DES URINES

Lorsque nous discuterons, à propos de la cystectomie totale et de I extrophie de la vessie, page 645, les différentes méthodes de dérivation des urines, nous verrons que j'ai été conduit à pratiquer la néphrostomie double, permanente, pour recueillir directement, par une double tistulisation lombaire, les urines des deux reins. La même indication, pour un seul rein, pourrait se poser, lorsqu'il y a nécessité de conser-

ver la sécrétion rénale, et que l'uretère sectionné ou malade ne peut être anastomosé à la vessie.

Lorsqu'on se propose d'établir une fistule rénale permanente, l'opération doit remplir plusieurs conditions : rendre l'uretère absolument imperméable; altérer le moins possible le parenchyme du rein; permettre le port facile d'un appareil destiné à recueillir les urines.

1° Imperméabilité de l'uretère. — Nous dirons en étudiant la ligature atrophique de l'uretère, page 480, que, chez plusieurs malades, on a lié l'uretère, mais que la ligature a lâché et le conduit est redevenu perméable. Pour se mettre en garde contre cette éventualité, il ne faut pas pratiquer la ligature de l'uretère avec des fils de catgut, qui se résorbent trop vite; l'uretère doit être lié avec des fils de soie. Je crois utile, en outre, de détruire la muqueuse au niveau de la ligature, de manière à mettre, en contact avec elle-même la couche musculaire de l'uretère, plus apte à la cicatrisation.

2° Altérer le moins possirle le tissu rénal. — J'ai longuement insisté, page 98, sur la difficulté de pénétrer dans le bassinet, à travers le parenchyme rénal, lorsqu'il n'existe pas de rétention rénale. Souvent on n'y parvient qu'en pratiquant une longue incision du rein qui permet de voir un des calices lequel sert de guide. Pour épargner autant que possible le parenchyme du rein, je crois utile, au moment de l'opération, de distendre le bassinet et les calices avec un liquide qui s'écoulant par l'incision rénale facilite leur recherche.

Dans ce même but d'épargner autant que possible le tissu du rein, l'incision sera faite de manière à conduire directement dans le grand calice inférieur qui est le plus large (voir page 93).

3° Faciliter le port d'un appareil. — Dans ce but, le drain rénal devra aboutir dans la région lombaire à mi-chemin des côtes et de la crête iliaque, au niveau du bord externe du muscle carré lombaire.

Manuel opératoire.

Les premiers temps de l'opération, comprenant l'incision des parties molles et la décortication du rein, s'exécutent comme il a été dit à propos de l'exploration sanglante da rein, page 85.

Section de l'uretère, destruction de la muqueuse. — Lorsque le rein a été décortiqué on l'extériorise, en le renversant en avant (voir fig. 59) et on va, au-dessous du bassinet, chercher l'uretère qu'on isole à l'aide de la sonde cannelée aussi bas que possible. Aussi loin du rein qu'on le peut, on passe un (il autour de l'uretère, on lie; le conduit et on le coupe au-dessus du 01, entre ce lil et un compresseur urétéral placé au-dessus. Le moignon urétéral est abandonné dans la plaie, après qu'on a soigneusement délruil sa muqueuse an thermo-cautère.

NÉPHROSTOMIE. 209

Le bout central de l'uretère est amené dans la plaie, entouré d'une compresse et sectionné un peu au delà du collet du bassinet, à 4 centimètres de ce collet. Saisissant, avec de fines pinces à griffes, la muqueuse de l'uretère sectionné, on l'extirpe le mieux possible avec de fins ciseaux et on le gratte avec une petite curette; on se propose ensuite de détruire, sur une longueur de 2 à 3 centimètres, cette muqueuse dont on veut priver la lumière de l'uretère dans la portion qui reste attachée au rein.

Injection dans le bassinet. — On introduit dans le bassinet par l'uretère une sonde qu'on fixe à l'uretère par un fil de soie plate. Par la sonde, on injecte, dans le bassinet, de l'eau stérilisée, jusqu'à ce qu'on le voie rempli; 10 à 15 centimètres cubes de liquide suffisent.

Compression du pédicule, incision du rein et drainage du bassinet. — Dégageant bien l'uretère du pédicule rénal on comprime ce pédicule avec une pince dont les mors sont garnis de caoutchouc (fîg. 65), puis on incise le rein au lieu d'élection, c'est-à-dire au niveau de l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur et, par l'ouverture du grand calice ainsi ouvert, on introduit dans le bassinet un drain n° 30. On ferme de suite la plaie rénale, en ne laissant que l'orifice du drain, et on retire la pince qui comprime le pédicule. (Ces différents temps opératoires sont décrits en détail, pages 88 et suiv.)

