CAUSES DES ÉCHECS OPÉRATOIRES

Conditions que doit remplir l'opération ayant pour but de modifier l'implantation de l'uretère.

Eu étudiant les observations publiées et les 18 opérations plastiques urétéro-pyélitiques que j'ai pratiquées moi-même, j'ai trouvé cinq causes principales expliquant les nombreux échecs opératoires.

1° Impossibilité d'opérer. — Dans certains cas difficiles, les adhérences sont telles que l'opération s'exécute dans de mauvaises conditions : c'est ainsi que Morris dut faire une néphrectomie immédiate et que j'ai, moi-même, pratiqué la néphrectomie secondaire, après une anastomose latérale que j';iv;iis dû faire, dans de mauvaises conditions, sur un rein, préalablement opéré par un autre chirurgien de néphrostomie transpéri tonéale.

2° Oblitération ou rétrécissement du nouvel orifice. — (-elle cause d'échec a été observée, avec les sections de l'éperon cl les urétéroplasties, dans les abouchements terminaux cl latéraux de l'urètre.

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5° Coudure de l'uretère au-dessous de la néostomie. — Observée dans deux cas, cette cause d'échec peut être facilement évitée par la fixation du rein en bonne position, temps complémentaire indispensable dans toutes les opérations, lorsqu'il existe de la mobilité rénale.

4° Persistance d'une partie de la poche au-dessous de la nouvelle embouchure de l'uretère. — J'ai observé ce fait après une section de l'éperon et après une pyéloplication.

5° Obstacle à ï écoulement de l'urine siégeant dans la continuité de l'urètre. — Je signale cette cause d'échec pour rappeler la nécessité de bien explorer tout l'uretère. Van Hock, après avoir fait l'opération conservatrice, constata l'existence d'un rétrécissement urétral situé plus bas, et dut terminer par la néphrectomie.

L'étude des causes déterminant les échecs opératoires nous enseigne les conditions que doit remplir une bonne opération, ce sont : 1° placer le nouvel orifice au point le plus déclive, et : 2° si possible, empêcher que cet orifice puisse se rétrécir ultérieurement. Or, les différentes opérations qu'on pratique ne remplissent pas toujours cette double condition.

a) Placer l'orifice urétéral au point le plus déclive. — La section simple de l'éperon pyélo-urétéral et la pyélo-plicature laissent l'orifice urétéral à sa place ou l'abaissent peu, même aidées de la néphropexie. Ces opérations ne conviennent que dans des cas particuliers.

L'urétéro-pyéloplastie permet d'abaisser un peu l'embouchure de l'urètre et remplit mieux, mais souvent incomplètement, l'indication d'ouverture au point le plus déclive.

Les anastomoses terminales ou latérales de l'uretère permettent de bien placer la nouvelle bouche urétérale. Ces opérations sont les seules praticables, lorsque l'extrémité supérieure de l'urètre est oblitérée, ou lorsque l'orifice urétéral rétréci se trouve très haut placé dans la poche.

D'une manière générale, on peut dire que l'anastomose latérale est de plus facile exécution et qu'elle a donné de meilleurs résultats : 70 pour 100 de guérisons, au lieu de 50 pour 100 l'anastomose terminale.

La résection orthopédique, telle que nous Lavons décrite, avec fixation au rein, permet toujours de placer l'orifice urétéral, au point le plus déclive.

b) Empêcher le rétrécissement ultérieur de l'orifice urétéral. — Toutes les opérations qui nécessitent des sutures au niveau de l'orifice urétéral exposent à la sténose secondaire. On pourra observer la sténose secondaire avec la section de l'éperon, les urétéro-pyéloplasties et les anastomoses terminales ou latérales. Cet inconvénient grave sera évité si l'on peut conserver l'orifice normal d'abouchement de l'uretère dans le bassinet; or, souvent on le peut.

On croit trop que, presque toujours, la lésion, cause de la rétention,

siège nu niveau môme de l'orifice urétéral. On se convainct facilement du contraire, en étudiant les pièces anatomiques, et en lisant les observations détaillées. C'est ainsi que sur 6 pièces du musée Guyon, on ne trouve qu'une fois l'orifice urétéral diminué de largeur.

Parmi les observations cliniques, nous avons les 5 pyéloplications réussies, le cas de Delbet et mes quatre résections orthopédiques dans lesquelles le succès opératoire démontre que l'orifice urétéral conservé était suffisant. Parmi les malades ayant subi d'autres opérations, nous pouvons citer, comme ayant l'orifice urétéral et tout l'urètre libre de rétrécissement, les cas cleMynter et d'Elliot, un de ceux de Fenger, deux de Bazy, deux de Richardson, un personnel. Dans bien d'autres cas, les auteurs ne donnent pas de détails.

Parmi les opérations qui permettent de conserver l'orifice urétéral, se rangent les procédés de Delbet, d'Israël et le mien. Le procédé de Delbet consiste dans la transplantation de l'orifice urétéral avec une collerette du bassinet, dans la partie la plus déclive de la poche; il a bien réussi dans le seul cas opéré. La suture circulaire de la collerette du bassinet paraît devoir être assez difficile et pouvoir exposer aux fistules.

La pyéloplication échoue trop souvent ; la proportion d'échecs est de 50 pour 100, ce qui parait dû à ce que cette opération ne remplit pas toujours bien la première des deux conditions que nous avons reconnues nécessaires à la réussite : placer l'orifice urétéral au point le plus déclive.

La résection orthopédique remplit les deux conditions qui permettent d'espérer le succès; elle conserve l'orifice normal de l'urètre, toujours préférable, lorsqu'il est large, à une néostomie et le place au point déclive. Sur 4 opérés, j'ai obtenu quatre succès bien vérifiés, l'un d'eux constaté 10 ans après l'opération. On a objecté à cette opération qu'elle supprime une partie du parenchyme rénal, objection plus théorique que pratique. On ne résèque que fort peu de tissu rénal, la presque totalité de la résection parfois même toute la résection, portant sur le bassinet. Il en est particulièrement ainsi lorsqu'on a soin, pour épargner le rein, d'aider à la position déclive de l'uretère par une néphropexie adéquate, sans arriver pourtant à placer le rein dans une position trop irrégulière.

Nous croyons, on somme, que toutes les opérations envisagées ici peuvent réussir dans des cas déterminés, mais qu'il serait préférable d'agir, d'une manière générale, d'après les règles suivantes.

Si l'orifice urétéral est de bon diamètre, l'uretère non rétréci, et inséré trop haut : resection orthopédique.

Si l'orifice est rétréci et se trouve placé près de la partie déclive de la poche : urétéropyéloplastie simple. Si, dans ces conditions, il reste une poche au-dessous de l'embouchure urétérale, il faut y ajouter la résection orthopédique.

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En cas d'oblitération de la partie supérieure de l'uretère ou de long rétrécissement : anastomose latérale, si possible, ou anastomose terminale, en choisissant, dans le cas donné, l'opération la plus facile à exécuter.

Quelle que soit l'opération pratiquée, le rein sera fixé en bonne position.