Gosset et Lecène. Tribune médicale, 1904, p

peut enlever, par la voie lombaire, des tumeurs très volumineuses, même lorsqu'elles sont solides; il est pourtant préférable, à mon avis, d'extirper par la voie transpéri tonéale les très gros néoplasmes. Les difficultés de la voie lombaire sont tout particulièrement accrues, lorsque l'espace costo-iliaque est étroit ou lorsque le néoplasme se trouve, en grande partie, cacbé au-dessous des cotes.

Losque l'espace costo-iliaque est large, il suffit de prolonger, en bas et en avant, l'incision de la paroi abdominale, pour enlever aisément de très volumineuses tumeurs : l'incision ainsi prolongée donne autant de jour que l'incision franchement transversale ou que l'incision combinée en Y, que certains opérateurs se sont crus obligés de pratiquer. Mais lorsque la dernière côte, très oblique, ne laisse qu'un étroit espace entre elle et la crête iliaque, lorsque surtout le rein se trouve adhérent en haut et en grande partie situé au-dessous des côtes, l'incision oblique de la paroi peut devenir insuffisante. Dans ces cas assez rares, il peut être utile d'avoir recours à la résection d'une partie de la dernière côte.

Lorsqu'on aura constaté que malgré l'incision oblique très prolongée, le champ opératoire est trop étroit pour manœuvrer à l'aise, on découvrira, en haut de la plaie, la dernière côte, dont on incisera longitudinalement le périoste sur la face externe; dépouillant ensuite une partie de la face interne de la côte avec un grattoir, on fera la section de-l'os, en arrière, pour dépouiller ensuite, d'arrière en avant, toute sa face interne et l'enlever. La nécessité de ce procédé opératoire est si rare que, sur plusieurs centaines d'opérations rénales, je n'ai dû faire que quatre ou cinq résections costales.

Difficultés opératoires dues aux adhérences. — L'extirpation d'un rein de moyen volume et libre d'adhérences est chose facile, mais, lorsque la tumeur rénale adhère fortement de tous côtés, les difficultés opératoires peuvent être grandes. La conduite à tenir dans les différents cas varie trop pour qu'il soit utile de donner ici des règles générales et je renvoie à l'étude de la néphrectomie dans chaque cas particulier: néoplasmes, tuberculose, etc.

Formation d'un pédicule trop gros. - Chez certains malades, les lésions dues à la périnéphrite scléro-lipomateuse sont telles que la décortication se fait très péniblement du côté du pédicule et aboutit à la constitution d'un large et épais moignon ; or, un pédicule ainsi conslilué, se prête mal à une bonne et solide ligature. Lorsqu'on se trouve en présence de pareille difficulté il ne faut pas désespérer trop tôt et il lanl savoir que, avec un peu de patience, on arrive à beaucoup réduire le pédicule. C 'est surtout en bas et en dedans, en s'attachanl à bien suivre l'uretère cl le bassinet, qu'on peut gagner du terrain ; on travaille ensuite en arrière, puis vers la partie antérieure el supérieure, en revenant sur un point déjà dépouillé, après avoir avancé le travail dans

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une autre partie. Il arrive souvent que lorsqu'on dépouille ainsi minutieusement le pédicule, on ouvre de petits vaisseaux qui doivent être pinces.

Lorsque le travail dont je viens de parler a été bien conduit, on arrive toujours à constituer un pédicule assez mince d'avant en arrière, mais, parfois, quoi que l'on fasse, ce pédicule garde encore une hauteur trop grande, pour qu'une ligature le partageant en deux portions, supérieure et inférieure, présente des garanties suffisantes. S'il en est ainsi, si le pédicule est trop haut, il peut être nécessaire de le lier en le partageant en trois portions, comme le représente la figure 155, page 547.

Pédicule trop court. — Dans presque toutes mes néphrectomies extra-capsulaires, je suis arrivé à pouvoir former un pédicule assez mince pour pouvoir le lier avec sécurité, mais j'ai dû quelquefois, dans des néphrectomies sous-capsulaires, laisser un clamp à demeure. Dans un cas, auquel j'ai déjà fait allusion, une hémorragie abondante provenant d'une rénale accessoire m'obligea à tamponner la plaie avant d'avoir pu former le pédicule. D'autres fois, il m'a semblé plus sûr de laisser les pinces que de lier le pédicule.