Ligature de F uretère. — On retire la sonde urétérale et on se sert du fil de soie qui la maintenait dans l'uretère pour lier solidement ce conduit. Par prudence on peut encore faire une autre ligature urétérale, au niveau du collet et du bassinet.

Fermeture de la paroi. — Voir page

Soins consécutifs.

Les pansements, le drainage du rein, les soins post-opératoires sont ceux décrits à propos de l'exploration sanglante du rein, mais, dans la néphrostomie permanente que j'étudie ici, le drainage restera à demeure. Appareil pour recueillir les urines.

-L'appareil très simple que j'ai fait con- Fig. 99. — Appareil pour recueiistruire avec' la collaboration 'd'un de mes Jir !es urines dans les listulcs

lombaires.

opérés, M. Lopès, par M. Collin, est représenté dans la figure 99. Il se compose d'un tube n°30 percé à sonextrémilé rénale, outre sou orifice terminal, d'un œil latéral. Au niveau où le tube affleure à la peau, il est renforcé dans l'étendue de 3 centi-

ÀXBARRA5. — Méd. opér. Voies urin.

mètres; cette partie renforcée traverse une rondelle de caoutchouc qui s'applique sur la peau. Au delà de la rondelle, la partie renforcée du tube s'adapte à un autre tube de caoutchouc souple, qui conduit l'urine dans un réservoir, attaché à la cuisse du malade.

Cet appareil ne présente aucune partie métallique, ce qui permet au malade de se coucher sur le côté où se trouve l'appareil sans se faire de mal. Le malade doit posséder plusieurs tubes rénaux; matin et soir il changera son tube contre un autre stérilisé par ébullition, et il fera un léger lavage du bassinet avec de l'eau bouillie. Si l'urine devient trouble, le lavage sera fait avec une solution de nitrate d'argent au 1 pour 1000.

Si l'orifice du drain tend à trop se refermer, on l'élargira avec des bougies urétrales; au besoin, on y placerait, pendant quelques heures, une tige de laminaire perforée.

INCISION DES ABCÈS PÉR I N ÉPH RÉTIQUES Anatomie pathologique chirurgicale.

La périnéphrite suppurée peut être sous-capsulaire ou extra-capsulaire (Albarran).

La périnéphrite sous-capsulaire est parfois constituée par une série de petits abcès, indépendants les uns des autres. Dans d'autres cas, sur lesquels j'ai insisté, il se forme un vaste abcès sous-capsulaire, entourant une grande partie du rein, ou même toute la glande qui baigne dans le pus (fîg. 88, p. 144). La capsule propre, toujours très épaissie, forme la paroi superficielle de l'abcès, elle est fusionnée avec l'atmosphère adipeuse indurée, épaissie elle-même et parfois fusionnée avec la paroi musculaire. Dans ces- cas, pour arriver à l'abcès, le bistouri traverse une couche indurée, souvent épaisse de plusieurs centimètres. Il importe de bien connaître cette forme d'abcès sous-capsulaire qui peut être confondue avec la pyonéphrose; j'ai déjà dit avoir vu un chirurgien expérimenté ouvrir une collection sous-capsulaire, croyant inciser une poche de pyonéphrose; en réalité, le bassinet dilaté et plein de pus ne fut pas ouvert el je (lus pratiquer la néphrostomie quelques jours après.

La périnéphrite extra-capsulaire est la forme commune, banale, de l'abcès périnéphré tique. Ici encore, le pus peut se collecter en foyers petits et indépendants qui infiltrent le tissu cellulaire périrénal. Plus fréquemment, il se forme une collection purulente de siège et de volume variables. Le plus souvent, c'est en arrière du rein, entre cet organe

ABCÈS PÉRINÉPHRÉTIQUES. 211

et le feuillet fibreux du fascia périrénal, qu'on trouve la collection purulente. Le foyer est enfermé dans la gaine fibro-celluleuse qui entoure l'atmosphère graisseuse périrénale; en arrière, il confine au feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse; en avant, le rein forme sa limite ; en dehors la collection purulente est contenue par l'adhérence du péritoine au feuillet fibreux de Zuckerkandl. La collection purulente s'étend souvent aux deux extrémités du rein; parfois elle prédomine en haut ou en bas.

Lorsque l'abcès siège dans la région supérieure, il se met en rapport avec le foie ou la rate et avec le diaphragme, et comme la graisse périrénale se trouve en contact avec le tissu sous-pleural à travers l'hiatus de Farabeuf, l'abcès peut, dans ces cas, devenir susdiaphragmatique, former une collection sous-pleurale ou s'évacuer dans la plèvre ou par les bronches.

