EXPOSÉ TECHNIQUE DE L'OPÉRATION

Choix du procédé suivant les lésions.

Lorsqu'on a décidé de pratiquer une opération conserva trice dans un cas de rétention ou de fistule rénale, on ne peut déterminer d'avance quel sera le procédé le mieux approprié au malade qu'on opère et l'intervention doit être conduite de telle façon que, suivant les lésions qu'on trouvera, on puisse agir de manière différente. Dans ce but, je commence toujours par placer une sonde urétérale immédiatement avant l'opération et je fais ensuite l'exploration sanglante du rein, avant de pratiquer l'opération plastique proprement dite.

Instruments. — Il faut avoir à sa disposition les instruments nécessaires pour pratiquer la néphrostomie; en outre, pour si besoin était d'enlever le rein, on aura des pinces à pédicule et du catgut n° 2 enfilé sur le porte-fil de la néphrectomie. Les instruments plus spéciaux pour l'opération plastique sont :

1° Un large écarteur, figure 385, pour opérations urétérales, destiné à refouler le bord antérieur de la plaie pariétale.

2° Deux aiguilles de Reverdin droite et courbe, 1res fines, semblables à celles dont on se sert pour la suture de l'intestin, ou mieux, plusieurs très fines aiguilles de Ilagedorn enfilées avec du catgut, double 0.

5° Deux fines pinces à griffes.

4° Deux pinces à anneaux terminées par trois petites griffes.

5° Uncystoscope urétéral.

6° Une sonde urétérale n° fi.

7° Une sonde à drainage urétéral n° 12, dont l'œil supérieur sera enfilé avec une soie, en anse.

8° Une sonde urétrale et un lilhotriteur afin, s'il est nécessaire, d'aller cliercher la sonde urétérale dans la vessie.

1° Placer une sonde urétérale. - - A l'aide de mon cystoscope urétéral, on introduit dans l'uretère une sonde n° fi qu'on fait pénétrer aussi haut que possible et on la fixe, par un fil, aux poils du pubis (voir p. 226). Lorsque la sonde permet d'évacuer le liquide retenu, on en profite pour laver la poche et la remplir ensuite avec une solution

antiseptique non toxique: j'emploie, dans ce but, la solution de nitrate d'argent au 1/1000.

2° Incision. — L'incision lombaire doit être très longue pour permettre de manœuvrer à Taise; elle descendra en bas et en avant, au delà du niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure.

3° Décortication du rein. — En profitant bien de toute l'étendue de la plaie de la paroi abdominale, on arrivera, comme d'habitude, jusqu'au rein. Si l'organe est de dimensions restreintes et facile à décortiquer, on aura tout avantagea l'attirer hors de la plaie. Si, au contraire, le rein est volumineux ou très adhérent, il vaut mieux ne pas perdre de temps à une décortication trop minutieuse et se borner à bien dégager l'organe en avant et en arrière et surtout en bas, sans trop s'inquiéter de la parlie supérieure du rein.

4° Recherche et dégagement de l'uretère. — Lorsque les dimensions de la poche rénale sont très considérables, il vaut mieux inciser le rein, avant de chercher l'uretère qui sera ainsi plus facilement trouvé. Si le rein n'est pas trop gros, il est préférable, avant de l'ouvrir, de trouver l'uretère, pour exécuter cette partie de l'opération dans de meilleures conditions d'asepsie.

Pour trouver facilement l'uretère, il convient de commencer par dégager le mieux possible l'extrémité inférieure du rein, en la décortiquant avec les doigts de la main droite, tandis que la main gauche soulève la tumeur rénale. Dans les cas les plus simples, on arrivera ainsi directement jusqu'à l'uretère, mais il n'en est pas ainsi habituellement; il arrive un moment où la décortication ne peut plus avancer et si on voulait quand même trouver l'uretère au niveau de son abouchement au bassinet, on aurait de grandes difficultés. 11 faut aller plus bas. Avec la main gauche, le chirurgien soulève le rein, en essayant de tendre L'urelère, tandis que, franchement au-dessous du rein, là où les tissus sont souples, il explore la plaie, avec les doigts de la main droite, et sent facilement le cordon que forme l'uretère garni de sa sonde. Si on opère comme je l'ai dit, en ayant mis une sonde dans l'intérieur de l'uretère, la recherche osl toujours facile et, sans voir, on sent le conduit et on peut le dégager. On trouve l'uretère sur le psoas, en dedans et en arrière de La plaie; si on ne le sentait pas, à ce niveau, on le chercherait en avant, contre le péritoine, sachant que, parfois, il se trouve refoulé avec la séreuse. J'insiste sur un détail important : il vaut mieux aller à la recherche de l'uretère, sans placer d'écarteur sur la lèvre antérieure do la plaie pariétale. L'écarteur refoule souvent l'uretère el rend