Lorsque le pédicule est trop court pour pouvoir être lié, on est forcé de laisser des pinces à demeure. Dans ces cas, je crois qu'il faut, après avoir enlevé le rein, essayer, autant que possible, de placer un second clamp, plus près de la colonne vertébrale que le premier ; on se met ainsi en garde contre le dérapage possible de ce premier clamp. Lorsque des pinces ont été laissées à demeure, je crois prudent de ne les enlever que trois jours après, parce que les vaisseaux sont de large calibre. Dans les cas où j'ai employé les pinces à demeure, je les ai laissées pendant trois jours.

Accidents consécutifs à l'opération.

Api'ès la néphrectomie, il faut surtout craindre l'hémorragie, Lamine et les accidents d'infection ; je signalerai en outre les décharges ura tiques, les fistules urinaires, les fistules purulentes et l'éventration.

Hémorragie. — Il faut savoir que certains opérés de néphrectomie saignent assez abondamment le premier jour de l'opération, sans qu'il y ait lieu de s'inquiéter. Lorsque les adhérences sont nombreuses, on déchire, pendant la décor tication, un grand nombre de petits vaisseaux qu'on ne voit pas saigner sur le moment; plus tard, lorsque la circulalion de la région devient plus active, ces vaisseaux peuvent saigner assez abondamment. A plusieurs reprises, il m'est arrivé de voir le pansement assez trempé de sang, dans l'après-midi du jour de l'opération, pour qu'il fût utile de le changer ; une fois môme, le suintement Albarrak. — Méd. oper. Voies urin. IS

de la plaie me parut assez abondant pour que je fisse un tamponnement, en introduisant une lanière de gaze, à côté de celle qui déjà était dans la plaie.

Si l'hémorragie paraissait plus inquiétante, si un tamponnement comme celui dont je viens de parler était insuffisant, il ne faudrait pas hésiter à faire sauter quelques points de suture pour tamponner vigoureusement toute la cavité de la plaie.

Anurie. — C'est là un accident redoutable et assez rare après la néphrectomie. Je ne l'ai jamais personnellement observé, parce que je n'extirpe jamais un rein sans être sûr du bon fonctionnement de celui qui doit rester en place. J'ai vu des oliguries assez prononcées, des malades n'urinant, pendant les deux premiers jours, que de 150 à 200 grammes d'urine. D'autres auteurs ont observé l'anime complète. En cas d'anurie, comme en cas d'oligurie prononcée, il convient de mettre d'abord en pratique les moyens médicaux. Parmi ceux-ci, les plus efficaces sont les grandes injections sous-cutanées de sérum artiiiciel pratiquées assez prudemment pour ne pas déterminer une rétention chlorurée nuisible; on peut injecter sous la peau, par ampoules de 250 grammes, un litre de sérum dans les vingt-quatre heures. On peut aussi, avec avantage, donner, dans la journée, un lavement purgatif d'eau salée. Lorsque l'estomac le permet, on peut encore faire prendre, dans la journée, trois cachets de 50 centigrammes de théobromine, ou encore deux à trois cuillerées de vin diurétique de Trousseau, dans un litre de tisane de lactose (50 gr. de lactose pour un litre d'eau). On pourra enfin essayer de provoquer la sécrétion urinaire, en faisant un lavage du bassinet du rein qui reste, par le cathétérisme urétéral. Ce moyen a réussi à Imbert, dans un cas d'anurie opératoire.

Si, malgré ces différents moyens, l'anurie persiste complète, il faut, avant que les phénomènes d'intoxication apparaissent, pratiquer sans hésiter la néphrostoniie du rein qui reste en place. Les plus précoces, parmi ces phénomènes d'intoxication sont, les soubresauts pendant le sommeil, le rétrécissement pupillaire et la céphalalgie: si on les observe en même temps (pie l'anurie, il faut intervenir séance tenante. Lorsque l'anurie se prolonge, pendant trois jours, après la néphrectomie, je crois qu'il faut intervenir par la néphrosloinic, même en l'absence de phénomènes d'intoxication.

Infection de la plaie. — La suppuration de la plaie est à peu près fatale, dans les cas de lislules antérieures à l'opération; lorsqu'il existe de la périnéphrite infectieuse; lorsque pendant l'opération, il s'est écoulé, dans la plaie, du pus ou de l'urine septique. J ai renoncé, dans ces cas, à essayer la réunion primitive. Je préfère chercher, d'emblée, la réunion secondaire el je me borne à rétrécir un peu la plaie, par en bas cl pareil haut, en pansant la cavité par bourrage : celte pra-

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tique a l'avantage de donner une guérison plus rapide que celle qu'on obtient après avoir été obligé de désunir la plaie.

