TECHNIQUE DES DIFFÉRENTS PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Section de léperon pyélo -urétéral.

Cette opération, la plus simple de celles que nous étudions dans ce chapitre, fut pratiquée, pour la première fois, par Trendelenburg, eu 1886. Applicable aux cas dans lesquels l'uretère est accolé à la poche pyélorénale, dans une étendue plus ou moins considérable, elle se propose de détruire l'éperon formé par cet accotement et d'abaisser, en le rendant plus déclive, l'orifice d'abouchement de l'uretère.

Technique. — Lorsqu'on est arrivé sur le rein et que l'organe a été soigneusement décortiqué, on incise largement la poche d'uronéphrose pour bien explorer sa cavité : en cas de fistule rénale, on agrandit l'orifice de la fistule, toujours dans le but de voir distinctement l'ouverture urétérale. Si on le peut, il vaut mieux introduire à ce moment, de haut en bas, une sonde dans l'uretère, à moins qu'on n'ait réussi à en placer une, au

préalable, par le cathétérisme cystoscopique. Lorsqu'on ne peut introduire une sonde dans l'uretère, on saisit, par l'intérieur de la poche, avec une fine et longue pince à grilles, l'orifice urétéral sur son bord interne, et, avec le bistouri ou avec de fins ciseaux, on incise à la fois la paroi du bassinet et celle de l'uretère. L'incision est prolongée dans toute l'étendue de l'accolement de l'uretère au bassinet. La plaie prend alors la forme d'un Y, dont la base correspond à l'ancien orifice urétéral et le sommet au nouvel abouchement de ce conduit (fig. 101).

Il faut ensuite, avec une aiguille courbe et fine et du catgut double 0, suturer <lc chaque coté de la plaie, dans toute sa longueur, les parois du bassinet à celles de l'uretère, de façon que les deux muqueuses se correspondent. Cette suture peut être faite par surjet enchaîné ou par points séparés.

On termine l'opération comme il est dit page 80.

Fig. 101. — Section de 1 éperon pyélo-urétéral.

Après la section, les muqueuses du bassinet et de l'uretère sont réunies par des sutures au catgut.

Capitonnage de la poche.

Le capitonnage de la poche de rétention a été d'abord pratiqué par Israël, en 1896, et par moi-même, en 1<S(.)<X. Dans celle opération, on se propose de diminuer le volume de la poche et de la modeler, en quelque sorte, en plaçanl l'orifice urétéral au poinl le plus déclive.

Comme dans toutes les opérations conservatrices, il faut commencer, à mon avis, par une large néphroloinie, qui permet de bien explorer l'intérieur de la porhe el de contrôler le résultat opératoire. On ne doit procéder on capitonnage que lorsqu'on a établi les conditions anatomiques qui peuvent le justifier : l'orifice urétéral doit être large, l'uretère libre dans toute sa longueur, enfin, la poche doil être surtout développée aux dépens du bassinet.

ABOUCHEMENT DES URETERES DANS LE BASSINET. 223

Pour faire le capitonnage, on passe successivement, en faufilant, une série de fils non perforants dans l'épaisseur delà paroi, comme l'indique le schéma ci-joint : en serrant les fils, on détermine une série de plis en capiton, qui rétrécissent l'étendue de la poche (fîg. 1 0*2). Chaque fil doit pénétrer dans la paroi antérieure du bassinet, embrasser son extré-

Fig. 102. — Capitonnage de la poche formée par le bassine! (schéma).

mité inférieure et ressortir en arrière symétriquement à son point d'entrée, à la hauteur de l'uretère. On placera ainsi un nombre variable de fils de catgut n" 0 ; il sera utile ensuite, avant de serrer les fils, d'irriter la surface externe du bassinet, pour mieux assurer l'accotement de la partie capitonnée, avec de l'eau phéuiquée au 5 pour 100 ou du nitrate d'argent au 2 pour 1000.

Les fils seront ensuite noués et on vérifiera par l'intérieur de la poche que tout bas-fond a disparu au-dessous de l'orifice1 de l'uretère: au besoin, on placera d'autres dis pour donner à la poche une forme régulière. Si l'uretère suit un trajet ascendant à partir de son poinl d'insertion dans le bassinet, on peut, à l'exemple d'Israël, le redresser et rabaisser, en comprenant ses parois dans un des tils du capiton.

Urétéro-py éloplastie .

Cette opération, que Finger pratiqua le premier en 1892, consiste à diviser longitudinalement l'uretère et le bassinet au niveau du rétrécissement et à suturer l'incision transversalement, de manière à obtenir, comme on le fait dans la pyloroplastie, une cicatrice transversale, en élargissant l'orifice de communication.

