai à penser (pie son rein droit était bon el qu'il sécrétait l'urine que le malade rendait par l'urètre. Pins tard j'essayai de guérir la fistule consécutive à la néphrostomie el je plaçai, dans ce but, une sonde à demeure dans l'uretère gauche, du coté opéré: ma surprise fut grande de constater pendanl plusieurs jours «pie le meilleur rein de mon malade était celui que j'avais incisé; il sécrétait de l'urine contenant à peu de différence la même proportion de matériaux solides (pie le rein droit, mais, tandis (pie ce dernier, jusqu'alors supposé sain, ne donnait guère (pie 150 gr. (h; liquide en 24 heures, le rein opéré sécrétait, pendanl le même espace de temps, pins de deux litres d'urine.

NÉPHROSTOMIE. 187

Si donc l'emploi de la sonde à demeure, au moment de la néphrostomie pour pyonéphrose, ne présente pas d'inconvénients, si, dans la très grande majorité des cas, elle suffit à guérir les malades, sans fistule, en trois ou quatre semaines, et à les empêcher en quelques jours de mouiller leur pansement, si, même lorsqu'elle échoue, l'emploi de la sonde peut présenter quelque utilité, je suis en droit de conclure en disant : Lorsqu'on pratique la néphrostomie pour pyonéphrose, il est très avantageux de placer une large sonde à demeure dans l'uretère.

Je ne renonce à l'emploi de la sonde à demeure que dans deux circonstances : 1° lorsque le malade est dans de si mauvaises conditions générales qu'il y a utilité à ne pas perdre quelques minutes pour passer la sonde; 2° lorsque je ne réussis pas à placer la sonde, ni de has en haut, ni de haut en bas, ce qui est exceptionnel.

Manuel opératoire.

Instruments. — En plus des instruments ordinaires de toute opération rénale, il faut :

1° Un cystoscope urétéral ;

c2° Une sonde urétérale à bout arrondi n° 6 ;

5° Une sonde urétérale à drainage n° 12 de la filière Charrière (fig. 100, p. 227). L'extrémité supérieure de ces sondes est coupée en bec dellùte et présente, dans ses premiers centimètres, quatre larges yeux latéraux alternés. L'extrémité inférieure de la sonde est un peu conique et peut recevoir dans son intérieur, à frottement, l'extrémité de la petite sonde n° 0, de manière, à ce que celle-ci, une fois introduite dans sa lumière, ne puisse sortir que par une traction assez forte ;

4° Deux bougies urétrales en gomme, de forme conique nos 11 et 15.

Placer dans l'uretère par le cathétérisme cystoscopique la sonde n° 6. — Avant d'opérer, lorsque le malade est encore éveillé, ou si la vessie est très sensible, lorsqu'il est déjà endormi, on introduit dans l'uretère du côté malade, à l'aide de mon cystoscope urétéral, la petite sonde n° 0. On introduit la sonde jusque dans la poche rénale et on reconnaît qu'elle y est arrivée à l'écoulement du liquide purulent ; il ne faut pas arrêter la progression de la sonde aussitôt qu'elle laisse couler du liquide, parce que son bout supérieur pourrait se trouver trop peu enfoncé dans le bassinet et se déplacer lorsque, pour opérer, on changera le malade de position ; mieux vaut enfoncer encore la sonde, quatre ou six centimètres plus loin.

Lorsque la sonde s'arrête dans sa progression, sans qu'elle laisse couloi- do liquide, il faut penser, ou que le liquide du bassinet esl liés épais, ou que la sonde se trouve arrêtée dans l'uretère, sans pénétrer dans le rein : on peut, dans ce cas, essayer de déboucher la. sonde en y injectant

de l'eau bouillie; si ou ne réussit pas, ou laisse la sonde en place. Lorsque la sonde urétérale est placée, on la laisse dans l'uretère en retirant le eystoscope et on la fixe provisoirement, avec un fil, aux poils du pubis.

Incision. — Il est inutilede faire, dans la néphrostomie, une incision trop longue ; en cas de pyonéphrose, on arrive presque toujours facilement sur le rein et on doit éviter les décortications trop étendues.

Décortication. — Dans les cas de pyonéphrose, il ne faut pas essayer

Fig. 97. — Décortication limitée <lu rein «huis la néphrostomie pour pyonéphrose, sans trop détruire les adhérences.

de décortiquer complètement le rein; la décortication étendue aurait le grave inconvénient de faciliter les fusées purulentes périrénales et de provoquer le sphacèle de certaines portions de la capsule graisseuse indurée et altérée par l'inflammation. La décortication large ne présente d'ailleurs aucun avantage, parce que, dans ces ras, on ne doit pasessayer de comprimer le pédicule. On ne décortiquera donc que ce qui es! nécessaire pour arriver sur le bord convexe du rein par le chemin le plus court et, tout en respectanl le plus possible les adhérences du lissu périrénal au rein, on mettra bien à nu une certaine étendue de la surface de la tumeur : 0 à 8 centimètres, en longueur, el 3 ou 4, en largeur (fig. (.)7). Exploration et incision du rein. — Explorant alors avec les deux index, le bord convexe du rein ainsi découvert, on cherchera sil existe

NEPHH0ST0M1E. 189

quelque bosselure, quelque point tendu ou dépressible indiquant qu'à ce niveau la poche est plus mince, afin de choisir comme lieu d'incision le point où le parenchyme rénal est le moins épais.

Lorsque les adhérences du rein à la paroi lombaire sont assez étendues, pour qu'on ne puisse craindre les fusées purulentes périrénales, il suffit de ramener un peu le malade en arrière, pour que le pus s'écoule plus aisément au dehors, et on peut enfoncer hardiment le bistouri dans le rein. La pointe du bistouri doit pénétrer assez pour se sentir libre dans l'intérieur de la poche et on fait une section nette, assez longue d'emblée pour permettre à l'index gauche de pénétrer facilement dans l'intérieur de la poche. Sur l'index servant de guide, on agrandit aux ciseaux, en haut et en bas, la plaie rénale, suivant les besoins.

Lorsque le rein n'adhère pas à la paroi lombaire, il faut commencer par bien garnir toute la plaie, avec des compresses, plus particulièrement sa partie inférieure; si la poche rénale est peu volumineuse, on opérera alors, comme il vient d'être dit; si, au contraire, la poche est volumineuse, il convient de commencer par la vider, avec un trocart,et môme de la laver largement avec de l'eau bouillie et la solution de nitrate d'argent au 1/1000, avant de l'inciser. L'incision se fait alors en agrandissant l'ouverture faite par le trocart.

Exploration de la poche et destruction des cloisons qui séparent les loges rénales. — Lorsque la poche rénale est incisée, on explore, avec le plus grand soin, les différentes loges que peut présenter le rein et on effondre, avec les doigts, les cloisons qui les séparent, de manière à réunir toutes ces poches en une seule cavité. Cette destruction des cloisons est souvent aisée; le doigt pénètre dans les calices dilatés, en élargissant et déchirant l'orifice qui les fait communiquer avec le bassinet, ce qui donne lieu à peu de saignement. D'autres fois, on trouvera des cloisons épaisses qu'on ne peut détruire, qu'en les coupant avec les ciseaux; il faudra alors, après avoir bien lavé et nettoyé la poche, écarter les bords de la plaie rénale qu'on agrandira au besoin, et voir ce qu'on sectionne, de manière à placer des pinces hémostatiques de Reverdin sur les vaisseaux qui saignent. Nous avons vu que ces cloisons intrarénales sont souvent peu vasculaires, mais elles contiennent parfois, des vaisseaux assez gros pour qu'il soit imprudent de les couper sans les voir. Lorsqu'un vaisseau d'une cloison saigne, on peut le pincer, parce que le tissu qui l'entoure, induré par l'inflammation, est assez ferme : il ne faudrait quand même pas exercer des tiraillements sur la pince.