sa recherche laborieuse; il ne sera utile que si on n'a pas mis de sonde urétérale, parce que, dans ce cas, il faul chercher l'uretère plus par la vue que par le loucher, contrairement à ce qu'il faut faire lorsqu'on a mis une sonde urétérale.

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Lorsqu'on a senti l'uretère, on le dégage avec les doigts, on l'attire vers la plaie et on le répère, en passant, au-dessous de lui, un fil de soie plate en anse, non noué, dont les deux extrémités sont saisies par une pince. A ce moment, l'écarteur large est utile ; il refoule la paroi antérieure de la plaie, permet de mieux voir et de suivre, de bas en haut, l'uretère jusqu'à la poche rénale. On peut ainsi arriver parfois jusqu'à l'insertion même de l'uretère dans le bassinet; d'autres fois il n'est pas possible d'avancer si loin, parce que la portion supérieure du conduit est fusionnée par des adhérences à la paroi de la poche rénale. Dans tous les cas, on aura grand soin de détruire les adhérences capables de couder l'uretère et on s'assurera que le conduit reste redressé après leur destruction. J'insiste encore sur ce que les brides épaisses contenant un vaisseau important ne doivent pas être sectionnées avant de s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une artère rénale, ayant sous sa dépendance la nutrition d'une partie du rein.

5° Incision du rein. — Nous avons dit que lorsque la poche rénale est très volumineuse ou très adhérente, il vaut mieux l'inciser avant d'isoler l'uretère : on a ainsi plus de facilité pour chercher ce conduit, lorsque la poche vidée revient, en partie, sur elle-même et on peut mieux décortiquer la partie inférieure du rein, en saisissant la paroi de la poche ouverte entre les doigts. Si le rein peut être bien décortiqué et amené au dehors de la plaie, on ne l'ouvrira qu'après avoir isolé l'uretère.

L'ouverture du rein doit être proportionnée à son volume, mais elle sera toujours suffisante pour permettre d'explorer à l'aise et de voir dans l'intérieur de sa cavité : il faudra une ouverture de 6 à 7 centimètres, parfois même plus longue. Comme toujours, lorsqu'il s'agit de pratiquer une néphrotomie pour rétention rénale, on incise le rein dans l'endroit où la poche parait plus mince et on agrandit l'ouverture, en sectionnant toujours les portions les moins épaisses. Lorsqu'on veut modifier l'insertion urétérale, il est utile de ne pas conduire d'emblée l'incision de la poche jusqu'à son point le plus déclive, de manière à se ménager, dans cette partie inférieure, assez de tissu pour que l'incision qui sera nécessitée par le nouvel attouchement urétéral, ne se confonde pas avec l'incision de la néphrotomie.

6° Exploration de la surface interne de la poche rénale. — La poche étant ouverte, il faut explorer, avec le doigt, toute sa surface interne, pour enlever, au besoin, les calculs ou les corps étrangers qui peuvent s'y trouver, et, s'il existe des diverticules, pour détruire les cloisons qui les empêchent de communiquer largement avec la cavité du bassinet. Cette exploration sera toujours faite avec le plus grand soin, non seulement lorsqu'il s'agit d'une hydronéphrose non encore opérée, mais aussi lorsqu'on opère pour guérir une fistule consécutive

à une néphrostomie antérieure. Dans ce dernier cas, j'ai souvent trouvé des cloisons intra-rénales, des calculs, une fois même, un drain qui séjournait dans le rein depuis plusieurs mois. On comprend aisément qu'il ne suffit pas de faire une bonne ouverture urétérale, il faut encore que, dans l'intérieur même de la poche, il n'existe pas d'obstacles au libre écoulement de l'urine.