En dehors des casque je viens d'énumérer,la suppuration peut encore avoir lieu lorsqu'il était légitime d'espérer une réunion primitive; quelle qu'en soit la cause, faute de technique dans l'asepsie opératoire, ou petit foyer infectieux périrénal inaperçu, le fait existe.

La température est le meilleur guide dans ces cas, mais je répète ici ce que j'ai dit à propos du rein mobile ; pour qu'une élévation de température de 38° à 38°5 le soir ait une signification vraie, au point de vue de l'infection, il faut qu'elle persiste après l'emploi d'une purgation. De toute manière, lorsque l'élévation de la température fait craindre la suppuration, il faut examiner la plaie, et chercher soigneusement s'il existe des points sensibles à la pression: lorsque la zone voisine des bords de la plaie est sensible à la pression, surtout lorsque la plaie paraît tendue et légèrement rosée, il faut enlever quelques points de suture. Si on ne trouve rien du côté de la plaie, il sera prudent, si on ne l'a pas fait déjà, d'enlever la mèche de gaze qui a pu être mise et de retirer le drain qu'on remettra en place, après l'avoir bien lavé : il arrive, en effet, parfois qu'une légère rétention derrière la mèche, ou F obstruction du drain, suffisent à donner un peu de température.

Lorsque la suppuration de la plaie est abondante, lorsque surtout elle est fétide, comme cela arrive quelquefois après la néphrectomie sous-capsulaire, le pansement le meilleur, à mon avis, est le pansement humide à l'eau oxygénée à 12 volumes renouvelé deux fois par jour. Sous l'influence de ce pansement, on voit rapidement la plaie perdre son mauvais aspect et devenir rosée. J'ai souvent employé aussi, avec avantage, le pansement avec de la gaze stérilisée trempée dans une solution de nitrate d'argent au 1/1000 ou au 1/500.

Shock opératoire. — J'ai déjà indiqué, dans les généralités, la gravité des phénomènes de shock et de collapsus après les opérations rénales; j'insiste, à propos de la néphrectomie, en particulier, sur l'importance du shock et sur les précautions à prendre pour l'éviter. Il faut que le malade reste le moins longtemps possible sous l'influence des anesthésiques ; tout doit être prêt pour commencer à opérer aussitôt le malade endormi, et la chloroformisation doit être arrêtée 5 à 10 minutes avant la fin de l'opération de manière à faire coïncider le réveil du malade avec la fin des sutures. Il faut, en outre, opérer Vite, sans précipitation; la plupart des néphrectomies lombaires peuvent être faites en c20 ou 30 minutes; j'en ai fait plusieurs en moins d'un quart d'heure.

Hématurie après la néphrectomie. — Dans quelques cas de néphrectomie, les premières mictions sont légèrement sanglantes; cetle petite hématurie, consécutive aux manœuvres pratiquées sur le rein

extirpé, avant la ligature de l'uretère, n'a aucune importance. Exceptionnellement, j'ai observé des hématuries se prolongeant pendant plusieurs jours el, dans ces cas, le saignement provenait du rein qui restait en place. Ces hématuries, complexes dans leur pathogénie, paraissaient dues, principalement, au surcroît de circulation du rein qui reste, et qui, lui-même, peut présenter des lésions de néphrite plus ou moins latente. Dans les cas que j'ai vus je me suis borné à mettre le malade à la diète lactée, pendant quelques jours, et le saignement a disparu.

Décharges uratiques. — Beaucoup plus fréquentes que les hématuries, les décharges uratiques s'observent souvent dans les premiers jours qui suivent les différentes opérations rénales. L'aspect boueux des urines n'a aucune importance, pas plus d'ailleurs que les phénomènes d'irritation vésicale, dont quelques malades se plaignent. Il est utile en pareil cas de faire boire abondamment de l'eau d'Evian ou une tisane diurétique quelconque.

Fistules urinaires urétérales. — Chez certains malades, opérés de néphrectomie, on voit le pansement souillé par de l'urine qui reflue de la vessie dans l'uretère sectionné. Dans les néphrectomies sous-capsulaires, lorsque l'uretère n'a pas été lié isolément, on peut observer ce reflux des urines, dès les premiers jours; dans les néphrectomies ordinaires, on ne le voit guère que plusieurs jours après l'opération, lorsque la ligature de l'uretère tombe.

J'ai observé ce phénomène chez plusieurs malades opérés pour tuberculose ou pour pyonéphrose et, dans tous les cas, j'ai vu l'écoulement d'urine diminuer graduellement et disparaître à mesure que la cicatrisation de la plaie avançait. S'il s'établissait une fistule urinaire permanente de cette catégorie, il faudrait, imitant la conduite de Hartmann, pratiquer la résection complète de l'uretère (voir page 489).

