Bardenheuer. Deutsche Med. Woch., n

Albakran. — Méd opér. Voies min. 19

la néphrectomie secondaire qui amena la guérison. Le rein enlevé présentait des lésions diffuses de pyélonéphrite suppurée, secondaire à la néphrectomie partielle.

Chez deux de mes opérés de pyonéphrose, j'ai, trouvé une disposition anatomique qui m'a paru indiquer la résection partielle de la poche, il existait au-dessous de l'embouchure de l'uretère une portion déclive et isolable de la poche trop considérable pour qu'elle pût jamais se bien vider par l'uretère. Dans les deux cas je prévins la formation de la fistule en réséquant d'emblée, au moment même où je pratiquai la néphrostomie, cette portion trop déclive de la poche rénale (voir page 251).

La néphrectomie primitive pouvant être indiquée à toutes les périodes et dans toutes les formes anatomiques de la tuberculose rénale, il est indispensable de bien connaître l'aspect macroscopique des lésions.

Anatomie pathologique chirurgicale.

Le rein tuberculeux se présente sous des aspects très variables : on peut distinguer, en plus des néphrites tuberculeuses, la forme miliaire, les formes nodulaire et caverneuse, souvent associées, et les formes à rétention rénale prédominante, hydronéphroses ou pyonéphroses ouvertes ou fermées.

Tuberculose miliaire. — Elle est caraclérisée par la présence, dans le parenchyme rénal, de petites granulations jaunes ou translucides qui peuvent se rencontrer dans toutes les parties de l'organe, mais, plus particulièrement, dans la suhstance corticale, près de la capsule, ou dans la voûte sus-pyramidale.

Lorsque les granulations sous-capsulaires sont abondantes, on les voit, formant une ou plusieurs plaques irrégulières, qui se détachent par leur couleur plus claire, sur le fond rouge sombre du parenchyme du rein, ou déterminant, par leur confluence, la formation d'un véritable luberculome qui vient faire saillie à la surface du rein. Au niveau de ces lésions, le tissu rénal esl plus ferme au toucher. La capsule propre se laisse détacher, quoiqu'elle adhère davantage au rein au niveau des granulations.

Dans la tuberculose miliaire discrète, il arrive souvent (pie, vus à travers leur capsule propre, les reins paraissent absolument sains : la forme, le volume, l'apparence extérieure son! conservées. D'autres fois, on distingue, à peine, la petite tache translucide du tubercule. Dans ces cas, où le diagnostic macroscopique hésite, j'ai recommandé de faire comprimer le pédicule et d'inciser le rein surson bord convexe:on regarde attentivement, pendant que, avec le dos (lu bistouri, on gratte légère-

ment la surface de section; sur la surface rouge sombre du rein, on peut distinguer alors quelques points plus pâles qui sont des tubercules. Ces taches présentent parfois, dans la substance corticale, la forme d'un coin à base périphérique, sous-capsulaire; d'autres fois, elles ont des contours indistincts ou paraissent allongés, dans le sens des tubes.

Lorsqu'on examine ces reins, après leur extirpation, on est souvent étonné de très bien voir, sur l'organe exsangue, des tubercules qu'on ne pouvait distinguer lorsque le rein était en place.

Dans deux cas, la section du parenchyme ne m'avait révélé que des lésions très discrètes, mais j'ai pu sentir avec le doigt introduit dans le bassinet qu'il était élargi et que sa surface interne présentait des irrégularités.

Tuberculose nodulaire. — Le rein, dans ces cas, est toujours plus ou moins augmenté de volume et présente un ou plusieurs noyaux arrondis, dont le volume varie de celui d'un pelit pois à celui d'une noix. Ces nodules sont tantôt constitués par un dépôt tuberculeux cru, grisâtre et ferme, qu'on sent par le palper, même lorsqu'il est enfoui dans le parenchyme, tantôt par une masse caséeuse, qui se détache à la coupe. La surface du rein peut être lisse et régulière si les nodules sont profonds et discrets; plus souvent, elle est irrégulière et marbrée de taches grises, sur un fond rouge sombre.