7° Exploration de l'orifice urétéral. — Il faut ensuite explorer l'orifice urétéral et l'extrémité supérieure de l'uretère pour se rendre compte de la nature de l'obstacle au cours de l'urine et pouvoir y remédier.

Lorsque la sonde urétérale introduite par la cystoscopie, dès le début de l'opération, a pénétré jusque dans l'intérieur de la poche, on la sent facilement avec le doigt et on peut aisément la saisir, avec une pince, et l'amener au dehors par l'ouverture de la poche; cela fait, on écarte les lèvres de cette ouverture et on examine, par le toucher et par la vue, l'orifice urétéral. Si la sonde urétérale n'est pas arrivée jusque dans la poche rénale, on pourra quand même, dans certains cas, sentir au doigt ou voir l'ouverture urétérale : d'autres fois, on sera obligé de chercher l'orifice de l'uretère en pratiquant réversion méthodique de la poche à travers la plaie de néphrotomie.

L'orifice urétéral une fois trouvé, on déterminera si l'uretère est perméable, en introduisant, de haut en bas, une sonde du calibre n° lc2.

La conduite à tenir dans la suite de l'opération étant différente, suivant la perméabilité urétérale nous envisagerons les trois cas qui peuvent se présenter : uretère de bon calibre et perméable — uretère rétréci — uretère imperméable.

A. — L'uretère est perméable et de bon calibre. — La conduite à tenir varie suivant :

1° Que l'orifice urétéral est normal mais inséré au-dessus du point déclive de la poche;

2° Que l'orifice urétéral, tout en étant placé trop haut, présente une insertion oblique avec formation d'un éperon.

1° Orifice urétéral normal mais inséré tiiop haut. — Cette disposition est, comme nous l'avons vu, assez fréquente; dans ce cas, un nouvel orifice sera moins bon que celui qui existe et il vaut mieux, sans pratiquer de iiéoslomie, faire en sorte que L'abouchement urétéral, qui esl bon, se déplace pour devenir déclive : on y parviendra parfois par la néphropexie simple, dans d'autres cas, par la résection de la partie de la poche qui dépasse, paren bas, l'abouchement urétéral, ou encore par le capitonnage du bassinet.

Néphropexie. - - Lorsque la poche rénale esl peu développée el qu'on a bien pu décortiquer le rein, on pourra parfois se contenter de fixer cet organe à la paroi lombaire pour rendre déclive l'orifice nié-

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téral. On fait alors une néphropexie ordinaire (page 148), dont le résultat est contrôlé par l'exploration à l'aide de l'incision de. la poche. Dans ce cas, qui est le plus simple, on finirait l'opération par la fermeture de la plaie de néphrotomie en ne laissant qu'un étroit passage pour un drain qu'on supprimerait après deux ou trois jours,

Résection orthopédique. — Lorsqu'il n'est pas possible de placer l'orifice urétéral en bonne position déclive par la néphropexie, il faut essayer de faire disparaître le cul-de-sac que forme la poche rénale audessous de son insertion, L'opération qui convient le mieux dans ces cas me parait être la résection orthopédique, décrite page 231.

Capitonnage. — Pourquele capitonnage soitpossible, il est nécessaire que la poche rénale soit assez mince, pour pouvoir être plissée dans la portion où elle doit être capitonnée : c'est là une condition préalable qu'on ne rencontrera pas souvent; aussi, je ne connais que sept opérations de ce genre.

2° L'orifice urétéral est trop haut placé dans la poche ; l'uretère et la

paroi du sac rénal sont confondus dans une certaine étendue. dans ccs

cas, l'uretère présente une insertion oblique et la lèvre inférieure de son embouchure forme un repli plus ou moins saillant. On se rend compte de cette disposition en examinant l'uretère par en dehors et en constatant qu'on ne peut le suivre jusqu'à son embouchure; l'examen par l'intérieur de la poche montre en outre que la sonde urétérale n'est séparée de la cavité rénale que par des tissus peu épais.