Lorsque toutes les poches secondaires qu'on sent par l'intérieur, communiquent largement avec le bassinet; lorsque leur contenu purulent, leurs graviers, leurs fausses membranes, ont été bien évacués, il faut s'assurer que toutes les poches secondaires ont été ouvertes, or, il

ne faut pas l'oublier, certaines poches peuvent être complètement isolées. On s'assurera qu'il n'existe plus aucune poche non ouverte par la palpation bi-manuelle du rein : un doigt est introduit dans l'intérieur du rein, tandis que l'autre main palpe directement sa surface dans la partie accessible; en cas d'adhérences, la main extérieure peut encore faire le palper combiné, à travers la paroi abdominale.

Recherche de l'orifice urétéral. — Lorsqu'on a pu introduire par le cathétérisme cystoscopique une sonde urétérale, de bas en haut dans la poche rénale, on trouve la sonde dans l'intérieur du bassinet et on reconnaît de suite l'orifice de l'uretère. Lorsque le cathétérisme urétéral n'a pas été pratiqué, il est fréquent de ne pas pouvoir trouver l'orifice urétéral; d'autres fois, surtout lorsque la pyonéphrose est peu volumineuse, on sentira, avec le doigt, la dépression cupuliforme de l'uretère.

Lorsqu'on fait la néphrostoinie pour une pyonéphrose, on explore l'orifice urétéral par le toucher et non par la vue; on peut surtout se rendre compte de la déclivité de cet orifice, en sentant, du doigt, la profondeur de la poche rénale au-dessous de lui. L'exploration par la vue de l'orifice urétéral nécessite, presque toujours, de larges débridements du rein qui ne seraient pas utiles, puisque, comme je l'ai dit, on ne doit pas essayer d'emblée les opérations plastiques en cas de pyonéphrose. Il y a, au contraire, grande utilité à savoir de suite si, au-dessous de l'uretère, il reste une grande partie de la poche rénale parce que, si les adhérences ne sont pas très fortes, à la fin de l'opération, on pourra essayer de placer le rein de manière à ce que l'orifice urétéral se trouve dans une position aussi déclive que possible.

Placer une sonde urétérale à demeure. — Lorsqu'on a mis une sonde urétérale au début de l'opération, on saisit dans l'intérieur de la poche, avec les doigts ou avec une pince, l'extrémité supérieure de la sonde et on l'attire en dehors de la plaie. On engage alors à frottement celte extrémité de la petite sonde n°6 dans le bout inférieur de la sonde à drainage nos 12 on 13. Lorsque les denx sondes sont bien fixées l'une à l'autre, on met, avec un tampon, un peu d'huile à leur point de jonclion cl on prie un aide de tirer la partie de la petite sonde qui sort par l'urètre, pendant (pie le chirurgien pousse directement, de haut en bas, la grosse sonde, (/est un « cathétérisme à la suite » qui demande de la douceur dans la manœuvre pour bien réussir : l'aide ne doit pas exercer de traction violente; il se borne à tirer doucemenl la petite sonde qui esl repoussée, de haul en bas, par la grosse sonde à drainage; bientôt, on voit apparaître au méat celle dernière sonde qui doit rester à demeure. L'aide dégage abus et relire définitivement la petite sonde, pendant que le chirurgien passe nn iil de soie en anse à travers l'œil supérieur de la sonde-drain. Ce Iil sera fixé à la peau el servira, an

NÉPHROSTOMIE. 191

besoin, à retrouver l'extrémité supérieure de la sonde urétérale les jours suivants. Avant de fixer ce fil à la peau, on place la sonde dans l'intérieur de la poche rénale, de manière à drainer le mieux possible et on essaie, en injectant du liquide avec la seringue, son bon fonctionnement.

Suture des bords de la plaie rénale; fixation du rein à la paroi. — Lorsque l'incision qui a été faite au rein est très longue, on peut en diminuer la longueur par quelques points de suture, faits avec du catgut n° 2 : il suffit de laisser une ouverture assez large pour le pas-

Fig. 98. — Large drainage dans un cas de néphrostomie pour pyonéphrose, Les lèvres de la plaie rénale onl été suturées à la paroi musculaire.

sage à frottement d'un drain, n° 50, dans les poches moyennes, n° 40, dans les très grosses poches.

Lorsqu'il existe des adhérences qui fixent le rein à la paroi lombaire, il est inutile de fixer le rein à cette paroi. Lorsqu'au contraire le rein est encore assez mobile, on peut craindre des suppurations prolongées du tissu cellulaire périrénal : pour les éviter, M. Guyon recommande de fixer la plaie rénale ouverte aux deux lèvres de la plaie musculaire des lombes ; deux ou trois points au catgut fixent, en avant et en arrière, les deux lèvres de la plaie rénale aux muscles de la paroi (fig. 98).

La fixation du rein à la paroi lombaire, est surtout utile lorsque l'uretère ne se trouve pas placé à la partie la plus déclive de la poche. Bien souvent, j'ai pu rectifier la déclivité de l'uretère, en fixant le rein à

la paroi lombaire par deux points de suture, qui soutiennent relevée son extrémité inférieure. Dans quelques cas, je me suis servi de l'extrémité des mêmes fils qui m'ont servi à rétrécir la plaie rénale; d'autres fois, j'ai fixé le rein par sa capsule propre suivant le procédé indiqué page 118.

Drainage rénal et périrénal. — Lorsque la poche rénale est de moyenne grandeur, on y introduit un drain n° 50 : si elle présente de grandes dimensions, on peut mettre un seul drain plus gros ou deux drains accolés.

Lorsque le drain rénal est placé, il est utile de vérifier le bon fonctionnement de la sonde urétérale. Dans ce but, on injecte d'abord, avec une seringue, du liquide par l'extrémité urétrale de la sonde ; le liquide coule à flots par les drains lombaires : exerçant alors un peu de compression sur la plaie rénale, avec un tampon, on injecte du liquide par le drain : ce liquide doit alors s'écouler en jet, par la sonde urétérale. Je me sers, pour ces injections, d'une solution de nitrate d'argent au 1/1000 : il s'agit d'une lésion suppurée et l'action antiseptique du nitrate n'est pas à négliger.

Le fonctionnement du drain rénal et de la sonde étant bien assuré, on examine la plaie et, s'il reste un clapier au-dessous du rein, on y met un autre drain.

Fermeture partielle de la paroi. — On finit l'opération par des sutures musculaires et cutanées de la paroi, qui en diminuent la longueur excessive. Il ne faut pas se laisser aller à trop suturer, ce qui obligerait ensuite à désunir : la plaie doit être simplement rétrécie. Toute la portion centrale reste ouverte et bourrée avec des compresses de gaze non tassées.