Tuberculose caverneuse. — Presque toujours, cette forme coexiste avec la forme nodulaire. Les cavernes du rein peuvent se former de deux manières différentes : 1° les noyaux caséeux s'agrandissent et s'ouvrent dans les calices ou le bassinet, qui peuvent être indemnes de tuberculose, mais qui, le plus souvent, sont eux-mêmes malades; c2° la lésion bacillaire atteint les pyramides par la pointe et progresse vers la périphérie; les portions caséifîées s'éliminent à mesure et tombent dans le bassinet : dans ce cas, l'uretère est toujours plus ou moins rétréci, d'où la dilatation constante des calices et du bassinet. Ces lésions se voient dans la tuberculose primitivement ascendante ou dans la tuberculose hématogène, lorsque le bassinet et l'uretère, secondairement contaminés, présentent des lésions qui gênent le cours des urines. Quel que soit leur mode de formation, les cavernes du rein sont presque toujours multiples et anfractueuses, séparées les unes des autres par du tissu rénal relativement peu altéré. Le centre de la caverne contient un liquide caséeux et purulent; la paroi est formée par une portion centrale caséeuse, qui se continue, plus en dehors, par une zone vitreuse, limitée, elle-même, par un liséré sinueux, très élégant et caractéristique. Il est fréquent de voir des cavernes très superficielles, qui ne sont plus recouvertes que par une mince couche de tissu rénal et bombent à la surface du rein; pendant la décor tication, on risque d'ouvrir ces cavernes avec les doigts et de souiller la plaie avec leur contenu. Il n'est pas

rare de trouver une ou plusieurs de ces cavernes, dont la couche casceuse a disparu et qui se trouvent limitées par du tissu fibreux.

Fig. 131. — Tuberculose caverneuse. Grosse périurétérite.

C'est par un processus analogue que le rein htout entier peut être transformé en une masse polykystique, dont l'examen microscopique seul révèle L'origine tuberculeuse.

Hydronéphrose tuberculeuse. — Je n'ai jamais vu d'hydronéphrose tuberculeuse vraie. Dans des ras raies, on peul rencontrer, sur

un rein tuberculeux, une caverne isolée à paroi fibreuse contenant un liquide clair avec quelques débris caséeux. D'autres fois, on observe une hydronéphrose partielle, par oblitération d'un calice, coexistant avec des lésions tuberculeuses : c'est ainsi que j'ai publié uncas(1), dans lequel le rein présentait dans ses deux portions, supérieure et inférieure, des cavernes remplies de pus caséeux; presque tout le rein était détruit et, dans les zones conservées, on voyait des tubercules à différents stades d'évolution : sur la partie médiane de la convexilé du rein, faisait saillie une poche de la grosseur d'un citron, transparente, contenant un liquide clair; elle contrastait avec les bosselures opaques des cavernes remplies de pus. 11 s'agissait d'une poche d'hydronéphrose partielle, due à l'oblitération d'un calice parties calculs uriques primitifs. Dans certains cas, on peut voir aussi des lésions tuberculeuses récentes se greffer sur une ancienne hydronéphrose, comme le montre une pièce de Legueu(2).

Pyonéphrose. — La pyonéphrose est fréquente dans les formes de tuberculose nodulaire et caverneuse : il y a obstacle au cours de l'urine dans l'uretère, le bassinet et les calices se distendent et communiquent avec les poches anfractueuses des cavernes. Le caractère dominant de ces pyonéphroscs tuberculeuses, c'est la coexistence des cavernes rénales avec la dilatation du bassinet; ces cavernes sont parfois isolées ou ne s'ouvrent dans le bassinet que par le conduit rétréci des calices : cette disposition fait comprendre comment la simple incision du bassinet ne permet pas la bonne évacuation du pus. Le liquide contenu dans la poche rénale peut être du pus presque franc; souvent, il est mélangé de grumeaux caséeux. Il faut savoir que si, dans quelques cas, on ne trouve, dans ce pus, aucun microbe, si même, parfois, on n'y peut déceler la présence du bacille de Koch, il est habituel d'y reconnaître les agents des infections secondaires : j'ai surtout trouvé des staphylocoques et le coli-bacille; j'y ai vu aussi, avec Cottet,des microbes anaérobies.