La section de l'éperon pyélo-rénal est l'opération qui convient dans ces cas. (Voir page 221.) Si, lorsque l'éperon a été complètement détruit, le nouvel orifice urétéral se trouve encore au-dessus du point le plus déclive, on ajoutera à cette opération la résection de la partie inférieure de la poche.

B. — L'uretère est rétréci au niveau de son embouchure dans la poche. — Lorsqu'en conduisant l'exploration comme nous l'avons dit, on constate que l'uretère est simplement rétréci dans son ouverture terminale, on verra s'il est possible de pratiquer dans de bonnes conditions l'urétéro-pyéloplastie (voir page 224) ; dans le cas contraire, on décidera l'anastomose latérale ou l'implantation terminale.

C. — L'uretère est oblitéré dans sa partie terminale. — Lorsqu'on n'a pu trouver l'orifice de l'uretère par l'intérieur de la poche, on pourra le rechercher, en pratiquant une petite incision, sur la paroi de ce conduit, au-dessous du rein et en essayant le cathétérisme de bas en haut; mais je ne crois pas cette manœuvre très utile. Lorsque l'orifice de l'uretère se trouve dans de si mauvaises conditions, il vaut mieux ne pas essayer de l'arranger et se décider d'emblée à pratiquer un nouvel abouchement. On ira chereber l'uretère franchement au-dessous de sa portion rétrécie et on pratiquera de préférence l'anastomose laté-

raie, au besoin lanastomose terminale, en choisissant l'opération qui paraîtra plvis facile.

8° Fermeture et drainage du rein. — Dans tous les cas et quel que soit le procédé plastique employé, nous fermons la plaie rénale en drainant le bassinet par les lombes et par l'uretère.

La plaie de néphrotomie est suturée très soigneusement au catgut n° 2, en laissant un orifice pour le drain qui plonge dans le bassinet : ce drain, n° 25 ou 50, ne présente qu'un seul œil latéral près de son extrémité : il est long de 50 centimètres pour qu'il puisse facilement traverser le pansement.

Nous avons dit que, en outre de ce drain, nous plaçons une sonde urétérale n° 12, sonde-drain qui sort par le méat : l'extrémité supérieure de la sonde est attachée à la peau par un fil de soie, qui sort du rein avec le drain lombaire. Le drainage ayant été établi, on s'assure du bon fonctionnement des deux drains, en injectant alternativement de l'eau, par la sonde et par le tube lombaire; le courant doit s'établir facilement de l'un à l'autre.

La sonde urétérale à demeure après l'opération me parait avantageuse, lorsqu'on peut craindre l'accotement des lèvres de la plaie urétérorénale.

Si l'opération a consisté en une simple urétéro-pyéloplastie, la sonde urétérale à demeure ne me parait pas utile

Lorsqu'on a pratiqué la section d'une valvule ou d'un éperon pyélorénal et suturé séparément les deux bords de la valvule, il vaut mieux laisser une sonde à demeure qui écarte les deux bords de la plaie.

Lorsqu'on a greffé l'uretère sur la poche pyélo-rénale, deux cas peuvent se présenter : 1° la suture a pu être faite au bassinet, elle est régulière et sans tiraillement; il vaut mieux alors ne pas laisser de sonde à demeure pour irriter le moins possible la suture ; 2° dans le cas contraire, lorsque la seule parlie de la poche rénale qu'on a pu choisir pour le nouvel abouchement urétéral présente une certaine épaisseur ; lorsqu'il y a des irrégularités dans la suture, lorsqu'il existe un certain tiraillement de l'uretère, en un mot, lorsque les conditions sont lelles qu'on craint la désunion partielle de la suture, il vaut mieux laisser une sonde urétérale à demeure qui permettrait, tout en conservant un bon calibre urétéral, la cicatrisation par seconde intention,

9° Néphropexie complémentaire . — Lorsque le nouvel orifice urétéral ne se trouve pas à la partie la plus déclive, ou lorsqu'on peut craindre qu'il ne se déplace, il est utile do pratiquer la néphropexie complémentaire pour fixer le rein aux muscles de la paroi lombaire.

