I. — NÉPHRECTOMIE DANS LES TRAUMATISMES DU REIN

Nous étudierons rapidement les contusions et les plaies par instruments piquants, tranchants ou par armes à feu.

A. — Contusion du rein.

On peut distinguer 5 groupes de cas :

1er groupe : La capsule propre est intacte. — On peut voir, la capsule propre restant intacte, un épanchement sanguin, au-dessous de la capsule, dans l'intérieur du parenchyme ou dans le bassinet. Ces faits n'intéressent pas l'opérateur qui ne doit pas intervenir.

2e groupe : La capsule est déchirée. — Le caractère dominant de cette catégorie de cas est l'hémorragie périrénale, et, si la déchirure du rein est assez profonde, la possibilité d'une communication, à travers le rein, entre le bassinet et les calices d'une part, et l'atmosphère périrénale d'autre part. Le rein présente une ou plusieurs déchirures, presque toujours transversales ou obliques, plus fréquemment placées sur la face postérieure et généralement assez régulières. Même lorsque les calices ou le bassinet ont été atteints et que le sang s'épanche dans le bassinet, l'hématonéphr ose, qui en résulte, n'est jamais très considérable. Dans certains cas, un des pôles du rein, surtout l'inférieur, se trouve complètement détaché; parfois, le parenchyme est comme broyé et partagé en morceaux qui tiennent encore par des liens plus ou moins solides au pédicule.

Dans tous les cas de ce deuxième groupe, il se fait un épanchement périrénal, constitué uniquement par du sang ou, lorsque le bassinet ou les calices sont ouverts par un mélange de sang et d'urine, qui peut, secondairement, s'infecter.

3° groupe : Les organes du hile, bassinet, uretère ou vaisseaux sont arrachés. — Le rein peut être complètement détaché du hile, et, séparé par la violence du traumatisme, flotter dans une cavité remplie de caillots. Dans certains cas, la rupture n'atteint qu'une branche secondaire

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de l'artère rénale. La rupture complète du bassinet ou de l'uretère sans plaie extérieure n'est connue que par une observation de Polland (').

Manuel opératoire en cas de rupture du rein.

Dans l'impossibilité de formuler d'avance un diagnostic anatomique précis, on doit avoir pour but d'explorer minutieusement le rein et, en second lieu, d'appliquer le moyen approprié à chaque cas. Il ne faudra jamais perdre de vue que la néphrectomie totale est une ressource ultime, qui n'est indiquée que lorsqu'il est impossible de conserver le rein.

L'incision des parties molles sera assez longue pour pouvoir manœuvrer à l'aise et examiner le rein, le hile et l'uretère.

Arrivé à l'atmosphère graisseuse péri-rénale infiltrée de sang, parfois d'urine et de pus, on commence par enlever rapidement les caillots, sans crainte de l'hémorragie qui peut en résulter : pour bien étancher le sang, le mieux est encore de voir nettement la source de l'hémorragie.

Lorsqu'on est arrivé sur le rein, si l'hémorragie n'est pas très abondante, on décortique l'organe en dehors de sa capsule propre, pour se rendre exactement compte des lésions. Si le saignement est considérable, il vaut mieux arriver rapidement au pédicule, pour le comprimer entre les doigts, ce qui permettra de mieux explorer le rein et parfois de placer, directement, des pinces sur les vaisseaux qui saignent. Si la compression digitale est insuffisante, on essaiera de placer provisoirement, sur le pédicule, une pince clamp dont les mors seront garnis de caoutchouc.

Avant de se décider à extirper le rein, il faudra s'assurer de l'impossibilité de suturer les déchirures ou de pratiquer une néphrectomie partielle. Parfois encore, l'hémorragie vient d'une branche de Tarière rénale qu'on peut lier : dans un cas de ce genre, Ki'ister réussit à arrêter l'hémorragie, en incisant le rein par la néphrotomie et en tamponnant directement le bassinet. Lorsqu'on a placé des pinces du côté du hile et qu'on ne peut les enlever sans que l'hémorragie se reproduise, il n'est pas toujours possible de savoir si les pinces qui doivent rester à demeure n'étreignent pas un trop grand nombre de vaisseaux, pour que le rein continue à vivre. On pourrait, dans ces cas, suivie la conduite conseillée par Ki'ister : les pinces mises en place, on tamponne; le lendemain, sur la table d'opération, on enlève la gaze qui tamponne et on pique le rein; si l'organe saigne, on le laisse avec le tamponnement; dans le cas contraire on l'extirpe.

On réussit parfois à conserver des reins qui présentent des lésions considérables. Lorsque l'hémorragie vient du rein lui-même, sans rup-