Antisepsie pendant la néphrostomie . — On peut faire la néphrostomie, en cas de pyonéphrose, sans employer d'antiseptiques et même sans pratiquer aucun lavage. J'ai pourtant l'habitude de faire, dans ces cas, de l'antisepsie et de pratiquer des lavages. L'antisepsie est utile parce que la lésion esl suppurée; parce qu'elle modifie la surface sécrétante de la poche et parce que, dans une certaine mesure, elle prévient les grandes suppurations périrénales. C'est ainsi que je nettoie le tissu périrénal, ainsi que la tranche musculaire de la paroi, avec de l'eau oxygénée.

Je lave la poche rénale elle-même, d'abord à l'eau bouillie, puis, au nitrate d'argenl au millième. Ces lavages servent à débarrasser la poche des grumeaux purulents, des graviers, des fausses membranes ou des caillots; le nitrate d'argent ;»gil encore comme modificateur de la surfacedela poche, el présente l'avantage d'être inoffensif et non toxique. Il ne faudrail p;is employer, en grande quantité, les antiseptiques ordinaires (voir page 71 1.

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Pansement; soins consécutifs à l'opération.

Ainsi que nous l'avons dit, page 160, le drain rénal traverse le pansement et se continue avec un tube de caoutchouc qui déverse l'urine dans un urinai. Le rein, toujours fort altéré, qu'on laisse ouvert, sécrète abondamment de l'urine purulente; la sonde-drain, placée dans l'uretère, ne laisse passer au début que très peu d'urine, presque tout le liquide sortant plus facilement par le drain lombaire. Dans la plupart des cas, une certaine quantité d'urine coule autour du drain et le pansement est mouillé. Aussi, doit-on faire un pansement assez épais, avec de la gaze et de l'ouate hydrophile et le renouveler tous les jours.

Chaque pansement consiste, à renouveler les compresses et la ouate, à changer les mèches périrénales et à laver le rein. Il s'agit, en effet, d'une poche suppurante, qu'on doit essayer de modifier par les lavages, comme on essaie de modifier la muqueuse vésicale en la lavant. On se servira d'un bock ou d'une seringue; on injecte d'abord de l'eau bouillie par les drains et par la sonde urétérale, pour débarrasser la poche de tout le pus. Lorsque le liquide de ce premier lavage ressort clair, on lave encore, avec une solution de nitrate d'argent à 1/1000 ou à 1/500. Si d'emblée, sans nettoyer la poche, on lavait avec du nitrate d'argent, on déterminerait la précipitation d'une grande quantité de chlorure d'argent et la modification de la paroi de la poche serait moins intense.

Lorsque tout va bien, le drain périrénal est enlevé, le quatrième ou le cinquième jour et on ne met plus, autour du drain rénal, que de la gaze aseptique.

Le drain rénal reste, plus ou moins longtemps, suivant la nature de la sécrétion de la poche : lorsque déjà, par les lavages, on ne voit plus sortir de gros flocons, lorsque le pus diminue et que la plaie donne surtout de l'urine trouble, le drainage lombaire peut être supprimé. En moyenne, j'enlève les drains du rein après une dizaine de jours, lorsque j'ai placé une sonde urétérale; en l'absence de sonde urétérale, il faut habituellement continuer le drainage, pendant plusieurs mois, sous peine de voir les accidents de rétention se reproduire, dès que l'orifice de la fistule vient à se fermer.

Lorsqu'on a placé une sonde urétérale à demeure, on voit, dans la plupart des cas, toule l'urine s'écouler par la sonde, le jour môme de l'enlèvement des drains rénaux; le malade n'est pas mouillé ou l'est fort peu, et, de moins en moins, les jours suivants. 11 suffit dorénavant d'un pansement journalier, en se bornant à changer les compresses; mais il est bon de faire, en outre, dans la journée, un autre lavage de la poche rénale par la sonde urétérale. Lorsque, déjà

Albarrax. — Méd. opér. Voies urin. 15

19k OPERATIONS SUR LE REIN.

depuis trois ou quatre jours, la sonde- drain fonctionne bien, et que F urine ne souille plus la plaie, on enlève le fil qui fixait la sonde à la peau et on attache celle-ci aux poils du pubis. Quelques jours après, lorsque déjà depuis trois ou quatre jours, l'urine ne passe plus par la plaie lombaire, on retire définitivement la sonde, en tirant sur son extrémité périphérique.

On ne peut déterminer avec précision le temps pendant lequel le drainage urétéral doit être fait d'une manière continue : dans mes observations, je l'ai prolongé de 18 à 50 jours.

La sonde urétérale, laissée à demeure, est presque toujours très bien lolérée par les malades, même lorsqu'elle est de fort calibre : il faut avoir vu ces malades pour comprendre ce que j'ai souvent entendu dire à M. Guyon, en voyant mes opérés : à savoir que la sonde urétérale est mieux supportée que la sonde urétrale ordinaire. Mais, pour que la sonde fonctionne bien, pour qu'elle donne le résultat qu'on est en droit d'attendre, il est nécessaire de surveiller son fonctionnement : habituellement, je fais, deux fois dans les 24 heures, de grands lavages de la poche rénale avec de l'eau boriquée et avec la solution de nitrate d'argent au 1/1000. Ces lavages sont utiles pour vérifier le bon fonctionnement de la sonde et présentent le précieux avantage d'avoir une action modificatrice directe sur les parois de la poche rénale.

Lorsque la sonde vient à s'obstruer, le malade souffre de son rein, parfois même, il a de l'élévation de température; les lavages seuls dans la plupart des cas, le nettoyage de la sonde, avec le mandrin, passé dans son intérieur, enfin le changement de sonde au besoin, feront cesser les accidents.

Dans certains cas, la même sonde qui a été mise pendant l'opération reste en place jusqu'à la fin; dans d'autres, elle doit être changée, une ou plusieurs fois. Le bon ou mauvais état de la sonde et la manière dont elle fonctionne m'indiquent si je dois la changer: lorsque le liquide sécrété par la poche s'écoule facilement, lorsque la sonde ne s'incruste pas de sels calcaires, lorsqu'elle ne parait pas altérée, je la laisse en place; en cas contraire, je procède à son changement, par une manœuvre lies simple, qui m'a toujours réussi.

Manière de changer la sonde à demeure. — «Te me sers d'un long mandrin en gomme, avec armature en crin, dont l'extrémité rénale est lies soupir; ce mandrin est formé de deux pièces, articulées entre elles par un pas de vis. Lorsque les deux pièces sont articulées, la longueur totale de l'instrument est d'un mètre trente centimètres.

Pour s'en servir, on commence par visser les deux pièces et par enduire d'huile Stérilisée toute leur longueur. On introduit alors, de bas «mi haut, le mandrin dans l'intérieur de la sonde que le malade porte, el mii sort par le méat, cl on le pousse, jusqu'à ce qu'il arrive à

NÉPHROSTOMIE. 195

l'extrémité supérieure de cette sonde. 11 est facile de savoir jusqu'à quel point il doit être introduit en repérant sur lui la longueur d'une sonde semblable à celle qui est déjà en place.

