VI. - NÉPHRECTOMIE SECONDAIRE

La néphrectomie secondaire est habituellement pratiquée, dans le but d'extirper le rein fistulisé, consécutivement à une néphrostomie préalable : suivant les cas, il s'agit de pyonéphrose simple ou calculeuse ou de pyonéphrose tuberculeuse. Parfois le rein, qu'on enlève lorsqu'il a déjà subi une autre opération, ne communique pas à l'extérieur par une fistule.

Anatomie pathologique chirurgicale.

Les lésions rénales et périrénales, qu'on trouve dans les cas de néphrectomie secondaire, varient suivant la nature de la maladie pour laquelle on est, primitivement, intervenu. A ces lésions se surajoutent les modifications anatomiques, dues à l'opération antérieure et, le plus souvent, à une fistulisation prolongée.

Sur la peau, on trouve l'ancienne cicatrice, qui se continue, profondément, dans les plans musculaires et aponévrotiques, modifiant leur aspect, à ce point qu'on ne peut rien reconnaître des dispositions anatomiques normales. Le tissu fibreux, parfois entremêlé de quelques polotons adipeux, forme une couche continue, de la peau au rein, auquel il adhère fortement, en se confondant avec sa capsule propre. Ces adhé-

renées sont surtout inarquées en arrière, du côté de la cicatrice cutanée; on les retrouve moins fortes, en avant et en arrière du rein, mais c'est surtout en bas, du côté de l'uretère, que la route est plus libre et les adhérences moins marquées. Il est fréquent de trouver, au-dessous du rein, une couche de tissu graisseux, assez épaisse, dont la structure normale est relativement conservée.

Ce qu'il faut surtout savoir lorsqu'on doit pratiquer une néphrec ternie secondaire, c'est que le rein, très adhérent par l'intermédiaire de sa capsule aux tissus périphériques, est aisément séparable de la capsule elle-même; il en résulte que la décortication extra-capsulaire est difficile et dangereuse, par les adhérences qui peuvent s'étendre jusqu'aux gros vaisseaux, tandis que la décortication sous-capsulaire est relativement aisée.

Par sa face externe, la capsule propre se confond, en arrière, avec la cicatrice, partout ailleurs, avec une épaisse couche de périnéphrite adhésive, sauf peut-être, vers le pôle inférieur du rein. En avant, le péritoine est, lui-même, fixé par les adhérences et ne saurait être, comme à l'ordinaire, refoulé avec les doigts; aussi risque-t-on de rouvrir, si l'on veut décortiquer le rein en dehors de la capsule. Dans certains cas anciens, j'ai vu les adhérences très fortes se prolonger jusque sur l'aorte et la veine cave qu'on risque de blesser en opérant.

La surface interne de la capsule propre du rein adhère au parenchyme et se confond avec lui, au niveau et aux alentours de l'incision rénale primitive, mais, un peu plus loin, on peut presque toujours la séparer facilement du rein avec les doigts : le plus souvent, il est aisé de faire ainsi le tour du rein. Ce n'est que lorsque les lésions sont très anciennes, lorsque le rein a été, en grande partie, détruit par la pyonéphrose longtemps iîstulisée, qu'on trouve parfois des adhérences si intimes entre le rein et la capsule propre qu'il est impossible de pratiquer la décapsulation de l'organe.

Manuel opératoire.

Les considérations qui précèdent nous montrent qu'il n'est pas possible de suivre le même procédé opératoire, dans toutes les néphrectomies secondaires. Lorsque cela se peut, on préférera la néphrectomie sous-capsulaire; à son défaut, on pratiquera la néphrectomie extracapsulaire, enenlevanl le rein d'une seule pièce ou par morcellement. Le choix du procédé s'imposera pendant la décortication.

Incision. — L'incision de la peau sera faite connue à l'ordinaire; elle partira de la dernière côte, au ni\eau du bord externe de la masse sacro-lombaire, pour se diriger, en bas cl en avant, et passer, à un très large travers de doigt, au-dessus de la partie la plus saillante de la crête

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iliaque. Suivant la disposition de la cicatrice delà précédente opération, la nouvelle incision coïncidera ou non avec elle; il ne faut pas s'en préoccuper et inciser dans la même direction, mais il sera utile d'allonger suffisamment l'incision pour dépasser, par en bas, la cicatrice. Dans cette partie inférieure de l'incision, on trouvera encore des plans anatomiques inconnaissables, qui guideront le bistouri.

Section des parties molles jusqu'au rein. — Traversant le tissu de la cicatrice et reconnaissant, en bas de la plaie, les plans musculaires, on va à la rechercbe du rein. Pendant qu'on coupe ainsi le tissu fibreux, il faut toujours aller plutôt trop en arrière que trop en avant, pour éviter de blesser le péritoine. Il faut encore aller doucement, sans inciser trop profondément à grands coups de bistouri, parce que, le plus souvent, on arrive au rein sans l'avoir vu et qu'on le reconnaît à la section de son parenchyme, qui contraste avec le tissu fibreux, par sa couleur brune et le saignement de sa coupe : si on pénétrait, trop profondément, dans le tissu rénal avec le bistouri, la trop grande abondance de l'hémorragie gênerait l'opérateur.

Il faut se souvenir que le rein est souvent beaucoup plus superficiel que dans les cas de néphrectomie primitive et sectionner lentement pour reconnaître son parenchyme, lorsque le bistouri l'a à peine entamé.

Décortication. — Lorsqu'on a reconnu le tissu rénal, on essaie, eu saisissant, à son niveau, la capsule propre avec une pince à griffes, d'amorcer le décollement sous-capsulaire, avec une sonde cannelée. Si le parenchyme adhère trop, on agrandit, en longueur, l'incision juxtarénale pour essayer plus loin, en haut ou en bas, de commencer le décollement; au besoin, incisant la capsule en avant et en arrière, on cherche un point, où elle puisse être décollée. Lorsque, dans un endroit quelconque, la décortication est amorcée, on introduit l'index, entre le rein et la capsule et, presque dans tous les cas, on parfait, très aisément et très rapidement, le décollement sous-capsulaire. Lorsqu'on a pu réussir la manœuvre que je viens de décrire, on continue l'opération, comme il a été dit, page 256, à propos de la néphrectomie souscapsulaire.

Lorsque les adhérences de la capsule propre au parenchyme ne permettent pas de pratiquer la néphrectomie sous-capsulaire, on fera la décortication extra-capsulaire, en se servant le plus souvent des ciseaux, qu'on manœuvrera toujours en suivant de très près le rein: par places, dans les endroits où cela se peut, on décortiquera le rein avec les doigts. Lorsqu'on se décide ainsi à faire la néphrectomie extra-capsulaire, il convient de commencer la décortication, du côté du pôle inférieur du rein parce que, d'habitude, les lésions sonl moins prononcées à ce niveau.

La suite du manuel opératoire sera celle de la néphrectomie ordi-

30k OPERATIONS SUR LE REIN.

naire ou de la néphrectomie par morcellement, décrites page 247 et page 2G0.

Ligature du pédicule. — Le seul fait sur lequel je dois encore appeler l'attention est la difficulté qu'on trouve assez souvent à faire un bon pédicule : mieux vaudra laisser des pinces à demeure (voir p. 262) que de s'exposer à pratiquer une médiocre ligature du pédicule.

Fermeture de la paroi, soins consécutifs. — Voir ce qui a été dit à propos de la néphrectomie en général.