Tuberculose massive. — Dans cette forme, le rein forme une poche, constituée par une coque fibreuse, plus ou moins cloisonnée, contenant une matière pâteuse et blanche analogue à du mastic de vitrier. Dans la tuberculose massive totale, l'uretère est oblitéré. Dans la forme massive partielle, plusieurs nodules caséifiés se réunissent, formant une masse considérable, qui reste dans le rein, sans se vider dans le bassinet.

Lésions concomitantes consécutives à la tuberculose rénale. — Dans le rein lui-même, on peut observer la formation de calculs secondaires de phosphate et de carbonate de chaux, analogues à ceux des pyonéphroses banales. J'ai observé un cas remarquable de coexistence de tuberculose unilatérale et de néoplasme du rein.

1. Axbarran. Bull, et mém. Soc. de Chir., 1901, p. 947. "2 Legueu. Bull, ri mém. Soc.de Chir., 1901, p. 854.

Dans la forme miliaire, les tissus périrénaux sont habituellement indemnes; dans les autres cas, la périnéphrite est de règle.

Par sa surface externe, la capsule est plus ou moins fusionnée avec le tissu périrénal, qui présente les différentes altérations des périnéphrites

Fig. 132. — Pyonéphrose tuberculeuse. Uretère 1res dilaté.

scléreuses, lipomateuses ou suppurées. Par sa surface interne, la capsule propre, quoique adhérente au rein, se laisse presque toujours décortiquer facilement ; c'esl là une notion de la pins grande importance, parce que, dans les cas les pins graves, les plus difficiles au point de vue opératoire, la népliierloniie soiis-capsnlaire sera une ressource précieuse.

La périnéphrite scléreuse constitue souvent autour du rein des masses énormes, plus ou moins feuilletées qui adhèrent aux organes voisins. Ces

adhérences intimes, solides, constituées par un tissu dur à la coupe, qui ne se laisse pas écarter, lorsque le bistouri l'entame, doivent être bien connues du chirurgien ; elles fusionnent parfois le rein avec la veine cave, avec l'aorte et peuvent être la cause des plus graves dangers, en cas de néphrectomie extra-capsulaire.

La périnéphrite lipomateuse est fréquente autour du rein tuberculeux : la graisse jaune, ferme, grenue, parsemée de tractus fibreux, forme une enveloppe souvent épaisse au rein, au bassinet, aux vaisseaux du hile. Pendant la décorti cation, la graisse ne se laisse plus écarter comme à l'étal normal ; elle se déchire plutôt et se fragmente sous les doigts.

Les abcès périnéphrétiques peuvent être dus à l'ouverlure des cavernes dans le tissu périrénal, ou à la contamination tuberculeuse du tissu périrénal sans ouverture des collections rénales, et présenter la structure des abcès froids. D'autres fois, il s'agit d'un abcès simple, par infection pyogène. Ces abcès se propagent souvent du côté de l'uretère; d'autres fois, ils dissèquent les muscles des lomheset s'insinuent dans leurs interstices: parfois encore, ils peuvent remonter du côté du diaphragme et de la plèvre.

Le hile du rein est souvent épaissi, difficile à bien isoler. La périnéphrite scléro-lipomateuse entoure les vaisseaux, formant une masse indurée; parfois encore, les ganglions du hile constituent des masses adhérentes et présentent les altérations variées de la tuberculose ganglionnaire. Les vaisseaux eux-mêmes sont altérés : souvent leurs parois sont épaissies et leur calibre diminué. C'est là une lésion favorable au point de vue opératoire : les reins tuberculeux très altérés saignent relativement peu. Nous verrons le parti que l'on peut, en opérant, tirer de cette notion.