Technique. — Suivant ma pratique constante, dans toutes les opérations plastiques urétéro-rénales, une sonde a été préalablement introduite dans l'uretère par le cathétérisme nrétéral cystoscopique et l'opération commence par l'ouverture de la poche pyélorénale.

Lorsque la sonde mise dans l'uretère avant l'opération n'a pu pénétrer dans l'intérieur de la poche, on essaie de reconnaître l'orifice et on introduit une sonde, de haut en bas, dans ce conduit. Si on ne peut y réussir, on soulève la poche rénale et, au-dessous d'elle, on va à la recherche de l'uretère dans un endroit accessible. On incise ensuite l'uretère dans une petite étendue et on l'explore, avec une sonde, d'abord du coté de la vessie, ensuite du coté de la poche, en essayant d'introduire la sonde, qui servira de conducteur, jusque dans la cavité. Le rétrécissement urétéral étant reconnu, on l'incise longitudinalement, dans toute son étendue, en ayant même soin de dépasser ses limites en haut, du côté du bassinet et en bas, du côté de l'uretère (fig. 103) : l'incision sein longitudinale, si l'uretère est droit; courbe, si l'uretère est coudé, et, dans ce cas, plus proche de la concavité que de la convexité de la courbure.

Les bords de la plaie sont écartés transversalement, avec des pinces fines, et, on commence par suturer, avec du catgut 1res fin, son angle supérieur ;i son angle inférieur ; on fait ensuite de chaque côté les points nécessaires, habituellement deux, pour fermer transversalement la plaie (fig. 104). Lorsque l'incision longitudinale esl un peu longue on fait une meilleure suture en rapprochant avec des pinces, sans les sutu-

- Urétéro-pyéloplastie.

cisioxi longitudinale du point rétréci.

ABOUCHEMENT DES URETÈRES DANS LE BASSINET. 225

rer, les deux angles de la plaie et en faisant successivement, d'un côté à l'autre, toute la suture. Autant que possible, les sutures ne seront pas perforantes. Les sutures finies, une sonde n° 14 doit pouvoir passer par le nouvel orifice.

Dans les petites rétentions rénales, lorsqu'on a bien pu dégager l'uretère et constater qu'il existe un certain degré de rétrécissement, au

Fig. 104. — Urétéro-pyéloplastie. Suture transversale de l'incision longitudinale. 1. Manière de passer les fils. — 2. Suture terminée.

niveau de son implantation dans le bassinet, on peut opérer sans ouvrir le rein. Dans ce cas, il suffit de renverser le rein en avant, pour mettre en vue l'origine de l'uretère, qu'on dégage bien avec la sonde cannelée : on incise ensuite le bassinet et l'uretère longitudinalement et on fait la suture dans le sens transversal.

Anastomose terminale de l'uretère.

La section de l'uretère au-dessous du point rétréci et l'implantation de son bout inférieur à la partie la plus déclive de la poche rénale, fut pratiquée pour la première fois par Trendelenburg, en 1886. Le malade ayant succombé, l'opération de Kùster, pratiquée en 1891, est la première intervention plastique urétéro -rénale qui ait donné un succès.

La plupart des opérateurs ont pratiqué l'implantation terminale de l'uretère par l'extérieur de la poche; nous croyons préférable de suivre la technique- indiquée par Krogius, qui permet une plus parfaite coaptation des muqueuses de l'uretère et du bassinet.

Technique. — La poche pyélorénale ayant été incisée par une large

Àlbarran. — Méd. opér. Voies urin. 15

néphrotomie, on libère l'exl rémité inférieure de l'uretère qu'on sectionne franchement, tout à fait en travers au-dessous du rétrécissement et à hauteur de la partie la plus inférieure de la poche. La portion supérieure de l'uretère, rétiécie, coudée, est réséquée. Le bout inférieur de ce conduit est fendu longitudinaleinent, dans l'étendue d'un centimètre et demi, pour élargir son extrémité supérieure.

On incise alors la poche pyélorénale, au point le plus déclive, en réséquant, dans la paroi, un petit fragment triangulaire, à base supérieure de manière à pratiquer un orifice triangulaire et non une simple fente. Avec une pince fine, on attire par l'orifice ainsi formé l'extrémité supérieure fendue de l'uretère et on la suture soigneusement de manière à bien appliquer l'une contre l'autre les deux muqueuses de l'uretère et du bassinet (fig. 105). On finit l'opération en pratiquant par l'extérieur deux ou trois points de suture non perforants, destinés à renforcer et soutenir la suture principale.

Fig. 10;

Anastomose terminale.

