Polland. Guy's Hosp. iïep. 3e série, vol. XIV. p

ture des vaisseaux pédiculaires, et lorsque les délabrements sont si grands qu'on ne peut faire de bonnes sutures parenchymateuses, on

Fig- 129. — Manière de faire le filet de Marcille pour les déchirures du rein.

peut essayer l'ingénieux filet de Marcille, qui permet de serrer les uns

contre les antres les fragments du rein et d'arrêter ainsi l'hémorragie sans pratiquer de sutures (fig. 129 et 150). Voici comment Tau leur décrit son procédé, qu'il a appliqué avec succès, chez le chien :

« Pour fabriquer le filet, dans un premier temps, on taille 10 à 12 morceaux de catgut, mesurant 20 centimètres chacun. Dans un deuxième temps, on les noue tous ensemble, par une de leurs extrémités A (fig. 129.) Dans un troisième temps, on confie cette extrémité À à un aide. Puis, on réunit les lils deux à deux |>;ir un nœud, de façon que le lil 1 soi 1 uni au (il 2 el que le lil 3 soit jonctionné au lil 4.

La série des nœuds \\ (fig. 129) doit

se trouver à cinq centimètres environ du point de jonction A. On ;i ainsi réuni deux par deux les 10 ou 12 (ils de cal gui. Dans un quatrième temps, on devra unir entre eux les cinq couples

Fig. 130. — Filel de Marcille pour les déchirures du rein : le filet est. mis en place, entourant complètement le rein.

NEPHRECTOMIE DANS L'HYDRONEPHROSE. 281

de catgut. Pour y arriver, il suffît de nouer le fil C au fil D, le fil C au fil D' et ainsi de suite; c'est cet écheveau de catgut, ainsi préparé, que l'on utilise.

On coiffe le rein blessé avec le filet, comme il a été déjà dit, en ayant soin de placer l'extrémité A de l'écheveau sur l'extrémité supérieure du rein. On dispose soigneusement les diverses mailles du filet sur toute la périphérie de l'organe, de telle façon que les deux fils extrêmes du réseau de catgut se placent, l'un en avant, l'autre en arrière du hile.

Puis, on groupe l'extrémité libre des fils sous le pôle inférieur de l'organe et on les maintient réunis l'un à l'autre, en les enserrant de plusieurs tours de catgut. »

B. — Plaies par instruments piquants ou tranchants ou par armes à feu.

La plaie du rein peut présenter toutes les variétés imaginables au point de vue du siège, de la profondeur, de la forme, etc. Lorsque le trajet de la plaie est long et sinueux, il peut se faire un épanchemenl de sang ou d'urine autour du rein, mais, dans la plupart des ras, ces liquides s'épanchent librement au dehors. Ce qu'il importe de retenir, c'est que l'urine ne s'écoule au dehors ou ne s'épanche dans le tissu péri-rénal que lorsque la plaie pénétre jusqu'aux calices à travers le rein, ou lorsque le bassinet ou l'uretère sont blessés.

Les règles de conduite, formulées à propos de la contusion, sont applicables aux plaies du rein : la néphrecloinie totale pourra souvent être évitée, si on a soin de se donner beaucoup de jour, pour agir en connaissance de cause.

Lorsque la plaie de la paroi abdominale est large et qu'il y a procidence du rein, il faudra l'agrandir encore, en suivant le mieux possible la direction de l'incision ordinaire de la néphrectomie. Si le rein ne présente pas de lésions irrémédiables, on réduira l'organe après avoir fait, soigneusement, le nettoyage de la plaie qu'on laissera béante, largement drainée et tamponnée. Cette conduite est surtout recommandable, lorsque la plaie est de date récente : il ne faudra enlever le rein que lorsque sa conservation partielle ou totale sera impossible.

Il - NÉPHRECTOMIE DANS L H Y DRO N ÉPH ROSE

Anatomie pathologique chirurgicale. (Voir page 214.)