Lorsque le mandrin a été suffisamment poussé dans l'intérieur de la sonde, on le maintient en place, pendant qu'on retire la sonde en la faisant glisser, de baut en bas, le long du mandrin, dont la grande longueur permet de pratiquer aisément cette manœuvre. On a substitué ainsi, dans l'uretère du malade, un mandrin à la sonde à demeure. La nouvelle sonde qu'il s'agit maintenant de mettre en place, sera bien huilée à l'intérieur (en y injectant un peu d'huile) et à l'extérieur. Pour l'introduire dans l'uretère jusque dans le bassinet, il suffit de la faire glisser sur le mandrin jusqu'au point repéré d'avance sur celui-ci ; on maintient ensuite la sonde, avec une main, tandis qu'avec l'autre, on retire le mandrin. Il ne reste plus qu'à s'assurer du bon fonctionnement de la sonde en pratiquant des lavages du bassinet.

Difficultés opératoires.

J'étudierai les difficultés opératoires particulières à la néphrostomie pour pyonéphrose : elles résultent de l'existence d'un abcès péri-néphrétique; d'une pyonéphrose sous-costale; de la trop grande épaisseur du tissu rénal; des hémorragies rénales; de l'impossibilité de passer une sonde urétérale de bas en haut.

1° Abcès périnéphrétique . — Nous savons que la pyonéphrose peut se compliquer d'un abcès périnéphrétique ordinaire, ou encore, d'une collection purulente, située au-dessous de la capsule propre, entre cette capsule et le parenchyme rénal. Le grand danger opératoire consiste, dans ces cas, à faire une opération incomplète, à ouvrir l'abcès périnéphrétique, sans inciser le rein : ce danger d'opération incomplète est d'autant plus grand que, lorsque l'abcès est volumineux, le rein se trouve refoulé en dedans et qu'après l'évacuation du pus périrénal, on ne voit qu'une cavité inégale, tomenteuse, blanc grisâtre dans lequel on ne distingue pas le rein. Si l'abcès est sous-capsulaire, on tombe dans une cavité lisse, qu'on peut confondre avec le bassinet. On évitera l'erreur, en sachant qu'une néphrostomie bien faite, doit conduire dans l'intérieur d'une cavité, présentant toujours des anfractuosités et des cloisons plus ou moins marquées, formées par ce qui reste de tissu entre les calices dilatés : dans les cas très exceptionnels, où la poche de pyonéphrose est tout à fait lisse, la collection est énorme et la poche de si vastes dimensions que l'erreur n'est pas possible.

Lorsque l'on a ouvert, avant de voir le rein, une poche purulente, il l'anl d'abord bien évacuer cette poche, et eu nettoyer le fond avec des

compresses. Parfois, on apercevra, dans sa partie profonde, un orifice qui continue à donner du pus pendant le nettoyage ; on a beau essuyer, le pus vient toujours de ce point ; or, si avec le doigt on agrandit l'orifice ou si on y introduit la sonde cannelée, on pénètre à l'intérieur du rein : on avait sous les yeux l'orifice de communication de l'abcès périnéphrétique et de la pyonéphrose. Parfois encore, j'ai pu apercevoir cet orifice, en faisant presser, par un aide, sur la paroi abdominale antérieure.

Dans d'autres cas, on ne voit pas d'orifice de communication, on distingue mal le rein, on hésite craignant d'aller effondrer le péritoine. Le mieux est de bien explorer le fond de la cavité, après l'avoir essuyée, et, au besoin, après avoir agrandi la plaie de la paroi. On essaie, par la vue et par le toucher, de voir et de sentir le rein; on le cherche en combinant le palper d'une main placée dans la plaie avec celui de l'autre main pressant la paroi abdominale : parfois, on découvrira le rein, en avant et en dedans, plus rarement dans la partie supérieure de la plaie, caché au-dessous des côtes. En procédant avec méthode, on arrive toujours à trouver le rein, ce qui permet de l'inciser et d'évacuer le pus qu'il contient.

2° Pyonéphrose sous-costale. — Lorsque la pyonéphrose est en grande partie sous-costale, on peut être assez gêné pour opérer, mais, dans presque tous les cas, la portion qui déborde les côtes par en bas, permet de pratiquer une bonne et large incision. Dans ces cas, il faut très soigneusement s'appliquer à détruire les cloisons pour éviter les clapiers intra-rénaux. On emploiera aussi des drains plus gros qu'on introduira complètement, jusque dans la partie la plus reculée de la poche rénale.

5° Trop grande épaisseur du tissu rénal; hémorragies. — Lorsqu'on n'a pu sentir, à la surface de la poche rénale, ni point tendu, ni portion dépressible indiquant une faible épaisseur de parenchyme favorable à l'incision, on est obligé d'inciser quand même et le bistouri doit, parfois, traverser une assez grande étendue de tissu rénal, qui peut saigner assez abondamment. Cette hémorragie n'est guère à craindre : le doigt, qu'on introduit dans la plaie pour explorer la poche, suffit à l'arrêter. Si l'écoulement de sang persiste, il ne faut pas s'effrayer, mais chercher à bien voir d'où vienl le sang pour arrêter l'hémorragie. On agrandira la plaie du rein, avec les ciseaux, en ayant soin de ne pas couper de cloisons et en choisissant la partie la plus mince de la coque pénale, el on écartera les lèvres de la plaie : on verra, parfois, le sang jaillir d'une artériole placée dans une cloison el on pourra la pincer avec une pince de lîcvcrdin : si loul le parenchyme rénal saignait .abondamment, on presserai! pendanl quelques minutes, l'une contre1 l'autre, les deux lèvres (\^ la plaie rénale, manœuvre 1res simple qui suffit à étancher le sang.

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D'autres fois, l'hémorragie survient pendant qu'on coupe une des cloisons qui séparent les poches rénales : pour être en mesure de s'en rendre maître facilement, il suffit de ne jamais couper ces cloisons sans voir ce que l'on fait: si on coupe une cloison intra-rénale soutenue et tendue par l'index de la main gauche et placée bien en vue, comme on le doit, on aura toute facilité s'il est nécessaire de placer une pince.

Lorsqu'on a dû, pendant une néphrostomie pour pyonéphrose, placer des pinces sur des vaisseaux intra-rénaux, on essayera de les lier, ce que j'ai pu faire souvent avec succès. Si on ne peut placer des ligatures, on laissera les pinces à demeure pendant 48 heures.

4° Impossibilité de passer par le cathétérisme cystoscopique, une sonde pénétrant jusque dans le bassinet. — Lorsqu'on n'a pu cystoscoper le malade, ou lorsque la sonde s'arrête dans l'uretère sans pénétrer dans le bassinet, on doit chercher quand même à faire le drainage urétéral, mais il faut, dans ces cas, faire pénétrer d'emblée les sondes de haut en bas.

On commence par chercher, dans la poche, l'orifice urétéral; lorsqu'on le trouve, on place, à son niveau, l'index gauche, tandis que la main droite, essaie d'y introduire et de faire glisser dans l'uretère jusque dans la vessie l'extrémité périphérique, non percée de trous, de la sonde-drain. Lorsque cette extrémité de la sonde vient buter, après avoir pénétré dans la vessie, contre les parois de ce réservoir, on doit aller à sa recherche, avec un petit lithotriteur, pour la faire sortir par le méat : il suffit d'injecter dans la vessie 200 grammes de liquide en moyenne, d'y introduire le lithotriteur, de placer ses mors en bas et de chercher à saisir la sonde. Je suis facilement parvenu à la trouver dans tous les cas où j'ai dû opérer ainsi.