Lorsque l'abcès se développe par en bas, il a grande tendance à gagner le tissu cellulaire du bassin; la loge rénale est ouverte en bas et le pus fuse facilement le long de l'uretère.

L'abcès ne reste pas enfermé dans ses limites primitives, il progresse et tend à s'ouvrir dans des points différents suivant les cas. Les fusées les plus fréquentes ont lieu en bas, le long de l'uretère; en arrière, du côté de la paroi lombaire, au-dessus de l'os iliaque, dans le point le plus faible de la paroi, constitué par le triangle de J. L. Petit ; le pus parait alors suivre la voie tracée par les vaisseaux sanguins qui traversent l'aponévrose du transverse; en haut, vers la plèvre et les bronches; en avant, décollant le péritoine, ce qui est rare.

Il importe à l'opérateur de bien savoir que, dans les abcès périnéphrétiques, toute l'atmosphère périrénale n'est pas suppur'ée ; une partie de la graisse périrénale a subi la transformation fibreuse et forme, en arrière de l'abcès, une couche souvent très épaisse fusionnée avec la paroi lombaire, qui, elle-même, est plus ou moins infiltrée, épaissie œdémateuse. La paroi postérieure de l'abcès, sa paroi chirurgicale, celle par où il faut l'ouvrir, ne présente plus les plans anatomiques normaux.

Manuel opératoire.

Règle générale : l'opération doit avoir pour but non seulement d'ouvrir l'abcès, mais encore d'explorer le rein. Cette exploration rénale est indispensable toutes les fois que le malade a présenté des accidents morbides du coté de l'appareil urinaire, parce que, dans ces <*;is, ou peut trouver une collection sous-capsulaiie ou inlra-réualc qui risque do passer inaperçue. Môme en l'absence do symptômes urinaires, il sera utile d'explorer le rein.

On ouvrira un abcès périnéphrétique ensuivant, pour inciser la paroi lombaire, les règles données p. 74 et qui sont communes à toutes les opérations rénales par la voie lombaire, mais les modifications anatomiques de la région imposent de la prudence opératoire. L'incision de la peau sera de moyenne longueur et s'arrêtera au niveau du point le plus saillant de la crête iliaque. Suivant les cas, on trouvera la couche de graisse sous-cutanée normale ou infiltrée, comme œdémateuse. La couche musculaire, elle-même, peut être infiltrée et le bistouri la traverse traçant dans les tissus une voie étroite, sans largeur, par défaut d'élasticité des tissus; on arrive ainsi, en reconnaissant bien les plans, jusqu'à l'aponévrose du transverse qui est fusionnée avec les tissus profonds épaissis, indurés, lardacés. On voit mal ou on ne voit pas le nerf abdomino-génital qu'on ne peut parfois refouler en arrière qu'en le sculptant dans les tissus indurés. Il faut continuer à inciser prudemment cette atmosphère périrénale méconnaissable pour arriver à l'abcès, en ayant soin d'inciser plutôt trop en arrière que trop en avant, pour éviter l'ouverture du péritoine qui est fusionné avec la paroi de l'abcès. Lorsque le bistouri a ouvert la paroi de la collection, on voit jaillir le pus; il faut alors profiter de l'ouverture pour y introduire le doigt et ouvrir largement la collection purulente, soit en déchirant sa paroi, soit en la coupant avec les ciseaux que le doigt guide.

Dans d'autres cas, on arrive plus aisément à trouver le pus, l'abcès est plus superficiel et, pendant qu'on sectionne méthodiquement les plans de la paroi lombaire, on voit le pus s'écouler d'un point quelconque de la plaie; dans ces cas, la couche lardacée, que nous avons décrite sous le transverse, n'existe pas.

Lorsque le foyer est ouvert, il faut détruire les cloisons qui peuvent séparer des diverlicules et bien nettoyer toute la poche, en l'asséchant soigneusement avec des compresses. On cherchera ensuite le rein : on le trouve parfois très facilement, au fond du foyer purulent; d'autres l'ois, on le dislingue mal, du coté de la colonne vertébrale, ou profondément caché sous les cotes. Sans essayer de décortiquer le rein, on l'explorera par la vue et par le toucher, en essayant de reconnaître si, avec rabcès périnéphrétique, il coexisle une collection supputée intrarénale; si ou reconnaît une pyonéphrose, ce que l'examen clinique aura pu faire déjà diagnostiquer, on pratiquera séance tenante la néphrostomie | Voir p. I 77).