Lésions du bassinet. — Dans la plupart des cas, les altérations rénales sont si développées que le bassinet, plus ou moins atteint luimême par la tuberculose, épaissi, ulcéré par places, ne frappe guère l'observateur. Dans des cas plus rares, les lésions du parenchyme sont encore peu importantes, alors que déjà le bassinet est profondément altéré. Parfois, le bassinet, peu élargi, présente encore sa surface muqueuse polie, mais comme granitée, par les petites élevures des tubercules miliaires. D'autres fois, on voit des ulcérations irrégulières, et souvent alors l'orifice de l'uretère est plus ou moins oblitéré et les lésions de rétention rénale prédominent.

L'urétérite tuberculeuse accompagne habituellement le rein tuberculeux. Dans certains cas pourtant, l'uretère est indemne de toute lésion. D'autres fois, on ne voit que des tubercules miliaires ou encore des ulcérations superficielles, dans un conduit peu épaissi. Chez certains malades, l'uretère, largement dilaté, présente des parois épaissies et

vascularisées limitant un calibre régulier : dans ces cas, les lésions de périurétérite sont souvent peu marquées et on isole facilement le conduit. D'autres fois, on trouve l'uretère englobé dans des masses de périurétérite scléro-lipomateuse d'épaisseur variable, sans que pourtant il y

Fig. 133. — Tuberculose rénale. Néphrectomie lombaire

ait grande difficulté à le dégager du lissu qui l'entoure; parfois encore, l'uretère est fusionné à la partie postérieure de l'abdomen. Dans les cas de périurétérite scléro-lipomateuse, l'uretère esl habituellement transformé en un cordon dur, rigide, irrégulier, à parois épaissies : il peut parfois acquérir un ('norme volume cl j'en ai vu qui dépassaient la grosseur du pouce. A la coupe, on voil (pie l'épaisseur de l'uretère esl due à l'épaississemenl de ses parois et à la périurétérite : le calibre irrégu-

NEPHRECTOMIE PRIMITIVE DANS LA TUBERCULOSE RENALE. 297

lier du conduit est rétréci par les saillies et les ulcérations tuberculeuses. Dans d'autres cas, l'uretère, dont les parois sont épaisses et irrégulières, est largement dilaté ; lorsqu'on le sectionne, ses parois rigides laissent largement béant un orifice énorme. Rarement, l'uretère est complètement oblitéré.

Les lésions urétérales peuvent être limitées aux premiers centimètres du conduit; souvent, elles s'étendent à toute sa longueur, aussi bien dans la tuberculose ascendante que dans la tuberculose descendante.

Manuel opératoire.

La préoccupation constante du chirurgien doit être de ne pas souiller le champ opératoire : on doit éviter d'ouvrir les poches rénales ; on doit empêcher l'infection de la plaie, au moment de la section de l'uretère ; on ne doit pas ouvrir le bassinet, en sectionnant le pédicule. Le contenu du rein tuberculeux est doublement à craindre : 1° comme source d'inoculation tuberculeuse; 2° comme pouvant donner lieu, s'il souille la plaie, à d'interminables suppurations post-opératoires.

Cette considération primordiale nous engage, toutes les fois que faire se peut, à pratiquer la néphrectomie extra-capsulaire. Lanéphrectomie sous-capsulaire ne doit être qu'un procédé d'exception, dans des cas difficiles. Il en est de môme de la néphrectomie par morcellement. La néphrectomie partielle n'est, à mon avis, jamais indiquée en cas de tuberculose, parce qu'il est impossible de dire, avec certitude, que les lésions sont limitées à une partie du rein.

On commencera donc l'opération en vue d'une extirpation extra-capsulaire, tout en sachant que les circonstances peuvent exiger des modifications opératoires.