.le pense que la néphrectomie n'est indiquée dans les uronéphroses que dans deux conditions : 1° lorsque le parenchyme sécréteur du rein est si complètement détruit que sa valeur fonctionnelle est négligeable: 2° lorsque, malgré la conservation d'une petite partie du parenchyme,

on reconnaît l'impossibilité de pratiquer une opération plastique conservatrice : à condition, bien entendu, que le fonctionnement de l'autre rein soit suffisant.

D'après ce qui précède, on ne doit extirper une hydronéphrose qu'après avoir pratiqué une double exploration, physiologique et anatomique.

L'exploration physiologique, seule capable de déterminer la valeur comparée des deux reins, ne peut être bien faite sans le secours du cathétérisme urétéral (1).

L'exploration anatomique détermine les conditions de la poche rénale et de l'uretère ; elle seule nous permet de dire si une opération conservatrice est encore possible. Mais, pour que cette exploration soit complète, il ne suffit pas, même après incision des parties molles, d'examiner la poche rénale et l'uretère par leur surface externe, à l'aide de la vue et du toucher : il faut inciser la tumeur, pour apprécier l'épaisseur du parenchyme, pour constater la disposition intérieure des cloisons et celle de l'insertion urétérale; il faut encore explorer le calibre de l'uretère par le cathétérisme. Il en résulte que toute néphrectomie pour hydronéphrose sera précédée, avant l'opération, de l'exploration fonctionnelle des deux reins: pendant l'acte opératoire, de la néphrotomie ou incision de la poche : l'extirpation de la tumeur rénale n'est que le dernier acte des manœuvres opératoires.

Dans certains cas de tumeur lénale uronéphrotique, lorsqu'il est avéré que la valeur fonctionnelle de la poche est nulle et que l'autre rein fonctionne convenablement, on peut, dès le début, commencer l'opération comme une néphrectomie ordinaire. Plus souvent, la décision d'enlever le rein ne sera définitivement prise que par l'exploration directe de l'organe.

Manuel opératoire.

Incision. — Comme dans la néphrectomie pour uronéphrosc, la poche doit être, à mon avis, vidée avant d'ôlrc enlevée, l'incision opératoire n'a pas besoin d'être aussi considérable que pour extirper une tumeur solide de même volume. D'un autre coté, le sacrifice du rein n'étant souvent décidé que lorsque des lésions urétérales rendent toute opération conservatrice impossible, il est bon d'inciser assez longuement pour pouvoir examiner à l'aise la partie supérieure de l'uretère. Pour celle même raison je place, avanl l'opération, une sonde urétérale, comme si on devait pratiquer une opération plastique.

Comme règle générale, l'incision, commencée à la 12e côte, se terminera en bas, ;'i deux travers de doigl au-dessus de la partie la plus

I. Voir Albariux. Exploration des fonction» rénales, Paris, 1905, Masson.

NÉPHREGTOMIE DANS L'HYDRONÉPHROSE. 283

saillante de la crête iliaque; au besoin, dans le cours de l'opération, on agrandira l'incision par en bas.

Ouverture de la poche. — Après avoir incisé le fascia rétro-rénal, on écarte rapidement le peu de graisse qui se trouve en arrière du rein et on arrive sur la poche de l'uronéphrose. Par le procédé habituel, on décortique facilement une partie de la poche, sans qu'il soit besoin de poursuivre d'emblée la décortication de tout le rein. Lorsqu'une large surface de la tumeur se trouve à découvert, on l'explore avec les doigts pour chercher l'endroit où la poche parait plus mince, là, où la fluctuation est la plus nette. A ce niveau, on ponctionne la poche avec un trocart, assez long pour que le liquide qui s'écoule puisse être facilement recueilli; on incise ensuite la paroi de l'uronéphrose, dans une étendue de 5 à 4 cenlimètres, en ayant soin de garnir la plaie de compresses, parce qu'il reste toujours du liquide dans la poche. Après avoir bien épongé, on introduit dans le sac les doigts de la main gauche, et sur l'index de cette main, qui sert de guide., on agrandit aux ciseaux l'ouverture, en ayant soin de ne pas couper des cloisons.