Quand le pus aura été bien évacué, tous les diverticules complètement ouverts et le rein explore'1, on pourra laver largement le loyer avec <lr l'eau oxygénée, on placera ensuite de gros drains cl on laissera quelques mèches de gaze, non lassées, trempées dans de l'eau oxygénée.

Si besoin est, on poursuivra au loin les fusées purulentes el on établira les contre-ouvertures nécessaires.

ABOUCHEMENT DES URETÈRES DANS LE BASSINET. 213

Aucun point de suture ne rétrécira la plaie, qui devra rester largement ouverte.

Les pansements consécutifs seront faits au début deux fois par jour; ensuite, tous les jours; on lavera chaque fois le foyer à l'eau oxygénée et on remplacera les mèches trempées dans le même liquide. 11 faudra surtout avoir soin que la cicatrisation se fasse du fond à la surface, en maintenant bien ouverts les bords de la plaie superficielle.

OPÉRATIONS DESTINEESA MODIFIER LE MODE D'ABOUCHEMENT DES URETÈRES DANS

LE BASSINET

Dans les cas de rétentions rénales encore intactes ou déjà fistulisées par une opération préalable, les chirurgiens se sont efforcés de conserver les reins qui sont capables d'un fonctionnement utile : les différentes opérations pratiquées, dans ces cas, ont pour but de rétablir le libre cours des urines par l'uretère.

Nous avons déjà dit, en étudiant la néphropexie et la néphrolithotomie, que, dans les cas les plus simples, on peut guérir une rétention rénale et rétablir le cours des urines en redressant une courbure urétérale ou en enlevant une pierre du bassinet. Mais, il existe fréquemment des lésions du rein lui-même, ou de la partie supérieure de l'uretère, qui empêchent le libre écoulement de l'urine par les voies naturelles : avant toute opération, elles déterminent la rétention rénale; après la néphrostomie, elles sont cause de la persistance de la fistule urinaire. Pour bien comprendre les opérations que nous décrivons ici, il est indispensable de connaître les lésions anatomiques qui commandent l'intervention, c'est-à-dire l'anatomie pathologique chirurgicale des rétentions et des fistules rénales.

Nous décrirons ici l'anatomie pathologique chirurgicale des hydronéphroses, renvoyant pour l'étude des pyonéphroses et des fistules au chapitre consacré à la néphrostomie (page 177). Nous pensons d'ailleurs qu'il ne faut pas entreprendre d'emblée, en cas de pyonéphrose, les délicates opérations dont il est question ici. L'état général des malades atteints de pyonéphrose interdit souvent les manœuvres prolongées et la septicité du milieu n'est pas propice au succès de l'opération, mieux vaut faire la néphrostomie dans un premier temps et, si besoin est, pratiquer ensuite une seconde intervention pour guérir la fistule. A la suite de; la néphrostomie, l'état du malade s'améliore e

l'opération devient moins grave; d'un autre coté, les conditions locales sont meilleures parce que le rein revient sur lui-même, que les tissus périrénaux s'assouplissent et que la septicité du milieu est très diminuée. Dans certains cas favorables de pyonéphrose, et plus souvent dans les hydropyonéphroses, on peut vider la poche par le cathétérisme urétéral et préparer le malade à subir d'emblée l'opération conservatrice : dans ce but, je laisse à demeure pendant quelques jours une sonde urétérale à bout coupé, n° 8, et je fais pratiquer deux fois par jour des lavages de la poche avec la solution de nitrate d'argent au millième. D'autres fois, sans laisser de sonde à demeure, je fais des lavages journaliers du bassinet avec du nitrate d'argent.

Je crois rendre ce chapitre pins clair et plus profitable au lecteur en adoptant l'ordre suivant dans son exposition :

1° Anatomie pathologique chirurgicale des hydronéphroses.

L'étude anatomique des pyonéphroses et des fistules rénales postopératoires a déjà été faite page 177. Les opérations que nous devons décrire trouvent leur indication dans ces différents cas ;

2° Techniq-ue des différentes opérations pratiquées pour modifier le mode d'abouchement de l'uretère dans la poche rénale. Toutes ces opérations peuvent être utiles, dans des cas déterminés: ce sont :

a) Section d'éperon pyélo-uréléral;

b) Pyéloplication ;

c) Urétéro-pyéloplastie ;

(I) Anastomose terminale de l'uretère;

e) Anastomose latérale de l'uretère;

/) Résection orthopédique pyélo-rénale;

7)° Etude des causes des échecs consécutifs à l'intervention et des conditions que l'opération doit rempli)' pour les éviter;

4° Exposé technique du manuel opératoire qu'il convient de suivre avec choix du procédé suivant les lésions.