Il peut enfin se faire que l'orifice de l'uretère dans le bassinet reste introuvable. Dans ce cas, on se contentera de drainer la poche par les lombes et, quelques semaines plus tard, on traitera la fistule.

On pourra suivre la même conduite dans les cas de petite pyonéphrose calculeuse, lorsqu'on aura constaté que l'uretère est libre et bien placé. Dans cette hypothèse, on peut prévoir la fermeture rapide de la plaie rénale sans l'emploi de la sonde urétérale. Si la fistule se prolonge, on la fermera secondairement par l'emploi de la sonde urétérale.

Accidents post-opératoires.

Je signalerai les suppurations péri-rénales, la reproduction des accidents de rétention rénale pendant que la sonde urétérale est encore en place ou lorsqu'elle a déjà été enlevée, enfin la persistance d'une fistule.

Suppurations périrénales. — Les précautions opératoires, que nous avons indiquées plus haut, sont destinées à empêcher ces suppurations périrénales ; je rappelle encore qu'il est surtout essentiel de ne pas faire des décollements trop étendus et de ne pas trop fermer la plaie. Malgré ces précautions, il peut se former un abcès périrénal qui siège, à peu près constamment, au-dessous et en arrière du rein ; dans ces cas, la température s'élève et bientôt la plaie devient tendue. Le traitement est simple : il faut enlever quelques points de la suture cutanée, et, au besoin, couper quelques-uns des catguts qui réunissent les muscles, débrider largement, nettoyer le foyer et faire des pansements humides, avec de la gaze stérilisée trempée dans de l'eau oxygénée à onze volumes ou dans une solution de nitrate d'argent au millième.

Dans certains cas, tout particulièrement, lorsque le pus de la pyonéphrose contient les microbes anaérobies que j'ai étudiés avec Cottet (\) et lorsqu'une forte et dense couche de périnéphrite graisseuse entoure le rein, on voit, dans la plaie, des phénomènes de sphacèle : les bords de la plaie deviennent gris, noirâtres, et, parfois, se détachent pendant les pansements des lambeaux de graisse sphacélée. Si la plaie a été laissée franchement ouverte, ces modifications locales peuvent avoir lieu sans élévation de la température. Ici encore, le pansement humide, à l'eau oxygénée, qu'on renouvellera deux fois par jour, est à recommander; il faut bien laver la plaie et y introduire des mèches trempées dans l'eau oxygénée : en quelques jours, les surfaces cruentées deviennent roses et la cicatrisation reprend sa marche régulière.

Lorsque surviennent les accidents infectieux locaux dont je viens de parler, d'une manière plus générale encore, toutes les fois qu'il survient une complication quelconque après la néphrostomie, il faut laisser en place le drain rénal : ce drain ne sera retiré que lorsque tout sera rentré dans l'ordre.

Reproduction des accidents de rétention rénale pendant que la sonde urétérale est encore en place . — Voici ce qui peut arriver. Tout va bien pendant que la sonde urétérale est encore en place et que, en outre, un drain direct pénètre dans la poche lombaire à Iravers l'incision opératoire. On enlève le drain ; habituellement dès le jour même, l'écoulement lombaire diminue beaucoup on se tarit; le malade ne souffre pas et la plaie se ferme rapidement, niais, dans d'antres cas, la région rénale devient douloureuse et il y a un peu de fièvre, la sonde fonctionne mal et on n'arrive pas à la faire4 bien marcher; il ne suffi! même pas de changer la sonde et les accidents ne cessent (pie si l'on établit à nouveau le drainage lombaire, (les accidents sont dus à ce (pie la sonde ne draine pas bien la poche rénale, soit parce

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de médecine, aoûl 1900.

NEPHROSTOMIE. 199

qu'elle est mal placée, ou parce que le bassinet forme poche au-dessous de l'orifice de l'uretère, soit encore parce que, malgré son calibre, elle ne peut livrer passage aux flocons purulents et aux débris sphacéliques que la poche rénale peut contenir : c'est ainsi que, chez un de mes malades, il se détacha, quelques jours après l'opération, nu large lambeau sphacélique, comprenant toute une pyramide de Malpighi.

Lorsque pareil accident survient, on doit surseoir au drainage urétéral et retirer la sonde ; on laisse la fistule lombaire bien drainée établir l'évacuation de la poche et, plus tardivement, on guérit cette fistule soit par un nouvel emploi de la sonde urétérale, soit par une opération plastique.

Accidents de rétention rénale lorsqu'il ny a pas de sonde urétérale- — Des accidents semblables à ceux que je viens de signaler, s'observent fréquemment dans les néphrostomies faites par le procédé classique, sans sonde à demeure urétérale, lorsque le drain lombaire est supprimé : l'urine ne pouvant s'écouler librement par l'uretère et ne trouvant plus d'issue par le drain, distend de nouveau la poche rénale. Le mieux, dans ces cas, est de rouvrir la fistule rénale, avec une sonde cannelée, au besoin avec le bistouri, et d'établir à nouveau le drainage lombaire : on peut encore dilater l'orifice fistuleux rétréci, avec une tige de laminaire perforée.

D'autres fois, lorsque la néphrostomie est faite suivant mon procédé, avec application immédiate d'une sonde urétérale, on peut voir la plaie rénale se fermer et tout aller bien tant que la sonde urétérale reste en place, mais les accidents de rétention rénale apparaissent lorsqu'on retire cette sonde. Le mieux sera alors de remettre une sonde dans l'uretère et, si on ne peut placer cette sonde, ou si les accidents se reproduisent lorsqu'on l'enlève de nouveau, réouvrir la plaie et drainer directement la poche rénale par les lombes: si les conditions sont favorables, on peut exécuter alors une des opérations conservatrices décrites page 215 et suivantes.

Fistules consécutives à la néphrostomie. — Nous avons vu que ces fistules peuvent être simplement purulentes ou donner issue à de l'urine mélangée de pus.

a) Fistules purulentes. — Dans ces fistules, le rein peut être fermé et l'urine qu'il sécrète descendre en totalité dans la vessie par l'uretère; ce rein peut être fort utile et on devra le conserver. Le trajet qui s'ouvre à la peau communique alors profondément avec des foyers et des clapiers fongueux et purulents qui se trouvent en arrière, au-dessus et plus souvent au-dessous du rein, se prolongeant plus ou moins loin. Dans ces cas, il est nécessaire d'intervenir par une large incision pour se rendre compte du siège des loyers suppurants, et des prolongements

qu'ils présentent : le grattage bien fait et le pansement par bourrage suffiront, sans qu'il soit nécessaire d'agir sur le rein lui-même.

Dans d'autres cas, le rein est plus ou moins complètement détruit et contribue directement à la persistance de la fistule : la guérison ne peut alors être obtenue qu'en enlevant, par la néphrectomie secondaire, l'organe devenu inutile.