Fistules purulentes — Il n'est pas rare d'observer, à la suite de la néphrectomie, des fistules purulentes, dues à l'infection partielle de la plaie. Ces fistules peuvent être entretenues par trois ordres de causes : par des fils de ligature placés pendant l'opération; par des fongosités; par le moignon urétéral.

Lorsqu'on a employé des fils de soie pour lier le pédicule, il est fréquent d'observer des fistules; cela est aisé à comprendre parce que, rarement, une néphrectomie est absolument aseptique, notamment dans les cas de tuberculose et de pyonéphrose. Chez la plupart des malades, on peut opérer par La \<>ie extra-capsulaire et extirper le rein sans souiller la plaie avec le contenu du bassinet; niais, même dans ces cas, il peut y avoir passage «le microbes dans le tissu périrénal, et l'infection légère de La plaie est d'autant plus facile que la décortication de L'atmosphère graisseuse détermine de petites anfractuosités el un suintement sanguin favorable à son développement, Arec les ligatures au catgut, Larésor-

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ption du fil rend la fistule persistante moins fréquente, mais encore possible. Chez quelques malades, on ne trouve plus de fils dans la fistule, mais de simples fongosités qui, partant du pédicule, tapissent le trajet; il est probable que, dans ces cas, le point de départ a été la ligature du pédicule déjà résorbée.

Dans les cas les plus simples, la fistule ne présente pas de diverticules et ne conduit pas à une large cavité : d'autres fois, au contraire, on arrive à une cavité plus ou moins développée, le plus souvent sous-costale. Cette dernière disposition est à craindre, dans les néphrectomies souscapsulaires, lorsqu'on n'a pas, secondairement, extirpé la capsule; entre cette membrane indurée et la paroi costale, il reste un espace qui se comble difficilement par bourgeonnement.

Chez les tuberculeux, la fistule est tapissée de fongosités contenant des granulations; souvent, dans ces cas, le trajet fistuleux est anfractueux, avec des diverticules multiples. Les fongosités se concentrent surtout au niveau du pédicule ; il est fréquent aussi d'en trouver plus bas, entre la paroi musculaire et le péritoine, et dans la partie supérieure de la plaie, au-dessous des côtes.

Dans les cas les plus simples, chez les malades non tuberculeux, il suffit parfois, pour guérir la fistule, de faire un simple grattage à la curette par l'orifice fistuleux : si on essaie cette manœuvre simple, on peut se servir, avec avantage, des curettes à long manche qu'on emploie pour le curettagede l'utérus, notamment de la curette fenêtrée de Sims.

Dans des cas plus compliqués, et notamment chez les tuberculeux, il faut pratiquer une véritable opération. Le malade étant endormi, on incise largement l'ancienne cicatrice, de manière à se donner du jour; il faut, dans ces cas, aller avec prudence, sans se porter trop en avant, pour ne pas ouvrir le péritoine. De même, lorsque, avec les curettes, on nettoie largement la plaie, il faut avoir soin de ne pas agir trop brusquement sur la lèvre antérieure de la plaie ; à ce niveau, les fongosités doublent la séreuse épaissie. J'ai toujours réussi à guérir ces fistules avec une seule intervention largement conduite et en laissant la plaie, soigneusementpansée, se réunir par bourgeonnement. Si, malgré tout, il se formait une nouvelle fistule, avec cavité sous-costale, on pourrait avoir recours à la résection des dernières côtes afin de permettre l'accolement des parois de la cavité.

Éventration — Je n'ai pas observé d'éventration chez mes opérés, mais j'en ai vu, à plusieurs reprises, chez des malades, opérés par d'autres chirurgiens. On évitera l'éventration, en reconstituant, avec grand soin, la paroi lombaire, suivant les indications données page 86 et tout particulièrement, en suturant solidement les couches musculaires profondes. D'un autre côté, il est prudent de ne permettre aux malades de se lever que lorsque la paroi est suffisamment solide : vers le vingtième jour après l'opération, dans les cas ordinaires.

NÉPH RECTO MIE EXTR A-PÉR ITON ÉALE DANS LES DIFFÉRENTS CAS PARTICULIERS

J'étudierai la néphrectomie lombaire dans les traumatismes du rein, dans la tuberculose, les néoplasmes, les kystes hydatiques, les hydronéphroses et les pyonéphroses.