Incision. — L'incision sera toujours assez longue pour permettre de bien explorer l'uretère et de facilement décortiquer le rein : elle sera d'autant plus étendue que l'exploration clinique aura fait reconnaître l'existence d'une périnéphrite plus développée.

Décortication du rein. — Dans les cas ordinaires, lorsque les lésions de périnéphrite ne sont pas trop développées, la décortication du rein peut être faite méthodiquement et facilement. Même dans ces cas faciles, on trouve souvent du côté de l'extrémité supérieure du rein des adhérences qu'il est nécessaire de détacher avec grande précaution : on ne doit jamais oublier, en décortiquant les reins tuberculeux, qu'il ne faut pas crever des poches rénales, si on ne veut pas allonger outre mesure les suites opératoires. Pour éviter l'ouverture des poches, la décortication sera prudente et extra-capsulaire.

Ligature de l'uretère. —La ligature de l'uretère doit être pratiquée avant ou après l'énucléation du rein de la cavit ' abdominale suivant le

volume que présente la tumeur. Lorsque le rein est de dimension moyenne et qu'on peut, en soulevant son extrémité inférieure, voir assez l'uretère, pour le liera l'aise, il vaut mieux faire, de suite, cette ligature qui permet de bien finir, par en bas, la décor ti cation du pédicule. Lorsqu'au contraire le rein est très volumineux, on serait trop gêné pour lier l'uretère d'emblée et il vaut mieux commencer par énucléer le rein. Dans tous les cas, il est indispensable de prendre les plus grandes précautions pour ne pas souiller la plaie, au moment de la section de l'uretère. On suivra la technique indiquée page 246 : l'uretère ayant été isolé aussi loin que possible par en bas, on placera une ligature au catgut, bien serrée, sur la partie périphérique, près de l'extrémité inférieure de la plaie ; un autre fil semblable sera placé trois ou quatre centimètres plus haut, du côté du rein, mais ne sera pas encore noué. Au-dessous de la portion de l'uretère qui va être coupée, on placera une compresse, puis, sur le bout rénal du conduit, au-dessous du fil supérieur et seulement à 1 centimètre de la ligature inférieure, on enserrera l'uretère, dans une pince de Kocher, qui refoule vers le rein le contenu urétéral, et on lie, au-dessus d'elle, le fil déjà placé. Tout ceci a pour but de ne laisser que le minimum de liquide possible dans l'intérieur du canal urétéral, au niveau du point où il va être sectionné et ces minutieuses précautions sont particulièrement indispensables, lorsque l'uretère est très gros et dilaté.

Lorsque tout a été ainsi disposé, le chirurgien manœuvrant lentement le thermocautère, sectionne l'uretère, entre la pince et la ligature inférieure; il faut brûler soigneusement les gouttes de liquide qui suintent de la cavité de l'uretère et détruire complètement lamuqueuse urétérale à ses deux bouts, rénal et vésical.

Lorsque l'uretère est sectionné, on laisse de coté son extrémité vésicale, en repérant, par une pince, le fil de sa ligature : on le retrouvera plus tard. Pour le moment, il faut continuer la décortication pour former le pédicule. Pour cela, on prend, avec la main gauche, en même temps que le pôle inférieur du rein, la pince et le fil du bout supérieur de l'uretère qu'on attire en haut; les doigts de la main droite décortiquent, de bas en haut, le bout supérieur de l'uretère et le bassinet jusqu'à ce que les vaisseaux du pédicule soient dégagés le mieux possible. Pendant cette manœuvre, il n'est pas rare de voir de petits vaisseaux emprisonnés dans la graisse donner un peu de sang; parfois, il est nécessaire de mettre, près du pédicule, une pince hémostatique ordinaire.