Dans les deux cas, l'opération qu'on doit pratiquer est différente; l'indication est basée sur une notion précise : la valeur fonctionnelle du rein. C'est dire que, avant d'opérer, il faudra, par le catbétérisme cystoscopique de l'uretère, recueillir directement l'urine sécrétée par les deux reins et étudier par les procédés appropriés, la valeur fonctionnelle de chaque rein .

b) Fistules uro- purulentes. — J'élimine, dans cette étude, les fistules tuberculeuses qui ne guérissent que par la néphrectomie, ainsi que les cas rares, dans lesquels l'obstacle à l'écoulement de l'urine, cause de la rétention rénale et de la fistule post-opératoire, ne se trouve pas dans le rein lui-même ou dans la partie supérieure de l'uretère. Il me suffira de dire que, dans ces derniers cas, lorsque la cause de la persistance de la fistule se trouve dans la partie inférieure de l'uretère, on pourra essayer d'abord l'emploi de la sonde urétérale à demeure et, si elle ne réussit pas, avoir recours suivant les cas, à la libération externe de l'uretère, à l'urétérotomie (page 405), à l'implantation de l'uretère dans la vessie (page 447) ou enfin à la néphrectomie.

Nous avons vu (page 185) les causes nombreuses qui peuvent expliquer la persistance des fistules rénales consécutives à la néphrostomie; mais, en clinique, il ne nous est pas souvent possible de dire quelle est, chez un malade déterminé, la nature de l'obstacle que nous devons faire disparaître pour guérir la fistule. L'examen soigneux du malade, l'exploration urétérale, les données fournies par l'exploration directe de la fistule, les injections colorées pour vérifier la perméabilité urétérale, les renseignements qu'on peut recueillir sur l'opération qui a été pratiquée, ne doivent, dans aucun cas, être négligés; mais, sauf exception, toutes nos questions et toutes nos explorations ne nous permettront guère de préciser le diagnostic, et ne nous indiqueront pas comment il faut agir.

Lorsque les injections colorées, faites par la fistule, permettent au liquide d'arriver dans la vessie, la perméabilité de l'uretère est démontrée; mais, il nous est impossible de savoir jusqu'à quel point le drainage naturel par l'uretère pourra bien se faire, après fermeture opératoire de la tislule. Fermer une fistule urinaire lombaire par une opération, sous prétexte que l'uretère est perméable aux injections par la fistule, c'est, à mon avis, commettre une grave imprudence: cet uretère perméable peut cire rétréci ou mal inséré, et, lorsque la fistule

NEPHROSTOMIE. 201

sera fermée, des accidents graves de rétention pourront se reproduire. 11 y a quelques années, M. Tuffier publia l'observation d'un malade opéré dans ces conditions, et qui guérit momentanément ; quelques semaines plus tard, les accidents se reproduisirent, et le malade mourut à Necker.

Si l'on doit opérer, la seule conduite vraiment logique consiste à faire une incision assez grande pour explorer à l'aise le rein et l'uretère : rechercher alors quel est l'obstacle au cours de l'urine et y remédier par les moyens appropriés à chaque cas. Mais l'opération n'est pas de règle absolue pour tous les malades ; bon nombre d'entre eux peuvent guérir par le simple emploi de la sonde urétérale.

A mon avis, lorsque l'indication existe de guérir une fistule rénale urinaire post-opératoire, on doit, dans tous les cas, essayer le moyen le plus simple, le cathétérisme urétéral, et son échec seul justifie une intervention sanglante.

En pratique, on peut se trouver en présence de trois ordres de cas que nous devons envisager séparément : 1° on ne peut introduire la sonde dans le bassinet; 2° la sonde pénètre bien, et le malade guérit rapidement; 5° la sonde pénètre bien dans le bassinet, mais la fistule ne guérit pas, ou. lorsqu'elle se ferme, les accidents de rétention rénale se reproduisent.

1° On ne peut introduire la sonde urétrale jusque dans le bassinet. — Pour que la sonde urétérale puisse suffire à guérir une fistule rénale, il est indispensable que le drainage du bassinet par cette sonde soit bon. Cette condition primordiale ne peut être obtenue que si l'extrémité de la sonde peut pénétrer dans l'intérieur du bassinet.

Il va sans dire que, chez certains malades, on ne saurait appliquer la sonde urétérale parce que, la vessie étant trop malade, on ne peut réussir à pratiquer le cathétérisme.

D'autres fois, le cathétérisme urétéral est possible, il n'existe pas d'obstacle dans tout le parcours de l'uretère, mais la sonde s'arrête près du bassinet sans pouvoir y pénétrer. Il n'est pas toujours facile de savoir si la sonde est arrivée dans l'intérieur du bassinet ou si elle s'est arrêtée près de son collet. Pour déterminer, si l'extrémité de la sonde se trouve dans le bassinet, j'emploie la petite manœuvre suivante. Lorsque la sonde a pénétré aussi loin qu'on a pu la porter, j'injecte par la sonde de l'eau stérilisée, en môme temps, qu'on regarde la fistule lombaire; s'il ne sort pas de liquide par la fistule, il est évident que la sonde n'a pas pénétré dans le bassinet, mais le liquide injecté, de bas en haut, peut ressortir par la fistule, alors même que la sonde reste dans l'uretère. J'ai vérifié à plusieurs reprises ce fait, qu'il est indispensable de connaître. 11 n'en est pas de même, lorsqu'on fait l'injection de haut en bas, par la fistule: le liquide ne s'écoule par la sonde, dans ces cas,

que lorsque l'extrémité de celle-ci se trouve bien dans l'intérieur du bassinet. Je ne considère une sonde bien placée dans le bassinet que lorsque, en injectant du liquide par la fistule, je le vois s'écouler librement par la sonde. Si la sonde était restée dans l'uretère, elle ne laisserait passer que peu ou pas de liquide.

Lorsqu'on ne réussit pas d'emblée à bien placer une sonde dans le bassinet, on peut essayer des instruments de forme différente : c'est ainsi que, si la sonde à bout coupé en bec de flûte, la plus communément employée, ne peut être introduite, on essayera une autre sonde de plus fin calibre ou encore une sonde à bout conique ou arrondi. Parfois encore, on pourra introduire et laisser à demeure, au lieu de la sonde, la fine tige du mandrin urétéral qui, à la manière d'une bougie dans les rétrécissements de l'urètre, pourra faire la route pour l'emploi ultérieur d'une sonde.

Tous ces artifices peuvent ne pas réussir, et si la fistule urinaire date déjà de plusieurs mois, on devra penser que, en réalité, le cathétérisme du bassinet par l'uretère n'est pas possible. Si, au contraire, il s'agit d'une fistule récente, il convient d'attendre quelques semaines et de renouveler les tentatives, dans l'espoir que l'ouverture du rein aura permis aux lésions de l'uretère de se modifier suffisamment pour que le cathétérisme devienne possible. J'ai déjà insisté (p. 184) sur la rétrocession des lésions d'uretérite et je puis citer deux remarquables observations personnelles, dans lesquelles il m'a suffi d'attendre quelques semaines, pour réussir le cathétérisme urétéral d'abord impossible, et pour guérir rapidement la fistule par la sonde à demeure.