Anastomose latérale de l'uretère

J'ai, le premier, pratiqué cette opération, en 1888.

Je commence par introduire dans l'uretère, au moyen du cathétérisme cystoscopique une petite sonde à bout arrondi, n° 6 Charrière, dont l'extrémité doit pouvoir s'emboîter à frottement, sur une sonde urétérale n" \"2 qui devra rester à demeure. Cette grosso sonde urélérale (fig. 106), présente une extrémité supérieure coupée en bec de finie et se trouve munie dans ses 4 premiers centimètres de trois ou quatre larges trous latéraux : l'extrémité inférieure de cette sonde-drain est un peu conique, de manière à ce que, dans son calibre un peu rétréci à ce niveau, on puisse introduire, à frottement dur, le bout arrondi et les premiers centimètres d'une sonde n° (i.

La sonde urélérale n" (> ayant été placée avant l'opération, on commence comme à l'ordinaire et on arrive rapidement jusqu'au rein. Lorsque le rein est intact, en eus d'uronépbrose, on incise largement la poche; si le rein est fistuleux, on commence par agrandir la fistule:

ABOUCHEMENT DES URETÈRES DANS LE BASSINET.

ces manœuvres permettent de constater si la sonde urétérale a pénétré dans l'intérieur de la poche; de savoir s'il existe des cloisons qu'il faut détruire, enfin d'examiner l'ouverture urélérale dans le bassinet et de décider quel est le meilleur procédé opératoire à suivre. La décortication de la partie inférieure du rein étant faite, j'arrive toujours facilement à sentir le conduit urétéral, grâce à la sonde qui se trouve dans son intérieur; il est aisé d'accrocher l'uretère avec le doigt, de l'attirer du côté de la plaie et de placer un fil de soie plate, au-dessous du conduit pour le maintenir facilement à l'endroit voulu (fig. 107).

En inlroduisant un doigt dans la poche rénale, on cherche quelle est sa partie la plus déclive et on choisit, pour établir la bouche anastomotique, un point aussi mince que possible ; ce point doit correspondre aux parois du bassinet, au delà de la zone conservée de tissu rénal.

Le point où portera l'incision de la poche étant choisi, et la partie supérieure de l'uretère décortiquée le mieux possible, on cherche à quelle hauteur l'uretère doit être incisé en amenant ce conduit au niveau du point rénal et en constatant qu'il n'y a pas de tiraillement. On procède ensuite à l'incision de la paroi urétérale et de la poche rénale dans l'étendue de 12 à 14 millimètres.

Si elle n'y pénétrait déjà, la sonde urétérale est introduite dans la poche rénale à travers les deux ouvertures de l'uretère et de la poche et on la fait sortir par la plaie lombaire. Saisissant alors cette sonde, au niveau de son passage sur la plaie urétérale, on l'attire pour former une anse qui,

rejetée en avant, laisse libre champ aux sutures (fig. 108). Ces sutures, faites avec Je fin catgut n° 00, comprennent les lèvres postérieures de l'incision du bassinet et de l'uretère qu'elles appliquent soigneusement l'une à l'autre; les lèvres antérieures ne seront suturées que lorsque la grosse sonde urétérale, qui doit assurer le drainage, aura été placée.

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Pour placer la sonde-drain, on introduit l'extrémité arrondie de la petite sonde n° 6, dans le bout inférieur conique de la sonde-drain et on

Fig. 107. — Anastomose latérale de l'uretère. L'uretère, garni d'une petite sonde, est soulevé par le doigt.

s'assure avec soin que les deux sondes s'emboitent à frottement forcé : (fig. 10(.)) la petite sonde va servir ainsi de conducteur pour que la sonde-drain puisse être placée, de hautenbas, de la plaie vers la vessie. En poussant la grosse sonde, de haut en bas, et en tirant doucement, au niveau du méat, sur la sonde conductrice, on voit bientôt apparaître au niveau du gland ou de la vulve la sonde qui servira à drainer le rein.

Lorsque la grosse sonde-drain a été ainsi placée et avant de la fixer définitivement, on finit les sutures de la bouche anastomique,en réunissant les lèvres antérieures des deux petites plaies du bassinet et de l'uretère (fig. 109). La bouche anastomotique étant finie, on peut renforcer la ligne de suture avec les débris de tissu cellulo-graisseux qui l'entourent. On peut, en outre, réséquer la portion de l'uretère qui reste au-dessus de la poche, lorsqu'on craint la rétention des produits eeptiques dans celle portion du conduit.