Dans ce cas, je fixe le rein à laide du procédé de néphropexie Capsulaire, décrit page IIS, après avoir passé les fils qui ferment la plaie rénale : on n'utilise pour la fixation que la partie de la capsule qui ne

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sert pas de soutien à ces fils rénaux. Au besoin, si cela est nécessaire pour mieux donner au rein la position qu'il doit avoir, on passe un ou deux points intraparcnchymateux, en ayant soin de ne pas pénétrer, avec les fils, dans l'intérieur de la poche rénale.

10° Fermeture de la plaie lombaire. — La fermeture de la plaie se fait, comme à l'ordinaire, en plusieurs plans. Il est prudent de placer un drain au-dessous du rein, au niveau de l'insertion de l'uretère.

Difficultés opératoires.

La principale difficulté opératoire est la gène pouvant résulter des adhérences qui empêchent d'amener au dehors le rein et l'uretère. Dans certains cas, on peut être très gêné et on devra se résigner à opérer au fond de la plaie. J'ai indiqué, dans ma description, les principales précautions qui doivent être prises : j'insiste à nouveau sur l'utilité de faire une longue incision des parties molles et de pratiquer, presque dans tous les cas, la néphrotomie. L'ouverture du rein permet souvent de continuer et d'avancer la décortication qui paraissait impossible; elle permet toujours d'opérer en sachant ce que l'on fait.

J'ai déjà dit l'avantage qu'il y a, pour trouver l'uretère, à y placer une sonde par la cystoscopie des le début de l'opération; mais, malgré cette précaution, il arrive qu'on ait quelque peine à trouver ce conduit, parce que la sonde s'est arrêtée trop bas, au niveau d'un rétrécissement inférieur. Il faut alors opérer comme s'il n'y avait pas de sonde, mais, aussitôt l'uretère incisé, on cathétérisera ce conduit, de haut en bas, en introduisant une bougie par sa plaie, de manière à se rendre compte de son état et à pouvoir agir, comme il convient, en cas de rétrécissement bas situé (voir page 409). Il peut se faire encore que la sonde urétérale se soit un peu déplacée pendant l'opération et qu'au moment où l'on ouvre l'uretère on ne la trouve pas au niveau de l'incision. Dans ce cas, la sonde se déplace peu et on réussit à la saisir par l'intérieur de l'uretère avec une fine pince. On serait tenté de trouver plus simple la manœuvre consistant à faire pousser par un aide la sonde de bas en haut : cette manœuvre est inutile. Même chez la femme, lorsque le cysfoscope n'est plus dans la vessie, si on pousse de bas en haut une sonde déjà engagée dans l'uretère, on ne la fait pas avancer; elle m1 plie dans la vessie au niveau de l'orifice uréléral.

Dans ia manœuvre qui consiste à pousser la sonde-drain, de haut en bas, pendant qu'on retire la petite sonde qui lui sert de guide, il peut arriver que la petite sonde sorte seule, sans attirer la grande. On évitera cet accident, en ayant soin d'avoir des sondes qui s'emboîtent bien par frottement dur, et en se souvenant que c'est la grosse sonde qui doit

Ai.i'.arjun. — Méd. opér. Voi^s min. 10

pousser la petite et non la petite qui doit tirer sur la grosse. Si, malgré tout, ce petit accident arrivait, on devrait retirer la petite sonde et pousser, de haut en bas, la sonde-drain jusqu'à ce qu'elle pénètre dans la vessie : on injecterait alors 200 grammes d'eau dans ce réservoir et on y prendrait l'extrémité de la sonde avec un lithotriteur de petit calibre. C'est plus simple que de recommencer le cathétérisme cystoscopique de l'uretère.

Soins consécutifs à l'opération.

Pansements. — Pendant que le drain lombaire est encore en place, presque toute l'urine s'écoule par la plaie lombaire et doit être recueillie dans un bassin (voir page 160).

J'ai l'habitude de pratiquer, par la sonde urétérale et par le drain rénal, un ou deux lavages par jour pour me mettre en garde contre l'obstruction de la sonde par les caillots sanguins, et, en cas d'infection, pour modifier la sécrétion durein. Ces lavages sont faits avec de Peau bouillie onde l'eau boriquée si l'urine sécrétée par le rein est claire, et avec une solution de nitrate d'argent au 1/1000, si cette urine contient du pus.