Accidents et difficultés pendant l'opération.

Soins post-opératoires.

Accidents post-opératoires.

Anatomie pathologique chirurgicale des hydronéphroses

Étude de la tumeur. — La poche d'hydronéphrose constitue une tumeur presque toujours irrégulière, bosselée, qui, en se développant, remplit la région lombaire et refoule les organes voisins. Cette poche est formée en partie par le bassinet dilaté, en partie par le rein lui-môme, donl le parenchyme s'esl atrophié, plus ou moins complètement, suivanl l'âge de l'uronéphrose ; à l'extérieur, entre ces deux portions pyélitique cl rénale de la poche, se voit une ligne de démar-

ABOUCHEMENT DES URETERES DANS LE BASSINET.

cation qui disparait dans les stades avancés. Dans certains cas, la tumeur est surtout formée par le bassinet distendu, et le rein, dilaté lui-même, est comme refoulé vers la partie supérieure et externe de

Fig. 100. — Volumineuse liydronéphrose calculeuse.

la poche : d'autres lois, le tissu du rein, distendu et aminci, surtout dans la partie médiane et inférieure de l'organe, prend une plus grande paît (pie le bassinet lui-même à la formation de la tumeur.

La poche pyélorénale présente les dimensions les plus variables ; au début, le rein peut être à peine augmenté de volume ; fréquemment la tumeur atteint le volume des deux poings réunis et, il n'est pas rare de voir des hydronéphroses qui dépassent le volume d'une tête d'adulte: chez certains malades, la tumeur peut remplir presque tout l'abdomen.

Les rapports de la tumeur varient avec son volume et avec la cause de la maladie : c'est ainsi que l'uronéphrose consécutive au rein mobile, l'orme une tumeur, qui, souvent, est tout entière située au-dessous des cotes et vient se mettre en contact direct avec la paroi antéro-latérale de l'abdomen ; dans ces cas, la tumeur est plutôt abdominale que lombaire. Dans les cas ordinaires, la poche uronéphrotique présente, dès le début, et conserve, jusqu'à la fin, un large contact avec la paroi lombaire, et une portion plus ou moins considérable de la tumeur se cache sous les côtes : cette partie sous-costale est habituellement plus considérable dans les hydronéphroses du côté gauche.

Une hydronéphrose volumineuse refoule les organes voisins et présente des rapports différents, à droite et à gauche. Du côté droit, la tumeur se trouve en rapport : en haut, avec le foie et le diaphragme ; en arrière, avec la paroi lombaire, dont elle est séparée par l'atmosphère graisseuse périrénale, habituellement peu développée dans ce cas ; en avant, le péritoine étalé couvre et adhère à la tumeur par des tractus celluleux qui permettent presque toujours de le détacher facilement, mais, lorsque l'hydronéphrose est très ancienne et présente des parois épaisses, elle peut adhérer intimement au péritoine; il en est de même, en cas d'infection secondaire de l'hydronéphrose. Vers la partie inférieure de la face antérieure de la tumeur, et plus près de son côté interne que du côté externe, se trouve l'angle que forment le côlon ascendant et le côlon transverse. Le mésocôlon est dédoublé par la tumeur et ses vaisseaux restent sur le feuillet interne ; le côlon luimême est directement appliqué sur la paroi de la poche. En dedans, la tumeur rénale touche aux gros vaisseaux prévertébraux : elle se met en contact direct avec la veine cave à laquelle, exceptionnellement, elle peut adhérer.

Lorsque l'uronéphrose s'esl développée du côté gauche, il faut signaler, en haut et en dedans, le rapporl avec la rate, dont la sépare le péritoine; en dedans, le contael plus ou moins intime avec l'aorte et en avant, les rapports avec le côlon. Nous avons vu que, dans les hydronéphroses (boites, l'angle du côlon se trouve vers la partie inférieure de la tumeur el rejeté en dedans: lorsque la tumeur siège à gauche, l'angle du cordon transverse cl du cordon descendant se trouve sur la face antérieure de la lumeur, plutôl près de son extrémité supérieure que de l'inférieure, cl plus près du bord externe (pie du bord interne de la lumeur. En se développant, la tumeur étale le mésocôlon cl vient

ABOUCHEMENT DES URETERES DANS LE BASSINET. 217

se mettre en contact direct avec l'intestin : le feuillet interne du mésocôlon, qui recouvre la plus grande partie de la face antérieure de l'hydronéphrose, étale sur elle ses vaisseaux, tandis que le feuillet externe, avasculaire, recouvre une moindre partie de la tumeur et se réfléchit bientôt sur elle pour tapisser la paroi latérale de l'abdomen.

