DU REIN

Anatomie pathologique chirurgicale.

Les variétés de tumeurs du rein qui ont conduit à pratiquer l'extirpation totale ou partielle du rein sont les adénomes, les épithéliomes, les hypernéphromes, les sarcomes et les fibromes : la néphrectomie est encore indiquée dans certaines tumeurs, développées dans le bassinet ou dans la capsule propre du rein.

Adénomes.

Laissant de coté les adénomes multiples consécutifs aux néphrites, je ne parlerai ici que des adénomes isolés, qu'on rencontre dans des reins d'apparence normale. Sur un point quelconque de la surface de l'organe, au-dessous de la capsule qu'elle soulève, se trouvent une et plus rarement deux ou trois tumeurs isolées, qui pénètrent, plus ou moins profondément, dans l'intérieur du parenchyme. Parfois, la tumeur peut se trouver tout entière incluse dans le rein, dont le tissu l'entoure de tous cotés. Le volume de ces tumeurs est très variable; souvent, elles ont la grosseur d'une cerise, mais il en est d'aussi petites qu'un grain dechèneviset d'autres qui dépassent le volume d'une mandarine. Ces tumeurs paraissent s'èlrc développées entre la capsule propre et le tissu rénal, dont les sépare une capsule plus ou moins bien formée, mais qui ne permet en aucun cas leur énucléation. Le tissu de ces tumeurs est gris blanchâtre, mou, friable, fréquemment infiltré de sang ou parsemé de formations kystiques.

Les portions <lu lissu rénal qui avoisinent le néoplasme ne présentent pas d'altération à l'œil nu. L'atmosphère celluleuse du rein peut ne présenter aucune altération, mais on trouve souvent quelques adhérences assez Intimes de la capsule graisseuse au rein.

NÉPHRECT0M1E LOMBAIRE DANS LES NEOPLASMES.

Cancers épithéliaux.

Les adénomes ne constituent souvent que le début d'un épithélioma : il est impossible de tracer unelimile entre ces deux espèces de tumeurs, môme après la plus minutieuse étude histologique; il serait téméraire de vouloir en faire le diagnostic différentiel à l'œil nu. De même, les hypernéphromes ne peuvent être reconnus pendant l'opération.

Le volume des épithéliomas du rein est très variable. Il est malheureusement rare d'observer le cancer du rein à sa période de début :

Fi*. 1!

; Cancer du rein. On ne voit à l'extérieur qu'une zone ecchymotique.

Fig. 155. — Épitliélioma du rein inclus dans le parenchyme présentant l'apparence d'un foyer tuberculeux.

cela nous est pourtant arrivé dans deux cas. Nous avons extirpé le rein représenté ligure 134, qui ne présentait aucune déformation ni à la vue ni au palper, mais, la néphrotomie exploratrice nous fit voir au niveau du tiers inférieur du rein un petit noyau cancéreux, ayant l'apparence (I un foyer tuberculeux. Chez un autre malade, j'avais pratiqué la néphrolithotomie, qui permit d'enlever un calcul assez volumineux, mais je remarquai, au niveau du tiers supérieur de la face antérieure du rein, une légère saillie, à peine sensible: en incisant le parenchyme rénal, ;'i son niveau, je vis qu'il s'agissait en réalité d'une tumeur très vasculaire, non encapsulée, s'enfonçant dans le parenchyme du rein et dont le volume peut être comparé à celui d'une cerise. La néphrectomie

Albarran. — Méd. opér. Voios urin.

fut immédiatement pratiquée et l'examen histologique démontra qu'il s'agissait d'un épithélioma.

Plus souvent, la tumeur rénale est assez grosse pour augmenter du tiers ou du double le volume du rein et j'en ai enlevé qui dépassaient le volume d'une tête d'adulte. D'une manière générale, on peut pourtant dire que l'épithélioma du rein acquiert rarement le volume énorme de certains sarcomes.

Aspect de la tumeur. — On distingue généralement deux formes dans le cancer du rein : la forme infiltrée et la forme nodulaire. Dans

la forme infiltrée, / il s agit d une in-

filtration cancéreuse diffuse du rein qui parait simplement augmenté de volume, sans bosselures ni nodosités. Rokitansky a décrit cette forme, qui est si rare que nous ne l'avons jamais rencontrée.

