III. — NÉPHRECTOMIE DANS LES PYONÉPHROSES

La néphrostomie étant souvent indiquée dans les pyonéphroses simples et la néphrolithotomie dans les calculeuses, c'est dans les chapitres consacrés] à ces opérations que] j'ai exposé les notions utiles d'anatomie pathologique; la pyonéphrose tuberculeuse sera étudiée avec la tuberculose rénale.

•le décrirai ici la uéphrectomie dans les pyonéphroses simples et calculeuses.

Lésions anatomiques dans les cas où la néphrectomie est indiquée.

Sn ns cul ici' ici dans les détails déjà étudiés, page 177, il est indispensable (h; dire La grande étendue des lésions qu'on rencontre dans les cas justiciables de la uéphrectomie primitive.

Très rarement, <>n pourra se trouver en présence d'une grande poche,

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peu ou pas cloisonnée, ressemblant à celles de quelques hydronéphroses ; dans ces cas, qui sont les plus simples, la pyonéphrose n'est qu'une hydronéphrose volumineuse secondairement infectée.

Presque toujours, on a affaire à une volumineuse poche multiloculaire, avec de nombreuses cloisons, séparant, plus ou moins complètement, des loges remplies de pus et parfois de calculs. Le parenchyme rénal sera détruit, sclérosé, méconnaissable et, par places, bosselant la surface de la tumeur, des loges, à paroi très mince, risqueront d'être déchirées pendant les manœuvres de décor tication.

La tumeur rénale sera fortement adhérente aux organes voisins, par un tissu scléro-graisseux dense, qui s'émiette et se déchire entre les doigts, sans qu'on puisse bien le séparer de la capsule propre du rein. Cette atmosphère graisseuse, dure, épaisse, s'étend jusqu'au pédicule rénal, dont la hauteur et l'épaisseur se trouvent augmentées. Dans certains cas, toute l'atmosphère adipeuse constitue un bloc scléreux, adhérent à la paroi lombaire d'un côté, au rein de l'autre, englobant le pédicule et même la veine cave ou l'aorte. Parfois encore, on trouve de la suppuration péri rénale, plus ou moins abondante.

Le plus souvent, on peut décoller facilement le rein de sa capsule propre, mais parfois, surtout en cas de calcul, la capsule adhérente est fusionnée avec le rein, sans qu'on puisse la séparer du parenchyme. D'autres fois, on peut, en partie, décoller le rein sous la capsule qui, ailleurs, est fusionnée avec lui. Parfois encore, entre le rein et la capsule existe une collection purulente.

L'uretère peut être peu altéré dans certains cas, tandis que, dans d'autres, il est large, à parois épaissies, plus ou moins tortueux, avec des plicatures valvulaires, et entouré lui-même d'une épaisse gangue scléro-adipeuse.

Manuel opératoire.

Lorsque la pyonéphrose a détruit le rein, à ce point que la néphrectomie puisse être décidée d'emblée, les lésions périrénalessont si développées et les adhérences si grandes que la néphrectomie sous-capsulaire s'impose. Rarement, il y aura avantage à suivre la voie extra-capsulaire, qui expose à des hémorragies redoutables du côté du pédicule et à la déchirure de la veine cave.

Nous savons que toute néphrectomie sous-capsulaire est forcément septique. D'un autre côté, il est très avantageux d'inciser le rein, avant de l'extirper, pour les raisons que nous allons indiquer, et cette néphrotomie préalable ne présente d'autre inconvénient que celui de souiller la plaie. Deux raisons militent en faveur de l'incision de la poche rénale avant son extirpation :

1° L'évacuation du pus et des calculs que la poche peut contenir ré-

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duit considérablement son volume et facilite grandement son extirpation.

2° En incisant la poche on se rend compte exactement de l'épaisseur de tissu rénal qui peut encore exister. Même dans des poches complètement fermées, lorsque l'examen fonctionnel indiquait que le rein malade ne fonctionnait pas, il m'est arrivé de trouver une assez grande épaisseur de parenchyme pour limiter mon intervention à la simple néphrostomie, alors que j'avais l'intention d'extirper le rein : j'ai pu ainsi conserver des reins encore utiles. Pour ces raisons, en cas de pyonéphrose simple ou calculeuse, l'opération doit être presque toujours commencée comme une néphrotomie, qu'on transformera, au besoin, en néphrectomie.