Il ne reste plus qu'à bien fixer la sonde-drain, en l'empêchant de se

ABOUCHEMENT DES URETÈRES DANS LE BASSINET. 229

déplacer de haut en bas. Dans ce but, on place un fil de soie en anse

A.TxltJy^Xy. <l»I ,

Fig\ 108. — Anastomose latérale de l'uretère.

dans l'œil supérieur de cette sonde et on fixe ce fil à la peau, après avoir placé la sonde dans la cavité de la poche, dans une situation telle qu'elle dépasse l'orifice urétéral de 4 à 5 cenli mètres :

la manœuvre s'exécute très aisément, en priant un aide de tirer doucement sur l'extrémité vésicale de la sonde pendant qu'on soutient sa Fig> m Anastomose latérale de lm.eU,,.e

portion rénale. 1. La suture des lèvres postérieures de l'anastomose est faite : la

On fA,.„,n nnCM;in petite sonde urétérale qui sert de conducteur est adaptée à l'extré-

un tliini U1SU1K mité inférieure de la sonde-drain.

l'incision de la né- "' ^a sonde-drain a été mise en place : on suture les bords antérieurs

. de la bouche anastomatique.

phrotomie, en laissant, dans tous les cas, un drain intra-rénal d<> sûreté. La plaie

pariétale sera, elle -même, plus ou moins complètement fermée.

Récemment, j'ai eu occasion de pratiquer avec succès l'anastomose pyélo-urétérale sans laisser de sonde urétérale et sans drainer le rein. Il s'agissait d'un malade, ayant un rein unique en 1er à cheval, dont une moitié était atteinte d'hydronéphrose comme le montre la ligure 110. Après avoir

Fig. 110. — Hydronéphrose de la moitié gauche d'un rein en fer à constaté nye Jn cheval. Tracé des incisions de l'anastomose latérale .

pyéloplastie ne pouvait donner un bon résultat, je me rendis compte de la facilité

III. — Anastomose latérale terminée dans un cas de rein en fer à cheval.

ABOUCHEMENT DES URETÈRES DANS LE BASSINET. 231

d'accoler l'uretère à la partie la pins déclive du bassinet et je fis l'anastomose latérale (fig. 111). J'obtins la réunion complète par première intention et la parfaite évacuation du bassinet.

Résection orthopédique.

La première opération de ce genre a été pratiquée par moi, en L'opération consiste dans la résection de la portion du bassinet besoin, du fragment du rein qui forment bas-fond au-dessous de fice urétéral. Elle est applicable dans les cas, assez nombreux, où tère n'est pas rétréci.

La technique comprend ;

1° Placer avant l'opération une sonde urétérale n° 6 pénétrant haut que possible ;

c2° Découverte du rein et décortication extra-capsulaire aussi complète que possible;

3° Incision large de la po-

el, au

l'ori-

l'ure-

aussi

Fig-. 112. — Késection orthopédique.

Demi-schémalique.)

'ig\ 113. — Résection orthopédique. Suture des bords de la plaie qui reste après la résection.

che; destruction des cloisons intérieures, recherche de l'orifice urétéral; i° En s'aidant des doigts de la main gauche, introduits dans l'intérieur de la poche, finir très soigneusement la décortication de la partie inférieure de la poche jusqu'à l'uretère.

5° Inspection soigneuse et libération de l'uretère, en vérifiant que les coudures qui peuvent exister se redressent et ne se reforment pas.

6° Passer une sonde-drain n° 12 de haut en bas comme il a été dit à propos des anastomoses latérales (p. 226). Si la sonde joue librement dans l'uretère, on procède à la résection.

7° Examiner soigneusement la portion de la poche qui forme basfond au-dessous de l'orifice urétéral et, si, dans cette partie qui doit être réséquée, on constate l'existence de tissu rénal, déterminer dans quelle position, il faudra ultérieurement fixer le rein pour que l'uretère se trouve au point le plus déclive, tout en sacrifiant le moins possible du parenchyme rénal.

8° Abattre avec les ciseaux, de chaque côté de la longue incision faite pour la néphrostomie, la valve pyélo-rénale qui forme bas-fond (fig. 112).

9° Faire un surjet de fin catgut, commençant en bas près de l'uretère et reconstituer le bassinet (fig, 113).

10° Placer et fixer la sonde- drain urétérale (voir p. 226).

11° Continuer par des points séparés au catgut n° 2, la fermelurc de la portion de la plaie de la poche qui intéresse le tissu rénal, en laissant un orifice, pour le passage d'un drain lombaire. On peut ne pas drainer si la poche est aseptique.

12° Fixer le rein à la paroi lombaire, par deux points de néphropexie capsulaire, en ayant bien soin de vérifier que l'uretère s'implante au point le plus déclive.

15° Fermer plus ou inoins complètement la paroi suivant les cas.