La forme nodulaire est très fréquente.

Presque toujours, on trouve une tumeur qui a détruit une partie plus ou moins considérable du rein. Souvent une de ses extrémités Fig. i5o. cancer du rein. supérieure ou in-

férieure, mais une grande portion de l'organe esl encore reconnaissable et paraîl peu ou pas altérée à l'œil nu. Fréquemment encore, on rencontre des tumeurs volumineuses, plus ou moins régulièrement arrondies, présentant des bosselures ou des protubérances, mais dans un point, comme appendice à la tumeur, on voit, avec ses caractères presque normaux, une portion de rein (fig. IÔ7).

NÉPHRECTOMIE LOMBAIRE DANS LES NÉOPLASMES.

Il est fréquent aussi de trouver, dans le même rein, une masse néoplasique principale et d'autres noyaux plus petits qui, bossellent la sur face de l'organe. Rarement, la tumeur s'est complètement substituée au rein qui a disparu en entier.

A la coupe, les parties néoplasiques se distinguent facilement du parenchyme rénal par leur coloration : le néoplasme est parfois d'une

Kis:. 137.

Épithélioma du rein. Le pôle inférieur de l'organe est conservé.

couleur gris clair, plus souvent jaunâtre ou de couleur rouge brun avec des zones hémorragiques et des parties plus claires. Il n'est pas rare de voir des néoplasmes marbrés de zones jaunâtres et il en est qui présentent une coloration vive, jaune serin : telle une tumeur du volume d'une orange que j'ai extirpée dernièrement et dont la couleur jaune vif se détachait violemment du fond rouge sombre de la substance rénale. Cet aspect macroscopique est plus spécial aux hypernéphromes.

Les portions de la tumeur qui touchent au rein s'emboîtent ordinairement dans le parenchyme par des surfaces régulières. Certains épi- Lhéliomas paraissent ne former qu'un grand kyste, à parois tomcnteuses, contenant du sang, mélangé à des débris néoplasiques, qui ressemblent à des caillots plus ou moins modifiés : quand on palpe leur surface, ces tumeurs présentent de la fluctuation.

La capsule propre du rein esl pou altérée, dans les parties où le

parenchyme rénal est encore conservé; en arrivant sur la tumeur, elle s'épaissit, se continue au-dessus du néoplasme et lui adhère intimement; au niveau des bosselures de la tumeur, la capsule s'amincit et

ne se distingue plus du néoplasme; la capsule n'est complètement détruite qu'au niveau des parties où la tumeur s'est propagée par continuité aux organes voisins, ce qui ne s'observe que dans les dernières phases de la maladie : en réalité, pendant longtemps, la capsule propre forme une barrière qui limite l'envahissement du néoplasme. Les adhérences de la capsule propre à la tumeur empêchent d'avoir recours, dans les néphrcctomies pour néoplasmes, au procédé sous-capsulaire d'Ollier. Rapports. — Au début de la maladie, le rein, n'élantpas sensiblement augmenté de volume, conserve à peu près ses rapports, mais plus tard L'augmentation de son poids et de sa grosseur apporte des modifications. La tumeur étant bridée, en arrière, par les eûtes, les muscles et les aponévroses de la paroi lombaire, ne peut se développer de ce enté et vient faire saillie en avant, en refoulant la masse intestinale. En haut. l'espace dans lequel la tumeur peut se développer est plus restreint du côté droit que du côté gauche.

A droite, le foie empêche la tumeur de remonter, et, même lorsque l'augmentation de volume est peu considérable, la tumeur vient faire saillie au-dessous des côtes. Du côté gauche, la masse néoplasique peut, en refoulant la raie et le diaphragme, acquérir un volume assez considérable, tout en restant sous-costale; nous avons vu une tumeur du rein gauche qui, au niveau de la ligne axillaire, arrivai! par en haut jusqu'au niveau delà septième rote. Lorsque la tumeur acquiert un grand volume, elle refoule et comprime les organes voisins. Ces compressionspeuvent déterminer des manifestations symptomatiques importantes. Les organes le plus souvent comprimés sont le colon et le duodénum ; la

Fig. 1,'xS. — Hypernéphrome.