Comme il est dit, page 70, l'incision lombaire oblique s'arrêtera audessus du point le plus saillant de la crête iliaque et on arrivera directement sur le rein, en exposant bien la surface rénale, en rapport avec la plaie, mais sans faire, dès le début, de larges décollements périrénaux. La plaie sera garnie de compresses et on ponctionnera le rein sur son bord convexe, en choisissant, pour enfoncer le trocart, le point où le rein paraîtra le plus mince. Lorsque le pus sera écoulé au dehors, on lavera largement la cavité rénale avec la solution de nitrate d'argent au millième. Le milieu étant ainsi rendu moins septique, on incisera le rein au niveau de la ponction, pour pouvoir introduire aisément l'index gauche dans l'intérieur de sa cavité, et on agrandira suffisamment l'ouverture avec des ciseaux pour pouvoir explorer le rein par le toucher et par la vue. Il convient, avant de passer outre, de bien nettoyer la poche rénale, d'enlever les calculs avec des tenettes ou avec les doigts, de laver encore à grande eau l'intérieur du rein. Ce lavage se fait commodément avec un tube en caoutchouc, qu'on introduit dans l'intérieur de la poche, adapté à un laveur quelconque ou à des seringues vésicales.

Lorsque la poche est nettoyée le mieux possible, on peut se rendre coin pie de son épaisseur dans ses différents endroits, des cloisons et diverticules qu'elle présente, ainsi que de sa profondeur au-dessous des côtes, point important parceque l'extirpation sera d'autant plus difficile que la tumeur sera plus haut située.

Si on juge devoir extirper le rein, on pourra, dans la plupart des cas, pratiquer la néphrectomie sous-capsulaire décrite page 255. Lorsque la capsule se laisse détacher du rein, ce procédé est préférable, parce qu'il épargne les grandes difficultés de la décortication extra-capsulajre, dans l'atmosphère périrénale setéreuse, épaissie et adhérente.

Si la néphrectomie sous-capsulaire est impossible, on pratiquera avec grand soin la décortication extra-capsulaire : tantôl les doigts des deux mains travailleront à la surface du rein qu'ils suivront toujours de liés près, tantôt profitant de l'incision du rein, on prendra les parois

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de la poche, entre les doigts d'une main, pendant que l'autre décortique la face externe.

Lorsque la décortication de la poche rénale a été conduite aussi loin que possible, on cherche à dégager l'uretère au-dessous du rein. Quel que soit le volume de l'uretère, quelque avancées que soient les lésions qu'il présente, on se bornera, pendant ce temps de l'opération, à le sectionner, entre deux pinces ou au-dessus d'une ligature, dont on laissera les fds longs. Ces fils seront pris dans une pince pour repérer et retrouver plus tard le conduit.

Le bout rénal de l'uretère est alors soulevé et on continue, de bas en haut, la décortication, pour arriver le plus près possible des vaisseaux : celte décortication inférieure, une fois faite, permet souvent de mieux compléter le dégagement des parties antérieure et postérieure du rein.

Formation du pédicule. — Lorsque la décortication extra- capsulaire a été menée aussi loin que possible, il peut se faire que le pédicule soit assez bien dégagé pour qu'on puisse lier directement les vaisseaux ou placer un clamp et enlever le rein, comme à l'ordinaire. D'autres fois, il restera encore trop à faire pour que le pédicule soiten état d'être lié : alors on placera, le mieux possible, de bas en haut, un clamp, et on enlèvera aux ciseaux une partie du rein, pour dégager ensuite et enlever, après placement de nouvelles pinces, la partie supérieure de l'organe : c'est la néphrectomie par morcellement décrite page 260.

Dans ces opérations difficiles, l'essentiel est de diminuer le volume de la poche en la vidant de son contenu, pus et calculs; il importe surtout de ne pas laisser, dans son intérieur, des pierres qui gêneraient beaucoup lors du placement des pinces. Il faut, en outre, procéder avec méthode, décortiquer successivement les différents points de la poche et lorsqu'on a avancé d'un côté autant qu'on le peut, continuer dans un autre endroit, pour revenir de nouveau aux portions primitivement attaquées.

