II. - NÉPHRECTOMIE LATÉRALE R ÉTRO PÉRITON É ALE

Je n'ai pas cru utile de décrire les innombrables variantes des incisions dans la néphrectomie lombaire, mais je dois une mention spéciale aux népbrectomics extra-périlonéales, par voie latérale. Exécutée d'abord

par Czerny, Trélat, Thornton, etc., la néphrectomie latérale a été soigneusement étudiée, dans ces derniers temps, par Grégoire.

En opérant par la voie transpéri tonéale de volumineuses tumeurs rénales, j'ai souvent constaté que le point de réflexion du péritoine pariétal sur le rein se trouve reporté si en avant que, en réalité, on aurait décollé aussi facilement le rein, en incisant la paroi abdominale un peu plus en dehors et sans ouvrir la séreuse.

Lorsque le rein que l'on doit extirper est fortement adhérent, lorsqu'il est haut situé, lorsqu'on ne peut diminuer son volume par ponction ou incision, la néphrectomie lombaire, que nous avons décrite, présente des difficultés réelles d'exécution. Nous verrons que, dans ces cas, il peut être utile de se donner du jour par une incision transversale complémentaire et par la résection des 11e et [c2e côtes.

Lorsqu'on prévoit les difficultés que nous venons de signaler et notamment en cas de néoplasme du rein, on peut avoir recours, avec avantage, au procédé de néphrectomie latérale que nous allons décrire. Ce procédé donne autant de jour que la néphrectomie transpéritonéale, tout en ménageant le péritoine ; d'autre part, il est inférieur à la néphrectomie lombaire parce que le drainage est moins bien établi. J'en limite l'emploi aux néoplasmes du rein ayant acquis un certain volume, surtout aux tumeurs haut situées et à certains cas de néphrourétérectomie totale.

Manuel opératoire.

Position du malade. — La position qui donne le plus de jour, cambrant à la fois la colonne vertébrale en arrière et l'inclinant sur le coté, est celle qui a été indiquée par Grégoire. Le malade est couché.

121.— Malade dans la position dorso-latérale cambrée. (Tracé de l'incision d'après Grégoire.)

comme le montre h» ligure 121, sur le dos et incliné sur le côté sain, reposant sur un coussin ferme, de manière à ce que le flanc du côté sain porte ;i faux. La cuisse du côté opéré esl allongée: celle du côté sain repliée.

Incision. -- Parlant du rebord costal, immédiatement en avant et au-dessus de l'extrémité antérieure de la 11' côte, l'incision se dirige

NÉPHRECTOMIE EXTRA-PÉRITONÉALE.

verticalement en bas, jusqu'à un travers de doigt, au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Si la tumeur est très volumineuse, l'incision se poursuit, en avant, vers la ligne médiane par ses deux extrémités ; en haut, elle suit la direction du rebord costal ; en bas, celle de l'arcade crurale.

Décollement du péritoine. — Après avoir incisé la paroi abdominale, avec précaution, pour ne pas ouvrir le péritoine accolé à l'apo-

Fig. 122. — Le rein isolé par décollement. Dans le inéso étendu du rein à la veine cave, un voit les ganglions, l'uretère et le pédicule rénal. — A gauche de la figure, la 10e côte; à droite, la crête iliaque. (D'après Grégoire.)

névrose du transverse, on décolle, avec les doigts, le péritoine, dans la partie externe de la plaie. Lorsqu'on opère pour une tumeur volumineuse, le mésocôlon est déplissé et on arrive vite aux limites de ce décollement. Au niveau du point de réflexion de la séreuse sur la tumeur, la lame postérieure de l'aponévrose rétro-rénale vient se confondre avec le tissu sous-périlonéal. Si on continue le décollement en arrière, on passe sur la face postérieure de ce feuillet fibreux et on voit successivement le carré lombaire et le psoas avant d'atteindre la

(ace postérieure du pédicule rénal. C'est la manœuvre essentielle du procédé de Grégoire, qui se propose ainsi de laisser adhérente au rein la graisse périrénale (iig. l^I).

Pour décoller la face antérieure du rein, il faut inciser, un peu au delà du point de réflexion du péritoine, l'aponévrose rétro-rénale; on arrive ainsi à l'atmosphère adipeuse périrénale, parcourue, en cas de néoplasme, par de grosses veines; pour séparer le rein du péritoine, il convient, autant que possible, de respecter ces vaisseaux et, dans ce but, de suivre la face profonde de la séreuse. On peut parfois atteindre de cette façon le hile du rein, assez facilement; d'autres fois, on est obligé de sectionner des vaisseaux, entre deux ligatures.

Après avoir décollé le péritoine, il faut poursuivre la décortication complète de la tumeur, en haut et en bas. Il vaut mieux commencer par la partie inférieure, toujours plus facile à dépouiller; suivant l'atmosphère adipeuse qu'on laisse adhérente au rein, on se préoccupe ensuite de trouver l'uretère au-dessous de cet organe. On sectionne ce conduit, entre deux ligatures, en détruisant sa muqueuse au thermocautère et, l'attirant, en haut, avec le rein, on continue à le suivre de près avec les doigts pour arriver au delà du bord interne du bassinet, jusqu'aux vaisseaux du hile. L'extrémité supérieure du rein est ensuite dépouillée de la graisse qui l'entoure; ici, les adhérences empêchent de s'écarter trop de la tumeur, qu'il est plus prudent de suivre de près; souvent, on est obligé de faire des pédicules accessoires, en coupant des vaisseaux entre deux ligatures.

Énucléation de la tumeur. -Lorsqu'on a ainsi décortiqué le rein, le mieux possible, on énuclée la tumeur, en l'attirant hors du ventre, avec les mains ; on parfait à ce moment la décortication, en s'efforçant de réduire le pédicule, autant que faire se peut, sans se préoccuper des ganglions.

Ligature du pédicule et extirpation du rein. — Ce temps de l'opération se fait comme je l'ai décrit page c2 47 .

Extirpation de la capsule adipeuse et des ganglions. — Lorsque la décortication de la tumeur a été effectuée, ainsi (pie nous l'avons décrit, il ne reste (pie des débris de la capsule graisseuse, surtout en haut et du côté du pédicule; on extirpera soigneusement ces débris et on poursuivra, à la sonde cannelée, l'extirpation des ganglions, en avant et soi' les côtés de l'aorte. En opérant ainsi, on l'ail, au grand joui', la partie la plus délicate de l'opération; cette pratique me paraît préférable à l'extirpation en niasse, (rime seule pièce, de la tumeur, de la capsule H des ganglions que conseille Grégoire.

Reconstitution de la paroi. — La paroi abdominale est reconstituée par deux plans de sutures, musculaire et culané, et on laisse deux gros tubes de drainage n" 40 ou 50. En eus de suintement sanguin

NEPHRECTOMIE EXTRA-PERITONÉALE.

considérable, on pourra laisser quelques mèches et, au besoin, faire une contre-ouverture lombaire pour drainer en déclivité.