NÈPHREGT0M1E LOMBAIRE DANS LES NÉOPLASMES. 309

compression de l'estomac peut donner lieu à des phénomèmcs d'ectasie gastrique, celle du cholédoque à de l'ictère.

Passant sur la gêne delà respiration et de la circulation, qui peut être déterminée par le refoulement du diaphragme, nous appellerons l'atlention sur le mouvement de bascule du foie en avant, que déterminent les grosses tumeurs du rein : le hord antérieur du foie s'abaisse au-devant de la tumeur et, loisqu'on examine le malade, par le palper combiné lombo-abdominal, la tumeur, recouverte en partie par la glande hépatique, parait plus grosse qu'elle ne lest en réalité. Pendant les opérations par la voie transpéritonéale, on voit souvent ainsi le foie cacher une partie de la tumeur.

Quel que soit le côté, droit ou gauche, où la tumeur s'est développée, en augmentant de volume, elle lendà devenir franchement abdominale, tout en conservant ses rapports avec la paroi lombaire, la masse néoplasique refoule l'intestin et vient se mettre en contact plus ou moins immédiat avec la paroi abdominale antérieure, en même temps qu'elle se met en rapport et adhère aux organes voisins, foie, rate, aorte, veine cave inférieure.

Les rapports avec l'intestin varient suivant que la tumeur siège du côté droit ou du côté gauche. Les tumeurs du rein droit refoulent l'angle du côlon en bas et en dedans et le déplissement du mésocôlon ascendant fait que l'intestin se trouve en contact direct avec la tumeur. Dans toute sa partit; supérieure, la tumeur ne se trouve recouverte que par le péritoine pariétal; plus bas, on rencontre l'angle du côlon avec le feuillet externe du mésocôlon, largement étalé au-devant delà tumeur; l'intestin lui-même est en bas et en dedans, et le feuillet interne du mésocôlon avec les vaisseaux intestinaux, se trouve étalé sur la partie inférieure et interne de la tumeur. Le déplissement du mésocôlon se faisant surtout aux dépens de son feuillet externe, il en résulte que le point le plus externe de réflexion du péritoine se trouve rapporté plus en avant qu'à létat normal : c'est là un détail qui doit être mis en pleine lumière, parce qu'il rend plus aisée l'extirpation extra-péritonéale de ces grosses tumeurs, lorsqu'on les attaque par une longue incision lombo-abdominale. Dans les tumeurs du rein gauche ayant acquis un grand volume, on trouve, le plus souvent, l'angle du côlon sur le devant de la tumeur, plus haut que du côté droit: parfois, mais rarement, l'angle du côlon transverse et du côlon descendant encadre la tumeur, le gros intestin passant au-dessus et en dehors du néoplasme. Le déplissement du mésocôlon descendant se fait aussi surtout aux dépens de son feuillet externe, mais le côlon étant placé sur la tumeur plus en dehors que du côté droit, il en résulte que le feuillet interne du mésocôlon est, lui aussi, étalé sur une grande partie du néoplasme. Or, ce feuillet couvre directement les vaisseaux coliques, et si on veut extirper'

une de ces tumeurs à la faveur d'une incision de laparotomie médiane, on devra nécessairement inciser le feuillet vasculaire, ce qui augmente les difficultés opératoires. C'est la meilleure raison adonner pour justi-

Fig. 139. — Rapports d'un cancer <lu rein droit avec le péritoine.

fier, dans les interventions transpéritonéales, l'incision sur le bord externe du muscle, droit.

Nous avons dit que, en grossissant, les tumeurs rénales se incitent en rapport intime et adhérent avec les organes voisins.

Ces adhérences sont de deux sortes : les unes simplement inflammatoires, les autres néoplasiques, par propagation de la tumeur. Nous avons souvent fail dos coupes microscopiques du tissu scléro-graisseux

NÈPHRECTOMIE LOMBAIRE DANS LES NÉOPLASMES.

des adhérences dans les néoplasmes du rein et nous avons constaté, que dans la plupart des cas, il s'agit d'un tissu inflammatoire : c'est là une constatation de la plus grande importance, au point de vue opératoire.

