I. — NEPHRECTOMIE LOMBAIRE EXTRA-CAPSULAIRE

Je suppose un rein droit moyennement augmenté de volume.

Incision de la paroi lombaire. — Sans revenir sur ce qui a été dit page 74, je me contente d'insister sur la nécessité de faire une longue incision. Toutes les fois qu'on se propose d'extirper un rein, on doit, pour opérer vite et bien, se donner beaucoup de jour; en haut, les cotes limitent le champ opératoire, mais il suffit d'allonger en bas la section de la paroi pour travailler à l'aise. Dès le début de l'opération, il faudra que l'incision dépasse, en avant, la partie la plus saillante de la crête iliaque de deux bons travers de doigt et il ne faudra pas craindre par la suite, si besoin en est, de couper la paroi abdominale jusqu'au niveau et au delà de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Décortication du rein. — L'aponévrose du transverse étant sectionnée et le nerf abdomino-génital refoulé en arrière, on effondre l'aponévrose rétro-rénale, au niveau du bord antérieur du carré lombaire (voir page 79), ce qui laisse voir la graisse jaune pâle qui entoure le rein. Les deux index se dirigent en avant et en dedans, écartant, à longs coups longitudinaux, cette couche de graisse : on sent bientôt le tissu ferme du rein et, comme je l'ai dit, en décrivant l'exploration sanglante du rein, on saisit avec des pinces à cadre, en avant et en arrière de la route que font les doigts, l'atmosphère adipeuse. L'aide soutient ces pinces écartées et le chirurgien dépouille méthodiquement le rein de sa capsule graisseuse : les doigts travaillent d'abord en avant et en arrière, puis, plus péniblement, en haut, pour bien contourner l'extrémité supérieure.

Pour décortiquer le pôle supérieur, il faut suivre de très près la surface ferme du rein, contourner son extrémité supérieure, sentir son bord antérieur et le suivre jusqu'aux environs du bile. On continue ensuite la décortication de l'extrémité inférieure du rein, habituellement facile et « j 1 1 i n'a pas besoin d'être, d'emblée, poussée trop loin : il suffi! de bien voir l'extrémité inférieure arrondie de l'organe, sans qu'il y ait utilité à vouloir former de suite le pédicule : à ce moment de l'opération, ce serait difficile; plus lard, lorsque l'uretère sera sectionné, on aura de beaucoup plus grandes facilités.

Section de l'uretère. — Lorsque l'extrémité inférieure du rein est dégagée, on la soulève avec les doigts de la main gauche, en faisant exécuterai! rein un mouvement d'antéversion (fig. 114): c'est chose

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facile lorsque la décorticatioiï a été bien faite, au niveau de l'extrémité supérieure. Le pôle inférieur du rein étant ainsi attiré dans la plaie, il reste, au-dessous de lui, un large champ opératoire, dans lequel on trouvera l'uretère d'autant plus facilement, que le mouvement de

Néphreclomie lombaire. Le rein est placé en antéversion pour dégager l'uretère.

bascule, imprimé au rein, tend ce conduit. A un ou deux travers de doigt au-dessous du rein, dans la couche de graisse qui forme le fond de la plaie, les doigts cherchent à sentir le cordon urétéral. En écartant la graisse avec les doigts, on peut voir l'uretère ; il est plus facile encore de le sentir. Lorsque le rein est bien relevé, la recherche de l'uretère est aisée; si, pourtant, on ne pouvait le trouver, on se rappellerait que c'est en avant, du côté du péritoine et, non en arrière, contre le psoas, qu'on trouvera l'uretère. — En effet, lorsque, pendant la décorticalion rénale, les doigts ont écarté la graisse péri-rénale, il arrive souvent que l'uretère se trouve refoulé en avant et accolé au péritoine, auquel il adhère davantage qu'à la paroi postérieure.