Les vaisseaux sanguins présentent des particularités remarquables, dans un grand nombre d'hydronéphroses.

Lorsque les poches ont acquis des dimensions considérables, on note souvent que « les organes du hile, au lieu de pénétrer en un seul faisceau, en un pédicule unique dont les éléments se tiennent intimement, sont dissociés et écartés les uns des autres » (Gosset). C'est ainsi que chez trois malades, il m'a fallu, pendant la néphrectomie, faire deux pédicules différents et que deux fois j'ai dû en faire trois. Il faut noter, en outre, que les branches de l'artère rénale présentent des parois épaissies, avec diminution du calibre intérieur : l'endartérite, plus ou moins oblitérante, s'étend aux vaisseaux intra-rénaux, ce qui diminue beaucoup la vascularisation des cloisons intérieures de la poche.

Il importe de savoir que, dans un certain nombre de cas, on trouve des branches artérielles anormales qui constituent des brides sur lesquelles l'uretère se coude, lorsque le poids du liquide accumulé, ou la mobilité primitive du rein, déterminent l'abaissement de l'organe. Ces branches artérielles peuvent avoir sous leur dépendance la nutrition d'une partie du rein, et il est dangereux de les couper parce que, comme on le sait depuis Cohnheim, les artères du rein sont terminales et ne s'anastomosent pas entre elles. Lorsqu'on sectionne une de ces artères qui forment bride vasculaire, on s'expose à déterminer le sphacèle d'une partie du rein; c'est ainsi que, dans un cas d'Helferich, la section d'un vaisseau qui croisait l'uretère à angle droit et se rendait au pôle inférieur du rein détermina, au 8° jour, la nécrose partielle du rein, ce qui obligea à pratiquer la néphrectomie secondaire. Dans des cas analogues, il faut redresser la courbure sans couper la bride. Il existe d'autres brides vasculaires, contenant de petits vaisseaux, qui sont simplement des adhérences secondaires pouvant retenir une courbure urétéralé : on peut, sans aucune crainte, les couper entre deux ligatures.

A la coupe, les poches d'hydronéphrose présentent de grandes variétés, suivant leur âge : lorsque la rétention rénale est peu développée, la plus grande partie de la poche est formée par le bassinet qui communique avec les calices distendus, au fond desquels se voient les pyramides aplaties. Plus tard, la substance rénale est refoulée et graduellement atrophiée; le plus souvent, c'est dans la partie moyenne et inférieure (pie la destruction du rein esl plus avancée; en haut, le tissu est mieux conservé.

Lorsque la tumeur a acquis un certain volume, on voit, le plus souvent, une poche centrale, constituée par le bassinet et deux autres poches, supérieure et inférieure, qui communiquent avec elle et représentent les deux branches principales de division du bassinet. Souvent, le bassinet forme une poche considérable, dans laquelle s'ouvrent, séparées par des cloisons plus ou moins complètes, une série d'autres poches, représentant les calices, dont le fond est formé par le parenchyme rénal plus ou inoins atrophié. D'autres fois, il n'y a plus, à l'œil nu, trace de parenchyme rénal et, dans le dédale des cloisons et des cavités, on ne peut reconnaître le bassinet. Plus rarement encore, l'uronéphrose est constituée par une poche simple, dans l'intérieur de laquelle on trouve à peine des vestiges de cloisons.

Il importe de savoir que les cloisons intérieures des hydronéphroses, représentant les anciennes colonnes de Bertin atrophiées et sclérosées, sont peu vasculaires. Souvent, on coupe des cloisons assez épaisses sans déterminer d'hémorragie; d'autres fois, on voit le sang jaillir de petites artérioles à parois épaissies qu'on peut pincer, parce que le tissu qui les entoure, devenu fibreux, est résistant.

L'épaisseur des parois de l'uronéphrose n'est pas uniforme : on trouve souvent des loges dont la minceur extrême fait craindre la rupture ; parfois au contraire ou voit des parois épaissies et même partiellement incrustées de sels calcaires.

La quantité de liquide dans les hydronéphroses ordinaires, complètement développées, varie de quelques centaines de grammes à plusieurs litres. Ce liquide est le plus souvent légèrement troublé, parfois sanglant.

Disposition anatomique de l'uretère. — Le point d'insertion de l'uretère sur la poche hydronéphrotique est variable, mais il est exceptionnel que cette insertion se fasse au point le plus déclive; dans presque tons les cas, on voit, au-dessous du point d'abouchement de l'uretère, une portion pinson moins considérable de la poche; or, il impolie au chirurgien de savoir que, dans celle partie inférieure, l'hydronéphrose esl surtout formée par le hassinel distendu et que la partie du parenchyme rénal qui la continue esl elle-même plus amincie que ce qui reste du pèle supérieur <ln rein.