En haut, les néoplasmes du rein sont parfois difficiles à détacher du foie et du diaphragme à droite, de la rate à gauche. En avant, les adhérences au péritoine et à l'intestin sont plus rares : il est pourtant arrivé à plusieurs opérateurs de laisser adhérente à la tumeur qu'ils enlevaient une partie du péritoine; de déchirer l'intestin qu'ils durent suturer, ou même de réséquer des portions de l'intestin trop largement déchirées pendant les manœuvres de décortication.

Les adhérences les plus redoutables sont celles qui se font <lu côté du pédicule, à la capsule surrénale et aux gros vaisseaux.

Comme je l'ai démontré avec Cathelin, la capsule surrénale de l'adulte se trouve normalement située en dedans et non au-dessus du pôle supérieur du rein, et elle touche au bord supérieur de la veine rénale.

Connaissant le rapport intime de la capsule surrénale avec le pédicule du rein et son adhérence à la veine rénale, l'opérateur agira avec la plus grande prudence, toutes les fois qu'il devra, avec le rein, décortiquer cette capsule.

Les adhérences des tumeurs du rein droit à la veine cave sont bien connues. Elles peuvent être assez peu développées pour

qu'on puisse, en opérant, disséquer la veine dans une étendue de plusieurs centimètres sans la blesser; elles peuvent au contraire êlre si intimes et si étendues, que toute tentative de dissection soit impossible. Dans des cas intermédiaires, certains opérateurs ont pu, comme nous le verrons, réséquer une partie des parois de la veine cave et faire la suture latérale de ce vaisseau.

Les adhérences à l'aorte sont moins intimes qu'à la veine cave. Si, dans quelques cas, le néoplasme et les ganglions forment une masse qui englobe les vaisseaux prévertébraux, on voit plus souvent qu'en agissant avec soin la tumeur peut être détachée de l'aorte.

Fig. 140. — Cancer du rein. Rapports des vaisseaux.

Il faut retenir la fréquence des adhérences que contractent les gros néoplasmes du rein avec la veine rénale, avec l'aorte et la veine cave ; il faut savoir que ces vaisseaux peuvent être envahis par la tumeur et combien imprudentes peuvent être les fortes tractions exercées sur elle, pendant l'opération ; il est bon enfin de se rappeler que plusieurs opérateurs ont eu à déplorer la mort de leurs malades, consécutive à la déchirure des parois des grosses veines.

Nous compléterons ce qui a trait aux rapports des néoplasmes du rein, en disant un mot des vaisseaux qui les entourent. Sans parler ici des anomalies fréquentes des artères rénales, que le chirurgien doit connaître, nous signalerons les artères accessoires, parfois assez développées, qui, venant des capsulaires ou de la spermatique, se rendent à la tumeur. Nous signalerons surtout les grosses veines, souvent énormes, qui rampent à la surface des néoplasmes : leur disposition, des plus variables, défie toute description, mais ce qui les caractérise surtout, c'est leur nombre et leur volume. Elles forment un lacis irrégulier, dont certains canaux peuvent dépasser le volume de l'index. Cette abondance de vaisseaux, en dehors de ceux du pédicule, oblige souvent, pendant la décortication des tumeurs rénales, à former plusieurs pédicules accessoires avant de pouvoir lier le pédicule principal constitué par- la veine et l'artère rénales.

L'oubli de cette précaution peut donner des alertes sérieuses. C'est ainsi que, dans l'observation 10, de Crohé, on avait déjà lié le pédicule lorsqu'une traction légère de la tumeur détermina une formidable hémorragie qu'on arrêta par le tamponnement. On vit ensuite que le sang venait dune veine périphérique qu'on dut pincer très près de la veine cave et d'une autre petite veine située [dus haut.

Nous venons de décrire les rapports des néoplasmes ordinaires du rein. Dans quelques cas, le néoplasme peut se développer dans un rein mobile et des adhérences secondaires peuvent fixer la tumeur beaucoup plus bas qu'à l'ordinaire. En dehors même de toute mobilité préalable du rein, il n'est pas rare de trouver les néoplasmes dans une situation plus basse que celle du rein normal : cela esl dû à l'augmentation de poids de l'organe et à une certaine mobilisation consécutive. La descente du rein, déterminée par son augmentation de volume, esl si habituelle, que toutes les fois qu'un néoplasme d'un certain volume se trouve en grande partie caché sous les cotes, on peut affirmer l'existence d'adhérences précoces qui l'ont fixé dans celle situation.