Lorsque malgré les précautions indiquées, il est impossible de drainer le bassinet par l'uretère, on doit opérer, reconnaître l'obstacle et le faire disparaître. Le plus souvent, l'obstacle à la pénétration de la sonde sera constitué par un rétrécissement avec ou sans coudure de l'uretère, ou même par une oblitération complète de l'uretère, et on sera conduit à pratiquer une opération urétéro-rénale. J'ai dû agir ainsi, chez plusieurs malades, dont j'ai publié les observations à propos des anastomoses urétéro-pyélitiques. D'autres fois, l'obstacle au cathétérisme sera constitué par une pierre oubliée dans le rein : dans ce cas, il pourra suffire d'enlever le calcul laissé en place lorsqu'on pratique la néphrostomie. J'ai eu l'occasion d'intervenir dans un cas de ce genre. Il s'agissait d'un homme de trente-deux ans, opéré par un de uns confrères des hôpitaux pour une pyonéphrose ralculeuse : il persista une fistule uropurulente et je constatai que la sonde urétérale arrivait très haut, mais ne pénétrai! pas dans le bassinet. Je dus intervenir par la région lombaire, et je constatai alors qu'en croyant ouvrir une poche de pyonépliose, on avait simplement incisé la capsule propre du rein et ouvert une poche SOUS-capsulaire sans pénétrer dans le bassinet ; j'incisai le

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rein, et je trouvai un très gros calcul ramifié dont l'extirpation suffit à guérir rapidement le malade.

2° Ol\ PEUT INTRODUIRE LA SONDE URÉTRALE DANS LE RASSINET ; LE MALADE GUÉRIT

tar le cathétérisme a demeure. — Lorsqu'on réussit à placer une sonde quelconque qui, parcourant tout l'uretère, pénètre, en haut, dans le bassinet et sort, en bas, par le méat, on peut espérer la guérison de la fistule. Voici comment je conseille de procéder dans ces cas :

Si on le peut, le mieux est de placer d'emblée une sonde n° 8, à bout coupé en sifflet, qui peut être introduite directement, avec mon cystoscope, et dont le calibre permet déjà un bon drainage. Quand la fistule se ferme, dès le jour même de la mise en place de la sonde, on peut, sans inconvénient, garder la même sonde, pendant plusieurs jours, en faisant deux fois par jour ; des lavages du bassinet : la sonde est laissée à demeure jusqu'à ce que, depuis 5 ou 6 jours, il ne se soit plus écoulé de liquide par la plaie. Lorsque la sonde est enlevée, le malade reste encore en observation, et on pratique encore deux ou trois fois, à intervalles variables, le cathétérisme urétéral, dans le but de vérifier si la rétention rénale est bien guérie.

Lorsque, le premier jour, on n'a pu introduire qu'une sonde trop petite, du n° 5 ou 6 par exemple, le drainage ne se fait que d'une manière imparfaite : la fistule rénale donne moins, mais le malade continue à perdre de l'urine par sa fistule. Parfois encore, on observe le même phénomène avec une sonde n° 8, qui ne fonctionne pas bien. Dans ce cas il est nécessaire d'augmenter le calibre des sondes. On y réussit facilement, en laissant, pendant quelques jours à demeure, une petite sonde, qu'on remplace ensuite par une autre de plus fort calibre. J'ai pu ainsi, graduellement, aller, chez quelques malades, jusqu'à des sondes du calibre n° 12 et même du n° 14. Il suffit en général d'un n° 10 ou 12 pour que le drainage urétéral soit parfait.

Les sondes sont laissées à demeure, tout en les changeant suivant les besoins, jusqu'à ce qu'à ce que, depuis plusieurs jours, il ne s'écoule plus d'urine par la fistule. Au début, je prolongeais de vingt à vingt-six jours le séjour de la sonde : je crois aujourd'hui, qu'il suffît d'un bon drainage, pendant une dizaine de jours.

Lorsque la sonde est retirée, si tout va bien, le malade ne souffre plus et la fistule reste définitivement fermée. Même dans ce cas, je crois utile de pratiquer ensuite, à des intervalles variables, deux ou trois fois le cathétérisme urétéral dans le double but de bien vérifier qu'il ne persiste pas de rétention rénale et de laver le bassinet. Si on ne trouve pas de liquide dans le bassinet, ou si la rétention n'excède pas 50 ou 40 grammes (Yun liquide peu purulent, on peut espérer que le malade guérira complètement : les lavages du bassinet contribueront à ce résultat.

Dans une dizaine de cas, je suis arrivé ainsi, parle simple emploi de la sonde à demeure, à guérir la fistule. Le cathétérisme à demeure de l'uretère peut encore réussir, dans certains cas de fistule uro-purulente, mais d'une manière moins parfaite que chez les malades précédents. Il ne s'écoule plus d'urine par la plaie lombaire, mais la fistule ne se ferme pas complètement et laisse toujours suinter un peu de pus ; dans ce cas, l'orifice fistuleux du rein se ferme, mais un clapier périrénal continue à donner du pus. Chez un de mes malades, qui se trouva dans ces conditions, il me suffit d'un simple grattage périrénal pour amener la guérison définitive.

5° ÏL EST POSSIBLE D'iNTRODUIRE UNE SONDE URÉTRALE DANS LE BASSINET, MAIS LA FISTULE NE CHÉRIT TAS OU ELLE GUÉRIT AVEC REPRODUCTION DES ACCIDENTS DE RÉTEN- TION.

Au point de vue pratique, je distinguerai deux groupes de cas : le premier, dans lequel la persistance de la fistule et la reproduction des accidents de rétention, lorsque la fistule se ferme, sont dues à ce que l'opération primitive nécessitée par la pyonéphrose a été pratiquée d'une manière incomplète; le second, dans lequel aucune faute de technique ne peut être incriminée.

A. Fautes de technique pendant la néphrostomie. — Il est fréquent de voir des fistules persister après la néphrostomie pour pyonéphrose : 1° parce que, dans l'intérieur de la poche, il persiste des cloisons qui iront pas été détruites; c2° parce qu'il est resté des calculs dans le rein.

1° Lorsque pendant l'opération delà néphrostomie, on n'a pas eu soin de bien détruire les cloisons intérieures de la poche, de façon qu'il ne reste pas de diverticules, il peut en résulter que des parties du rein, correspondant à des calices dilatés, restent complètement isolées ou ne communiquent avec le bassinet que par un étroit orifice.

Ces diverticules de la poche principale peuvent déverser facilement leur contenu au dehors par l'orifice fistuleux. Dans ces conditions, il n'est pas logique que la fistule se ferme spontanément. Une sonde placée dans le bassinet ne réalisera pas non plus le drainage de la totalité do la poche. Pour que la fistule se ferme, le diverticule devra communiquer largemenl avec le bassinet, et si des cloisons l'en séparent, ces cloisons devront être détruites.

2° Il est souvent malaisé d'enlever tous les calculs que peut contenir une poche rénale; lorsqu'on a opéré certains reins sacciformes à poches multiples, on comprend que de bons chirurgiens puissent laisser des pierres dans le rein. Or, s'il reste des calculs dans la poche rénale, la fistule se fermera difficilement, même si on parvient à introduire une sonde dans le hassinel. D'un autre côté, si la fistule vient à se fermer, les accidents de rétention ne larderont guère à se reproduire, .lai déjà

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cité l'exemple d'un malade néphrostomisé par un bon chirurgien, chez qui je trouvai un gros calcul dans le rein.