Énucléation du rein. — Lorsqu'on a pu lier l'uretère d'avance, il est presque toujours facile d'énucléer le rein, hors de la cavité abdominale; dans le cas contraire, il n'est pas rare <|iie l'incision de la paroi se trouve être insuffisante. Pendant l'énucléation, il Tant toujours penser à

ne pas crever les poches rénales ; il ne faut pas tirer violemment sur le rein, mais faire en sorte qu'il vienne sans tiraillements trop forts et qu'il passe à l'aise dans une plaie suffisamment grande. Si donc on éprouve quelques difficultés à sortir le rein, en exécutant la manœuvre de bascule, qui consiste à faire sortir d'abord l'extrémité inférieure, attirée par la main droite, tandis que deux doigts de la main gauche passés au-dessus de l'extrémité supérieure soutiennent ce pôle du rein et le repoussent en bas et en dehors, si cette manœuvre est difficile, il ne faut pas hésiter à agrandir la plaie de la paroi, en coupant aux ciseaux la peau et les muscles abdominaux. Lorsque la plaie aura été assez agrandie, on essayera de nouveau la manœuvre de bascule, ci-dessus indiquée.

Il est bon de savoir que, lorsque le rein est très volumineux et que l'uretère n'a pu être sectionné avant l'énucléation, on peut parfois arriver plus facilement à énucléer le rein, en faisant sortir d'abord l'extrémité supérieure.

Formation du pédicule. — Une fois que le rein est attiré au dehors de la plaie, on finit rapidement la décorticalion du coté du pédicule qu'on réduit ainsi au moindre volume possible. Presque toujours, dans la tuberculose rénale, on arrive à former un pédicule mince et facile à lier. On s'assure d'abord que les doigts de la main gauche peuvent bien faire le tour du pédicule, puis, tandis que la main gauche soutient le pédicule et l'attire hors de la plaie, on juge s'il est possible de lier de suite ou s'il est nécessaire de placer un clamp pédiculaire : dans ce dernier cas, on doit avoir le plus grand soin de placer le clamp assez loin sur le pédicule, pour ne pas pincer le bassinet.

Ligature du pédicule. — Lorsque le rein n'est pas très gros et que je puis manœuvrer à l'aise, je préfère placer des fils de ligature sur le pédicule, avant d'enlever le rein ; lorsque, au contraire, le rein est très grand, je l'enlève, avant de lier, en ayant soin de laisser assez de tissu entre la section et le clamp, pour éviter un dérapage (voir pages 248 et 325). En tout cas, lorsqu'il s'agit de tuberculose, j'enlève le rein en coupant le pédicule au thermocautère et j'ai le plus grand soin de bien tirer, avec la main gauche, sur le bassinet pour éviter de le blesser ; j'évite ainsi, dans la très grande majorité des cas, l'infection de la plaie.

Conduite à tenir avec l'uretère. — Lorsque l'uretère est petit, peu ou pas altéré, il n'y a point de doute; on coupe le fil qui le lie et on abandonne le moignon urétéral, dans la profondeur de la plaie. Lorsque, au contraire, l'uretère sectionné est très altéré, il a été conseillé de pratiquer, séance tenante, l'urétérectomie totale; plusieurs chirurgiens même font toujours, en cas de tuberculose, l'extirpation de la portion vésicale du conduit. Ils agissent ainsi parce qu'ils craignent la production d'une fistule purulente entretenue par le moignon urétéral.

Dans mes premières néphrectomies pour tuberculose, je faisais l'urétérectomie, mais il m'arriva à plusieurs reprises de trouver des difficultés opératoires si considérables, que jepensai mieux faire, en laissant une partie de l'uretère et que je me résignai à la formation d'une fistule purulente; or, à ma grande surprise, ces malades guérirent sans fistule aussi bien que les autres. J'eus môme l'occasion d'examiner, longtemps après l'opération, des femmes, chez qui, au début, on sentait très bien, par le vagin, le cordon grossi de l'uretère, et je pus constater que plus tard ce cordon avait disparu par atrophie. Depuis, systématiquement j'ai presque toujours laissé une partie de l'uretère, môme lorsqu'il est franchement tuberculeux. Dans la plupart des cas, je me borne à profiter de toute la longueur de la plaie pour lier au catgut, le plus bas possible, l'uretère dont j'enlève ainsi une dizaine de centimètres; je coupe le catgut au ras du nœud et j'abandonne le moignon.