Sarcomes. Tumeurs mixtes

Chez l'adulte, la plupart des sarcomes ne dépassent pas le volume des deux poings réunis; chez l'enfant, ou observe souvent des tumeurs

NÉPHRECÏOMIE LOMBAIRE DANS LES NÉOPLASMES. 313

énormes, remplissant presque tout l'abdomen qui, dans la grande majorité des cas, sont des tumeurs mixtes à tissus multiples.

Les adhérences de la tumeur aux organes voisins sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. Pendant un certain temps, ces tumeurs restent limitées au rein et, bridée par la capsule, la tumeur peut être extirpée facilement: mais la capsule elle-même est envahie et des bourgeons de la tumeur attaquent les organes voisins. Même chez l'adulte, chez qui la tumeur reste souvent limitée pendant longtemps, nous avons vu la veine rénale et la veine cave envahies par la tumeur : plusieurs opérateurs ont rencontré des adhérences difficiles à détacher, surtout au niveau du pôle supérieur du rein et Lorthies dût, dans un cas, laisser pendant l'opération une partiede la tumeur qu'il ne put détacher.

Nous ferons remarquer, surtout, les adhérences à la capsule surrénale, qui doit être extirpée avec le rein.

Les sarcomes peuvent naître de la capsule propre, du parenchyme ou du hile du rein :

1° Les tumeurs nées de la capsule propre du rein peuvent former une masse limitée, qui refoule plutôt qu'elle n'envahit le tissu rénal, dont elle se trouve séparée par une capsule conjonctive : d'autres fois, il n'y a pas de démarcation nette, entre le rein et la tumeur. Dans des cas rares, le rein conserve sa forme et se trouve, plus ou moins complètement, entouré par le néoplasme;

"2° Les tumeurs nées au niveau du hile, dans le tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux, pénètrent souvent dans le rein se bornant parfois à refouler le parenchyme, dont les sépare une capsule conjonctive. tandis que, dans d'autres cas, en un point quelconque, la tumeur envahit et détruit le tissu rénal:

5° Les tumeurs nées dans le parenchyme, les plus fréquentes, se présentent sous la forme infiltrée ou, plus souvent, sous la forme nodulaire. Le plus souvent, la tumeur envahit une des extrémités supérieure ou inférieure du rein, dont une partie reste reconnaissable : rarement toute trace du rein peut avoir disparu.

Exceptionnellement, on peut voir les sarcomes à leur période de début. J'ai enlevé, par néphrectomie partielle, la tumeur représentée fig. I il , page 324. Lorsque les sarcomes ont acquis un certain volume ils forment, d'habitude, des tumeurs molles ou en partie ramollies; parement, leur consistance est élastique ou dure.

Propagation et généralisation des tumeurs malignes du rein. — Les néoplasmes du rein se propagent de différentes manières, que le chirurgien doit connaître, et qui peuvent être classées ainsi : par continuité de tissu, par greffes, par les ganglions, par les veines.

1° Propagation par continuité. — lins fréquente dans les grosses tumeurs, la propagation par continuité peut manquer même dans les

très volumineux néoplasmes qui, dans quelques cas, présentent peu d'adhérences.

La capsule propre du rein forme, pendant un certain temps, une barrière qui limite la propagation de la tumeur, mais au niveau de la masse néoplasique la capsule se confond avec la tumeur, dont on ne peut la détacher sans en enlever des parcelles. On comprend d'après cela que la néphrectomic sous-capsulaire soit contre-indiquée dans les néoplasmes du rein; non seulement, on déterminerait souvent une abondante hémorragie, en séparant la capsule propre, mais encore l'opération serait incomplète et la récidive rapide.