Lorsque l'uretère a été senti, on l'accroche avec* le doigt qu'on passe au-dessous de lui; on l'attire alors vers la plaie et on l'isole de la

graisse qui l'entoure, dans une étendue de 4 à 5 centimètres. Il est alors facile de passer, avec un porte-fil ou avec une pince, un fil double de catgut n" 2, au-dessous de l'uretère (fig. 115); on coupe l'anse du fil qui servira ainsi à faire une double ligature du côté du rein et du côté de la vessie, ces deux ligatures étant séparées l'une de l'autre par 5 ou 4 centimètres d'intervalle. On peut encore remplacer la ligature supérieure, du côté du rein, par une pince de Kocher bien serrée. Lorsque les choses sont ainsi disposées, on passe au-dessous de l'uretère, en s'aidant d'une pince, une compresse qu'on étale de manière à protéger

Fig. 115. — Néphrectomie lombaire. Double ligature de l'uretère.

le champ opératoire et à l'empêcher de se souiller si quelques gouttes de liquide venaient à s'écouler au moment où l'uretère sera sectionné. On coupe alors l'uretère, entre les deux ligatures, avec le thermocautère lentement manié, et on a soin de bien brûler la section du conduit, en plongeant la pointe rouge dans sa cavité, aussi bien du côté périphérique que du côté rénal.

Dégagement du bassinet. — Lorsque l'uretère a été sectionné, on l'attire on haut, avec le rein, cl il est facile, en le suivant de près, avec le doigt, de bien isoler le bassinet de la graisse qui l'entoure (fig. 116). C'esl la une manœuvre importante : si on ne dégage pas complètement le bassinet, il osl impossible de bien former le pédicule el on s'expose, en outre, lorsqu'on sectionne les vaisseaux, à

couper ses parois, ce qui a pour résultai de laisser couler l'urine, très souvent septique, dans la plaie.

NÉPHRECTOMIË EXTRA-PÉRITONÉALE. 247

Énucléation du rein. — Lorsqu'on a bien isolé le bassinet de bas en haut, le pédicule est presque t'ait. Il suffit alors d'énucléer le rein hors de la plaie: l'organe vient avec la plus grande facilité, en manœuvrant, avec les deux mains: la main droite soutient et attire l'extrémité

Fig. 116. — Néphrectomie lombaire. Dégagement du bassinet de bas en haut.

inférieure qui sort la première; les doigts de la main gauche accrochent et tirent sur l'extrémité supérieure.

Lorsque le rein est énucléé, on continue, pour la finir complètement, la décortication : les doigts travaillent en haut, en avant et en arrière du pédicule : bientôt, on sent que l'index passe librement autour des vaisseaux, au delà du bassinet.

Ligature du pédicule. — Je me sers habituellement du clamp peu coudé, représenté figure 51. Lorsque le pédicule est dégagé, on attire le rein luxé, avec la main droite, en bas et en arrière, ce qui permet de passer de haut en bas, en arrière du pédicule, l'index de la main gauche. Cet index étant ainsi bien placé, on se sert des autres doigls de la main gauche pour saisir le mieux possible le rein et l'attirer en dehors, de manière à voir nettement la face antérieure du pédicule (lig. 117). Dans celte position de la main gauche, le ponce se trouve placé en avant et soutient le bout rénal de l'uretère en l'attirant, accolé

2kS

au rein, vers le haut. La main droite saisit et ouvre le clamp qui doit embrasser, entre ses mors, tout le pédicule. On glisse la branche postérieure sur Tindex gauche, en arrière des vaisseaux et on s'assure que la pointe du clamp dépasse bien, par en haut, le bord supérieur du pédicule. La branche antérieure du clamp, largement ouvert, a passé, pendant ce temps, au devant du pédicule et il surfit de basculer le

II". — Néphrectomie lombaire. Passage du clamp pour comprimer le pédicule avant de le lier.

rein avec le bassinet, en arrière pour pouvoir vérifier, de visu, qu'on serre le pédicule, en dedans du bassinet.

Le clamp élant placé, on procède à la ligature du pédicule (pie je fais, dans tous les cas, avec du catgut n° 2, Un fil de catgut de 70 centimètres de longueur est enfilé, eu double, dans une aiguille mousse courbe; ce lil sera passé, d'avant en arrière, au milieu du pédicule, el servira à le lier, en deux portions, supérieure cl inférieure. L'aideattire le rein en arrière; le chirurgien passe son index gauche en arrièredu rein, au delà du clamp : de la main droite, il passe, sans violence, l'aiguille mousse au milieu du pédicule, en l'insinuanl entre les vaisseaux au delà du clamp, r'esl-à-dire entre le clamp qui reste du côté du rein el la colonne vertébrale. Eli procédant avec .douceur, on arrive 1res l'acilemeiilà passer l'aiguille, d'avant en arrière, dans l'interstice des vaisseaux.