Cette conduite est justifiée aujourd'hui par un très grand nombre d'opérations que j'ai pratiquées ainsi, avec réussite et sans fistule. A ce jour, j'ai pratiqué 115 néphrectomies pour tuberculose rénale.

Elle est justifiée parce que le moignon urétéral, ainsi isolé du rein et ligaturé, s'atrophie et guérit par sclérose de ses parois.

Elle l'est encore parce que, lorsque tout l'uretère est tuberculeux, on n'arrive presque jamais à faire, bien complètement, l'urétérectomie totale; on laisse, quand même, un moignon vésical qui est tuberculeux, capable de donner autant d'ennuis qu'un morceau un peu plus long de ce conduit, l'ajouterai enfin que l'opération, telle que je la pratique, est plus simple, plus courte et moins grave que l'urétérectomie totale.

Est-ce à dire que, dans aucun cas, il ne faut pratiquer l'urétérectomie totale, lorsqu'on fait la néphrectomie pour tuberculose? Ce n'est point ma pensée et je crois qu'on doit agir différemment suivant les cas.

Lorsque l'uretère est peu altéré, je ne m'en inquiète pas et les malades guérissent sans encombre;.

Lorsque l'uretère, même très gros, est surtout épaissi par grossissement de ses parois et que, à la section, son calibre intérieur est peu considérable, j'agis, comme à l'ordinaire, en réséquant, uniquement, ce qui vient facilement ; mes malades guérissent sans fistule.

Lorsque l'uretère est très gros; lorsque, à la section, sa cavité est très élargie, alors, mais alors seulement, je crois qu'on doit pratiquer séance tenante l'urété ectomie aussi complète que possible. Chez ces malades, en effet, l'orifice vésical de l'uretère est lui-même élargi et altéré; le trajel oblique normal <le l'uretère à travers la muqueuse vésicale n'existe plus el l'urine vésicale peut refluer dans l'uretère el sortir par la plaie lombaire, entretenant ainsi une fistule que j'ai vu durer jusqu'à trois mois el qui pourrait ne pas guérir spontanément.

Chez trois (le mes iiéphierlomisés pour luhereiiloso rénale, j'ai VU ces

NÉPHRECTOMIE SECONDAIRE. 301

uretères élargis donner lieu à des fistules, laissant écouler de l'urine par la plaie lombaire. Deux de ces trois malades n'avaient pas subi l'urétérectomie ; chez un autre, j'avais, au contraire, enlevé tout l'uretère. D'ailleurs, dans les trois cas, ces curieuses fistules guérirent sans nouvelle intervention.

Conduite à tenir avec les débris capsulaires. — Lorsque, en opérant bien, on a évité, dans la néphrectomie pour tuberculose, de souiller le champ opératoire avec le pus contenu dans les poches rénales, dans le bassinet ou dans l'uretère, on n'est pas encore sur d'éviter l'infection de la plaie ; la capsule graisseuse peut être envahie par des micro-organismes, sans suppuration apparente. Après l'opération, l'infection se développera facilement, au niveau des débris qui restent de la capsule. Pour cette raison, je crois utile, avant de procéder à la fermeture de la plaie, d'enlever soigneusement tout ce que l'on peut de la capsule graisseuse.

Fermeture de la plaie. — Je ne suis jamais sûr, en cas de néphrectomie pour tuberculose, d'avoir une plaie bien aseptique, aussi je ne la ferme jamais complètement. Dans les cas les meilleurs, je place un drain en bas, du côté de l'uretère. Dans les mauvais cas, je laisse la plaie largement ouverte.