B. Persistance de la fistule ou retour des accidents de rétention rénale indépendants des fautes de technique pendant la néphrostomie. — J'envisage ici les cas dans lesquels la poche rénale ne contient pas de calculs et ne présente pas de diverticules indépendants ou communiquant mal avec le bassinet. Si, dans ces conditions, on réussit à introduire jusque dans le bassinet une sonde de calibre suffisant, on voit habituellement la fistule se fermer et rester fermée, tant que la sonde est en place et fonctionne bien; lorsqu'on enlève la sonde urétérale, le malade peut rester définitivement guéri, mais on peut aussi voir revenir les accidents dus à la rétention rénale.. l'ai observé ce retour des accidents, dans trois circonstances principales : 1° lorsque des modifications du liquide contenu dans la poche l'empêchent de couler facilement par l'uretère; 2° lorsqu'un rétrécissement de l'uretère a été incomplètement dilaté; 3° lorsqu'il existe un vice d'insertion de l'uretère dans le bassinet.

1° Le liquide contenu dans la poche peut présenter des grumeaux, des flocons ou même des débris de substance rénale qui obstruent en partie l'uretère et déterminent le retour des accidents. Pendant que la sonde urétérale était en place, on pratiquait de fréquents lavages de la poche qui assuraient le drainage; lorsque la sonde est enlevée, le liquide peut devenir plus épais, ou encore des parcelles solides peuvent pénétrer dans l'uretère, désormais libre, et l'obstruer plus ou moins complètement.

Dans certains cas, on pourra, en remettant la sonde en place et en pratiquant de nouveaux lavages, modifier les sécrétions de la poche et guérir rapidement le malade. Parfois même, on pourra réussir sans laisser la sonde à demeure, en pratiquant, tous les deux jours, le cathétérisme urétéral et le lavage de la poche. D'autres fois, au contraire, les lavages pourront être insuffisants, comme cela arriva chez un de mes malades dont la poche contenait des fragments de tissu rénal sphacélé.

2° Un rétrécissement de Vuretère a été incomplètement dilaté. — Nous avons vu les modifications du contenu de la poche gêner le drainage, pendant le séjour de la sonde urétérale ou, lorsque la sonde est retirée, empêcher le libre écoulement par l'uretère des produits contenus dans la poche de rétention. De même, les accidents de rétention rénale peuvent se reproduire, au moment où on enlève la sonde urétérale, lorsqu'un rétrécissement a été incomplètement dilaté ou encore lorsque l'orifice d'ouverture de l'uretère dans le bassinet est rétréci par sou irrégularité.

Il sera souvent nécessaire, dans ces cas, d'avoir recours à une nouvelle opération. Dans les circonstances les plus favorables il pourra

suffire de remettre à nouveau la sonde urétérale, pendant quelques jours, pour que la rétention guérisse et que les liquides s'écoulent facilement dans la vessie. C'est ainsi que, chez une malade, j'avais pratiqué, en juillet 1898, une anastomose pyélo- urétérale et laissé à demeure une sonde urétérale; la plaie lombaire se ferma bien et j'enlevai la sonde le dix-huitième jour après l'opération. Les jours suivants, la malade souffrait de son rein et je constatai, par le palper, l'augmentation de volume de l'organe; il était incontestable que la poche ne se vidait pas bien et je remis, à l'aide du cystoscope, une nouvelle sonde urétérale qui resta à demeure quatorze jours et servit à pratiquer, deux fois par jour, de grands lavages du bassinet. Lorsque cette nouvelle sonde fut enlevée, la malade était guérie et la poche rénale se vidait bien par l'anastomose urétéro-pyéli tique, ainsi que le démontra, à plusieurs jours d'intervalle, le cathétérisme de l'uretère. Je pense que, chez cette malade, il existait encore quelque irrégularité au niveau de l'anastomose au moment où je retirai la première sonde, et que ce défaut de la bouche anastomotique céda au séjour prolongé d'une autre grosse sonde. En juillet 1901, j'ai opéré une autre malade par la néphrostomie; la sonde urétérale fut retirée pendant mon absence de Paris et la rétention rénale se reproduisit : on dut rouvrir le rein, cinq semaines après la première opération; j'essayai de placer une sonde urétérale et ne pus y parvenir en raison de l'étroitessede l'uretère dans sa partie supérieure : j'attendis trois semaines et j'arrivai alors très facilement jusque dans le bassinet; la sonde fut laissée à demeure et la fistule guérit définitivement en quelques jours; actuellement, le bassinet se vide normalement par l'uretère.

7)° Dans d'autres cas enfin, le retour des accidents de rétention, lorsque la sonde est enlevée, doit être attribué à un défaut dans l'insertion de V uretère à la poche rénale, notamment à l'insertion trop éloignée du point le plus déclive ou à l'insertion oblique avec formation valvulaire. Dans ces cas, lorsque la sonde est en place, les liquides s'écoulent facilement par la sonde; lorsque celle-ci est enlevée, l'écoulement est insuffisant et la rétention se reproduit.

Dans ces conditions, la sonde urétérale ne peut que vider la poche et donner un répil pins on moins long; elle ne peu! suffire à guérir la rétention, et on devra pratiquer nue opération sanglante capable de modifier directement les conditions anatomiques défectueuses. C'est ainsi que j'ai publié, en 1900, l'histoire d'une malade opérée de pyonéphrose, chez qui, lorsque la sonde urétérale étail en place, lont allait bien ; dès qu'on la retirait, la rétention se reproduisait et on était obligé

de cathétériser l'uretère, Ions les deux OU trois jours, pour vider le bassine! ci empêcher les accidents de rétention, .le dus pratiquer la résection orthopédique pour guérir cette malade. J'ai en plusieurs cas analogues an précédent.

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En règle générale, la néphrostomie est une mauvaise opération dans la tuberculose rénale : elle ne doit être pratiquée que dans des circonstances exceptionnelles. Il suffit de connaître l'anatomie pathologique de la tuberculose rénale (voir p. 291) pour comprendre que l'incision du rein et l'ouverture du bassinet ne peut permettre le drainage des multiples cavernes qu'il renferme. D'un autre côté, lorsque le rein est ouvert, la fistule ne se ferme spontanément que par exception, et il est habituel de voir le tissu périnéphrétique s'infiltrer de fongosités : ces foyers fongueux s'étendent, en bas, le long de l'uretère, en haut, jusqu'au diaphragme et au tissu sous-pleural envahissant môme les muscles profonds, le carré lombaire, le psoas, etc.

Malgré ces graves inconvénients la néphrostomie peut se trouver indiquée, lorsqu'il existe de la pyonéphrose tuberculeuse dans un rein unique ou chez un malade, dont les deux reins sont profondément altérés.

Manuel opératoire.

L'opération doit être conduite, dans ses premiers temps, comme la néphrostomie pour pyonéphroso, en ayant particulièrement soin de pratiquer une incision peu étendue et de faire le minimum de décortication, pour éviter les fusées périrénales. L'incision du rein sera elle aussi peu étendue et, sans essayer de vider toutes les poches, ce qui serait presque toujours impossible, on se contentera d'arriver jusque dans le bassinet et de faire communiquer, le mieux possible, entre elles les différentes loges purulentes. Il ne faudra pas prolonger les manœuvres, ni couper les cloisons intrarénales. On s'abstiendra de faire le drainage urétéral, en se contentant de bien drainer par la plaie lombaire qu'on laissera largement ouverte.