Pour arriver à son point d'insertion, l'uretère parcourt ainsi, pendant un trajet pins on moins long, la paroi externe de l'uronéphrose el y adhère par de simples hachis celluleux on par un (issu ferme et solide; parfois même il existe une véritable fusion de l'uretère et des parois de la poche pvélorénale. Dans la pluparl des cas, c'est avec la partie anlérointerne ou antérieure de la poche que l'uretère se trouve ainsi en contacl cl, souvent, un constate, à ce niveau, un certain i\v^\v de coudure on môme de torsion du conduit. Ces coudures urétérales, d'abord mo-

ABOUCHEMENT DES URETERES DANS LE BASSINET. 219

biles, deviennent ensuite fixes; même alors il est souvent facile de les redresser, et on peut constater, dans nombre de cas, que, à leur niveau, le calibre intérieur de l'uretère est conservé. Si, lorsque la coudure existe, on essaie de passer une sonde dans l'uretère, de haut en bas ou de bas en.haut, on constate que l'instrument est arrêté, ce qui a fait croire à un rétrécissement vrai, mais si on libère la coudure, de grosses sondes passent aisément. J'ai pu, à plusieurs reprises, vérifier ce fait d'importance considérable pour le choix du procédé opératoire.

Dans son trajet le long de la poche et au-dessous d'elle, l'uretère présente souvent des parois un peu épaissies, même lorsqu'on ne voit pas de péri-urétérite à l'œil nu et lorsque la lésion est aseptique. Le calibre intérieur de l'uretère peut être rétréci, dans certains points, par l'épaississement des parois ou encore par la formation de plis valvulaires dus à l'accolement des parois au niveau descoudures: lorsque les parois sont fusionnées, on ne peut plus défaire ces valvules. Le chirurgien ne doit jamais oublier la possibilité de lésions urétérales siégeant dans ce conduit, au-dessous et parfois loin du rein, ce qui impose, dans tous les cas, l'exploration du calibre de l'uretère dans toute sa longueur. Si on néglige cette exploration, on s'expose à pratiquer in utilement une longue et difficile opération : c'est ainsi que Van Hook, après avoir coupé l'uretère, audessous d'un rétrécissement placé près du collet, fit l'implantation du bout périphérique dans le bassinet et constata immédiatement après que l'uretère était oblitéré plus bas, ce qui l'obligea à pratiquer la néphrectomie.

L'ouverture de l'uretère dans le bassinet présente des dispositions variables. Dans certains cas, l'orifice urétéral est rétréci, plus petit qu'à l'état normal et même complètement oblitéré : très exceptionnellement, on a vu l'orifice au sommet d'un monticule ; assez rarement un des bords de l'orifice urétéral, constitué par l'accolement de la paroi de l'uretère et de celle du bassinet, forme une sorte de valvule en clapet à laquelle on a donné une importance exagérée. Dans un très grand nombre de cas, l'orifice de l'uretère dans le bassinet est cupuliforme, normal ou même élargi. J'ai appelé l'attention sur ce détail d'anatomie pathologique, dont l'importance chirurgicale est grande.

On croit trop que presque toujours, la lésion, cause de la rétention, siège au niveau même de l'orifice urétéral. On se convainc facilement du eon traire, eu examinant les pièces anatomiques et eu étudiant les observations publiées avec détails. C'est ainsi (pie, sur six pièces du musée Guyon, on ne trouve qu'une fois l'orifice urétéral diminué de largeur. Parmi les observations opératoires, j'ai compté jusqu'à l<S cas, dont 5 personnels, avec orifice urétéral normal. Enfin, chez un grand nombre de malades, ayant des rétentions rénales septiques ou aseptiques, chez qui, pour des raisons diverses, je n'ai pratiqué que la néphrostomie, j'ai pu facilement cathétériser l'uretère avec une bougie n" 17).

Formes rares d'uronéphroses. — Il est utile, au point de vue pratique, de connaître trois variétés rares d'uronéphrose, ee sont : les uronéphroses partielles, les sous-capsulaires et celles constituées par deux poches, l'une rénale, l'autre urétérale.

Dans les uronéphroses partielles, la poche ne se développe qu'aux dépens d'une partie du rein parce que l'obstacle siège au niveau de la division du bassinet ou à l'ouverture d'un calice. Dans ces cas, on pourra presque toujours pratiquer une opération conservatrice, avec résection partielle du rein.