Le drain, placé directement dans le rein par la plaie lombaire, est enlevé dans les hydronéphroses vers le 5° jour; en cas d'hydro-pyonéphrose, vers le 6e jour. A partir de ce moment, on voit la sonde urétérale donner passage à presque toute, souvent à toute l'urine du rein malade. Lorsque toute l'urine s'écoule par la sonde urétérale, depuis 2 ou 5 jouis, sans que le pansement lombaire soit mouillé, on coupe le fil de soie qui attachait à la peau de la région lombaire la partie supérieure de la sonde et on laisse encore en place cette sonde pendant un joui'. Lorsque les conditions opératoires sont mauvaises, lorsqu'on a lien de craindre un rétrécissement de la bouche auastomotique, il vaut mieux laisser la sonde en place pendant plus longtemps : chez certains de mes opérés, à qui je faisais des opérations itératives, j'ai hissé la sonde urétérale (m place pendant 20 et 40 jours.

La même sonde fonctionne souvent très bien pendant 15 ou 20 jours et on peut la laisser à demeure sans inconvénient : si la sonde s'altère ou ne fonctionne pas bien, on peut la changer, sans avoir besoin de recourir à la cystoscopie : il sut'IiL d'introduire dans la sonde un de mes longs mandrins, de la retirer ensuite et de glisser à nouveau, sur ce mandrin, la nouvelle sonde qui doit remplacer l'ancienne (voir page 101).

Accidents post-opératoires

Lorsque le drain direct est retiré, les accidents de rétention peuvent

NEPHRECTOMIE EXTRA-PERITONEALE. 2^3

se renouveler : le malade souffre de son côté; il perd l'appétit; parfois, il a de la fièvre.

Lorsqu'on a mis une sonde dans l'uretère, on voit que cette sonde donne peu ou pas d'urine. Dans ce cas, il faut par des injections avec la seringue, ou en passant un mandrin dans son intérieur, essayer de mieux faire fonctionner la sonde qui est en place et, si on ne peut y parvenir, la changer.

Lorsqu'on n'a pas mis de sonde urétérale, ou si les accidents surviennent après qu'on l'a enlevée, le mieux est de remettre une autre sonde à l'aide du cystoscope. J'ai réussi ainsi à enrayer les accidents et, après avoir laissé la sonde en place pendant quelques jours, à guérir le malade. Si on ne parvient pas à placer une sonde urétérale, il faut se résigner à réouvrir la plaie rénale et à établir une fistule lombaire. On laissera passer alors 6 ou 8 semaines et on essaiera de nouveau le cathétérisme urétéral et, si on échoue encore, on pourra pratiquer une opération itérative. C'est ainsi que j'ai réussi à guérir deux: malades par une seconde opération, après avoir échoué une première fois.

NÉPHRECTOMIE EXTR A-PÉR ITONÉALE

La néphrectomie extra-péritonéale peut être faite par la voie lombaire ou par la voie abdominale latérale.

L'extirpation du rein par la voie lombaire peut être extra-capsulaire ou sous-capsulaire : dans le premier cas, on enlève, avec le rein, sa capsule propre; dans le second, le rein est décortiqué au-dessous de sa capsule propre, qui reste en place. Dans certains cas difficiles, au lieu d'enlever tout le rein d'une seule pièce, on l'extirpe par morceaux : c'est la néphrectomie par morcellement.

Dans les trois opérations précédentes, on enlève tout le rein, ce sont des néphrectomies totales : dans d'autres cas, au contraire, le chirurgien n'extirpe qu'une partie de l'organe, conservant ce qui reste de tissu rénal encore utile; il s'agit alors de néphrectomies partielles.

Ces procédés opératoires présentent des indications différentes el comportent des détails particuliers, suivant la maladie du rein, qui commande l'opération. On ne fait pas la môme néphrectomie dans les traumatismes, les néoplasmes, les kystes, la tuberculose, l'urunéphrose ou la pyonéphrose. Nous étudierons l'opération dans chacune de ces maladies, mais je crois préférable, pour la commodité de l'exposition.

2kk OPERATIONS SUR LE REIN.

de commencer par décrire, d'une manière générale, les deux méthodes extra-capsulaire et sous-capsulaire, la néphrectomie par morcellement et la néphrectomie partielle.