Lorsque le doigt, placé en arrière (lu rein, seul que l'aiguille mousse

NEPHRECTOMIE EXTRA-PERITONEALE.

chargée de son fil a traversé le pédicule, on prie l'aide de basculer le rein en avant et on va, avec une pince, saisir l'anse du fil : l'aiguille est alors retirée. L'anse du fil étant coupée, et sans entrecroiser les fils, on ramène, en avant, l'extrémité postérieure du fil supérieur et on la noue avec l'extrémité antérieure correspondante. La même manœuvre est faite ensuite, avec le fil inférieur (fîg. 118). Les fils doivent être forte-

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Fig. 118. — Néplirectomie lombaire. Les fils de ligature, passés au delà du clamp, partagent le pédicule en deux segments qui seront liés isolément.

ment serrés : je fais d'habitude un nœud de chirurgien et un autre nœud par-dessus, pour éviter le glissement du catgut ; d'ailleurs, eu procédant comme je l'ai dit, on voit parfaitement la ligature que l'on fait.

Lorsque ces deux fils ont été ainsi placés, on les rejette, sans les couper, sur la partie antérieure de la plaie et on extirpe le rein, en coupant le pédicule entre le bassinet et le clamp ; c'est dire que le clamp reste en place, lorsque le rein est enlevé. La section du pédicule peut être faite aussi bien aux ciseaux qu'au thermo-cautère. Le pédicule étant coupé, on voit sur la tranche quelques vaisseaux béants; on peut ne pas s'en inquiéter ou les saisir, avec des pinces de Rocher, pour en faire ensuite la ligature isolée.

Le rein enlevé, je place une autre ligature en masse, de renfort, pendant que le clamp esl encore en place (fig. 119). Ce nouveau catgut étreint la totalité du pédicule plus pics de la colonne vertébrale (pie le

fil double primitivement plaeé. Lorsque ee fil de renfort est placé, on enlève le clamp, tout en laissant en place, sans les couper encore, les fils du pédicule qu'on repère avec des pinces.

Dans les cas faciles, lorsque, par une bonne déco iti cation, on a réussi à façonner un mince pédicule, il est inutile de se servir du clamp. Dans ces cas, on peut faire la double ligature qui partage le pédicule en deux

Fi g. 119. — Képhrectomie lombaire. Fil total de renfort étreignant le pédicule plus près de

la colonne vertébrale que le fi 1 double.

Des pinces de Reverdin saisissent les vaisseaux coupés.

moitiés et placer le fil de renfort, avant d'enlever le rein (fig. 120). Lorsqu'on a l'habitude de la néphrectomie, on peut, dans la grande majorité des cas, lier le pédicule sans se servir de clamp : depuis plusieurs années déjà, je me sers assez rarement de cet instrument.

Toilette de la plaie. — Il ne reste plus qu'à nettoyer la cavité de la plaie avec des compresses et à faire les quelques ligatures des vaisseaux musculaires qui ont été pinces en sectionnant la paroi lombaire.

On enlève les pinces à cadre qui soutiennent la capsule graisseuse et on vérifie qu'il ne reste pas de lambeaux de graisse à demi détachés qui risqueraient de se sphacéler (s'il en reste on les extirpe). On s'assure encore qu'il n'y a pas de saignemenl du côté du pédicule et on coupe les fils qui l'étreignent.

Drainage. — Un drain n° 30 est placé dans le fond de la plaie, du côté de l'uretère. Si la cavité sous-costale est 1res grande, on place un autre drain en haut. Il esl inutile de placer (les mècbes de gaze : souvent,

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au lieu d'aider au drainage, elles retiennent au tond la sécrétion de la plaie ; elles présentent, en outre, l'inconvénient de faire souffrir le malade lorsqu'on les enlève.

Suture de la paroi. — La suture de la paroi est exécutée comme il a été dit page 80. Avec du catgut n° 2, on suture les muscles par points séparés : on place encore quelques points aponévrotiques et

Fig. 120. — Ligature du pédicule sans se servir du clainp.

on laisse, sans sutures, un espace de 2 à 3 centimètres pour le passage des drains. La peau est suturée au crin de Florence.

Pansement aseptique avec bandage de corps bien serré. — La cavité toujours assez étendue que laisse une néphrectomie donne lieu à un suintement sanguin assez abondant, ce qui rend nécessaire un bon drainage et utile un pansement bien serré. Avant de placer les compresses stérilisées du pansement, il convient de bien vider la cavité par le drain en retournant le malade sur le dos et en pressant fortement sur la paroi antérieure de l'abdomen.