Extirpation du rein. — Lorsqu'on a réussi à bien placer le ou les clamps pédiculaires, on extirpe le rein, en coupant le pédicule, avec des ciseaux, en deçà des clamps. Souvent la section portera en partie sur le tissu rénal lui-même, parce que, en coupant trop près des clamps, on s'expose à les faire déraper.

Ligature du pédicule. — Le rein enlevé, on examine avec soin le pédicule, en le nettoyant avec des compresses : on reconnaît ainsi s'il est possible de placer les ligatures, comme à l'ordinaire ou si l'on peut allonger le pédicule, en le dégageant, comme il a été dit page 272 pour pouvoir le lier. Si toute ligature est impossible, on laissera à demeure les clamps pédiculaires.

Traitement du bout périphérique de l'uretère. -- Lorsque le

rein a déjà été enlevé, lorsque le pédicule a été lié ou lorsqu'on a reconnu la nécessité de laisser des pinces à demeure, il faut revenir au bout périphérique de l'uretère.

Si la portion d'uretère qui reste est peu altérée, on réséquera ce qu'on pourra, sans causer de nouveaux dégâts, on placera une ligature au catgut et on abandonnera le bout vésical, dans la plaie, après avoir détruit sa muqueuse au thermocautère.

Si l'uretère est très enflammé, très large, à parois épaissies, rigides et béantes, son abandon dans la plaie exposerait le malade à une suppuration interminable. Si l'état du malade permet encore de prolonger, pendant quelques minutes, l'opération, on agrandira la plaie, par en bas, et on pratiquera rurétérectoinie totale, décrite page 488. Si le malade est trop affaibli pour que l'opération puisse être continuée, on fixera, par un point de suture au catgut, le bout vésical de l'uretère à la partie inférieure de la plaie, ayant toujours soin de détruire sa muqueuse, en la brûlant avec le thermocautère.

Pansement. — Dans toute néphrectomie pour pyonéphose, la plaie est plus ou moins souillée. Avant de panser, il convient de bien nettoyer la cavité et de la débarrasser des morceaux de graisse épaissie, à demi détachés, qui peuvent rester. Il est utile aussi de faire de l'antisepsie et de laver la plaie avec de l'eau oxygénée.

La plaie sera laissée largement ouverte, un drain de fort calibre (n°«35) sera placé au niveau de l'uretère; un autre drain semblable, plongera jusqu'au-dessus du pédicule et le restant de la cavité sera garni d'autres drains placés cote à cote, en flûte de Pan, ou bourré avec de la gaze stérilisée, non lassée, de manière à drainer par capillarité.

Soins consécutifs.

Règle générale, les mèches de gaze seront retirées après quarantehuit heures, les drains quelques jours après; on pansera en lavant à l'eau oxygénée et en laissant dans la plaie des mèches de gaze trempées dans ce liquide. Ce pansement, renouvelé deux fois par jour, suffira pour obtenir la guérison dans un délai moyen de quatre à six semaines.

Accidents opératoires et post-opératoires.

ri ie borne à signaler, ayant déjà étudié, en détail, ces différents accidents, (pic, dans les néphrectomies pour pyonéphrose, opérations souvenl difficiles, il faut surtout craindre l'ouverture des séreuses pleurale cl péritonéale, les hémorragies pédiculaires cl la déchirure de l,i veine cave.

NÉPHREGTOMIE PARTIELLE DANS LES PYONÉPHROSES. 289

Après l'opération, le shock et l'anurie sont les dangers les plus proches, puis, comme ennuis allongeant le temps de la guérison plutôt que comme dangers réels, la suppuration de la plaie, la mortification de lambeaux graisseux, enfin la persistance d'une fistule d'origine urétérale, pouvant conduire à pratiquer ultérieurement l'urétérectomie. La portion vésicale de l'uretère, laissée en place pendanl l'opération, peut donner lieu à une fistule purulente; elle peut aussi être le point de départ d'une fistule urinaire, l'urine vésicale refînant dans l'uretère (voir page 500).