Dans furonéphrose sous-capsulaire le liquide s'accumule au-dessous de la capsule propre du rein : dans ces cas, on trouve presque toujours un orifice de communication entre le bassinet distendu et la poche périrénale. J'ai observé chez l'homme, et j'ai pu reproduire expérimentalement chez le chien, cette variété d'uronéphrose.

L'uronéphrose peut s'accompagner d'une seconde poche urétérale, très considérable, séparée de la tumeur rénale par une partie de l'uretère peu dilaté. J'avais vu expérimentalement la possibilité de cette énorme dilatation urétérale (fig. 204, p. 494). J'ai eu occasion de l'observer récemment chez l'homme. 11 s'agissait, dans ce cas, d'un jeune égyptien à qui un de nos confrères avait extirpé une volumineuse hydronéphrose : malgré la néphrectomie, la tumeur se reproduisit rapidement, avant même la complète cicatrisation de la plaie. J'opérai ce malade et je trouvai une tumeur du volume d'une tète de fœtus formée par l'uretère dilaté : je l'extirpai et le malade guérit.

Lorsque la cause de la rétention rénale siège dans la partie inférieure de l'uretère, ce conduit se dilate parfois dans des proportions énormes, il s'allonge et présente des flexuosités. La figure 205, p. 499, représente une énorme urétéro-hydronéphrose congénitale, secondairement infectée, que j'ai extirpée chez un enfant de 11 ans.

Trois notions d'anatomie pathologique chirurgicale doivent être bien connues du chirurgien qui se propose de modifier l'abouchement de l'uretère dans le bassinet.

1° I/exploration extérieure de la poche et de l'uretère est souvent insuffisante pour déterminer à quelle variété de lésion on a affaire. l);ins les petites rétentions, il est parfois évident, par la simple inspection du rein et de l'uretère, que la cause de la rétention est unecoudure ou un rétrécissement. Dans les grosses rétentions, l'exploration extérieure ne permet souvent que très difficilement d'arriver à dégager assez bien l'extrémité supérieure de l'uretère pour voir son point d'insertion ; elle ne nous renseigne ni sur l'existence d'une valvule à l'embouchure de l'uretère, ni sur le calibre de ce conduit; enfin, il sera imposible de déterminer par l'exploration externe, si, dans l'intérieur de la poche,

ABOUCHEMENT DES URETÈRES DANS LE BASSINET. 221

ne se trouvent pas des cloisons qu'il faudra détruire ou des corps étrangers qu'on devra enlever. Or, il est nécessaire de bien connaître tout cela pour éviter les échecs. Il est indispensable d'explorer l'orifice urétéral par l'intérieur de la poche rénale et seule l'incision large de cette poche permet l'exploration. Pour ces raisons, je considère que la néphrotomie est un temps indispensable de toute opération conservatrice dans les rétentions de moyen ou de gros volume et dans les fistules rénales. Or, l'ouverture large du rein ne devant être faite que par la voie lombaire, je pense que la voie abdominale ne doit pas être suivie pour pratiquer ces opérations.

2° Il est difficile et souvent impossible de trouver l'orifice urétéral, en examinant l'intérieur de la poche. Toutes les fois, au contraire, qu'on a pu introduire, avant l'opération, une sonde urétérale par la vessie et la faire pénétrer jusque dans la poche rénale, on voit immédiatement l'orifice urétéral après la néphrotomie.

3° La recherche de l'uretère au-dessous de la poche de rétention est souvent très pénible. Si, dans les cas les plus simples d'hydronéphrose peu volumineuse, on trouve assez facilement l'uretère, il en est d'autres, particulièrement quand il s'agit de fistule consécutive aune pyonéphrose, où l'uretère, englobé dans des tissus modifiés par l'inflammation, exige de longues recherches. Lorsqu'on a eu soin d'introduire une sonde urétérale avec le cystoscope, la recherche de l'uretère est toujours facile.

La mise en place d'une sonde urétérale, immédiatement avant l'opération, présente, dans tous les cas, de grands avantages. Si la sonde ne pénètre pas jusque dans la poche rénale, elle nous renseigne immédiatement sur le siège de l'obstacle le plus inférieur au cours de l'urine, et nous permet de trouver rapidement l'uretère. Si la sonde pénètre dans la poche rénale, elle conserve toujours l'avantage de repérer l'uretère et nous permet, en outre, de connaître la liberté du conduit et d'étudier l'orifice urétéral. Pour ces raisons, j'emploie toujours la sonde urétérale introduite immédiatement avant l'opération par le cathétérisme de l'uretère.