Exploration du rein et de l'uretère. — Je répète qu'avant de se décider à extirper un rein hydronéphrosé, il faut être convaincu de l'inutilité ou de l'impossibilité de le conserver. Sauf dans des cas exceptionnels, l'exploration minutieuse du rein et de l'uretère s'impose.

On examinera la tranche du rein ; on explorera l'intérieur de la poche; on sentira, par la palpation bimanuelle, l'épaisseur des différentes parties, pour bien se rendre compte de ce qui reste encore de tissu rénal.

On tâchera ensuite de trouver l'orifice urétéral, ce qui est très facile lorsque la sonde urétérale a pu pénétrer dans l'intérieur de la poche, souvent très difficile ou même impossible, au cas contraire. Puis on explore l'uretère. Les doigts de la main gauche introduits dans l'intérieur de la poche rénale, pendant que le pouce de la même main reste en dehors d'elle, on saisit la paroi de l'uronéphrose et on l'attire en haut et en dehors; la main droite finit, par en bas, de décoller la surface extérieure de la tumeur, jusqu'auprès de l'uretère. Si on n'arrive pas ainsi à trouver l'uretère, on peut toujours h' sentir aisément avec la main droite, surtout lorsque la sonde urétérale est dans son intérieur, et l'accrocher pour l'attirer vers la plaie. On dégage un peu l'uretère et on se rend compte de ce qu'on peut faire. Si l'extirpation du rein est alors décidée, on passe, au-dessous de l'uretère, un catgut n° 2 qu'on lie, après avoir prié un aide de retirer la sonde urétérale. Au-dessus de la ligature, on place une pince sur le morceau d'uretère qui doit rester avec le rein et on coupe le conduit avec le thermocautère, entre la ligature et la pince, en ayant soin de bien cautériser les deux bouts, central et périphérique, de l'uretère.

Formation du pédicule. — Saisissant l'uretère de la main gauche,

suivant de près, d'abord ce conduit et ensuite le bassinet, on arrive bientôt à finir le décollement de la partie inférieure du rein. Reprenant ensuite la poche rénale, avec la main gauche, dont les doigts, en partie intra-rénaux, en partie extra-rénaux, la saisissent, on tire sur cette poche, en décollant à mesure. Le peu d'adhérences de la poche rend presque toujours la manœuvre facile, et on arrive rapidement à, constituer un pédicule, qu'on traitera, comme il a été dit page 247. Assez fréquemment les vaisseaux dissociés peuvent être liés isolément. Si la poche présente des adhérences, impossibles à décoller du côté du péritoine, on pourra, si elles sont peu étendues, couper la séreuse qu'on suturera immédiatement après. Si les adhérences se trouvent du côté de la veine cave, il pourra être nécessaire de laisser adhérente une partie de la poche rénale.

Derniers temps de l'opération. — Ils ne présentent aucune particularité. Comme l'opération est aseptique, on peut fermer à peu près complètement la plaie, ne laissant qu'une étroite ouverture pour le passage des drains.

Suites opératoires.

La néphrectomie pour uronéphrose est la plus bénigne des néphrectomies. Cela est dû à ce que l'opération est aseptique, à la rapidité des manœuvres et surtout à ce qu'on n'extirpe qu'un rein qui est lentement devenu inutile au point de vue fonctionnel, ce qui a donné au rein du côté opposé le temps nécessaire pour le développement d'une bonne hypertrophie compensatrice. Pour cette raison, l'oligurie post-opératoire manque ou est peu importante au cas de néphrectomie pour uronéphrose.