Le bassinet et l'uretère peuvent être atteints par le néoplasme; dans certains cas, un bourgeon de la tumeur obstrue un calice ou le bassinet lui-même, et il en résulte une hydronéphrose ou une hématonéphrose plus ou moins développée. J'ai opéré, avec succès, un malade dont le rein paraissait simplement atteint d'hydronéphrose : l'incision exploratrice du parenchyme, ainsi que le liquide clair qui s'écoula par la plaie du rein, confirmaient ce diagnostic; le doigt introduit dans le bassinet ne constata que sa dilatation, mais je ramenai un petit fragment de tissu qui paraissait être une fausse membrane. Le diagnostic d'uronéphrose paraissait si évident que je fermai la plaie rénale et fis la néphropexie. L'examen histologique de la fausse membrane m'ayant révélé la structure caractéristique d'un épithélioma du rein à cellules claires, je pratiquai, trente jours après la première opération, la néphrectomie. Je constatai alors l'existence d'un néoplasme développé dans le parenchyme rénal, au-dessous de mon incision de néphrotomie et dont un petit fragment avait oblitéré Furetère. Hildebrandt a publié un cas analogue.

La capsule surrénale est fréquemment envahie par les tumeurs siégeant dans la moitié supérieure du rein; parfois, la capsule et le rein sont à ce point confondus, qu'on ne saurait dire par quel organe la tumeur a débuté. Dans d'autres cas, la capsule surrénale présente des noyaux cancéreux dans son intérieur. La fréquence de ces lésions commande d'enlever, dans tous les cas, la capsule surrénale avec le rein.

L'atmosphère périrénale est souvent envahie, soit qu'on y constate l'existence de noyaux cancéreux, soit encore, par infiltration larvée, sans nodosité néoplasique évidente. Nous avons déjà dit que, à enté des adhérences néoplasiques se faisant dans les périodes avancées par l'intermédiaire de l'atmosphère périrénale, il faut tenir compte des adhérences purement inflammatoires. Il est souvent impossihle de distinguer à l'œil nu ces deux variétés d'adhérences et il est sage, lorsqu'on opère une tumeur du rein, de suivre l'exemple d'Israël et d'extirper le mieux possible l'atmosphère périrénale.

NÉPHRECTOMIE LOMBAIRE DANS LES NEOPLASMES.

Les adhérences néoplasiques avec envahissement du foie sont rares : nous les avons pourtant observées, chez un de nos opérés. L'adhérence de la tumeur à l'intestin n'est pas très exceptionnelle : Giordano dût, dans un cas qu'il opéra, réséquer une partie du caacum envahi par le néoplasme et un malade de Burckardt, mourut de péritonite par perforation, parce qu'on ne s'aperçut pas de l'adhérence à l'intestin, pendant l'opération. Le péritoine peut être englobé dans la masse néoplasique ou présenter, comme je l'ai vu, des nodosités disséminées.

2° Propagation par greffe. — On a observé dans le bassinet, dans l'uretère et même dans la vessie, au niveau de l'embouchure urétérale, des greffes cancéreuses. Ces greffes sont plus fréquentes dans les tumeurs villeuses du bassinet.

5° Propagation ganglionnaire. — Quoique moins habituelles que dans

Fig. 141. — Cancer du rein. Masse ganglionnaire pédiculaire.

les cancers des autres viscères, les adénopathies néoplasiques sont fré- <|iien!cs dans les tumeurs malignes du rein. Il est intéressant de

remarquer que de très volumineux cancers du rein peuvent ne pas s'être propagés aux ganglions, tandis que de petites tumeurs peuvent s'accompagner de masses ganglionnaires considérables.

Les ganglions envahis par le néoplasme se trouvent au niveau du hile et s'étendent parfois le long de la veine cave, en haut jusque dans le médiastin et le cou, en bas, en suivant les vaisseaux iliaques, jusque dans le bassin.

Les ganglions du hile passent parfois inaperçus et sont le point de départ de récidives locales; d'autres fois ils forment, des masses considérables, englobant même les vaisseaux, sans qu'il soit possible de les sentir, pendant l'opération, jusqu'à ce que la tumeur soit bien décortiquée. Cela se voit, notamment dans les grosses tumeurs rénales, dont la masse proéminente empêche de bien palper le hile du rein, même après l'incision de la laparotomie. Il m'est arrivé à plusieurs reprises, après avoir extirpé le rein, en explorant la région prévcrtébrale à la fin de l'opération, de trouver des ganglions que je n'avais pas sentis auparavant.

En se reportant à la description que nous avons l'aile des lymphatiques du rein, on comprendra facilement le siège des ganglions envahis parle cancer : au point de vue opératoire, il faut les chercher audessus et au-dessous du hile; en arrière, du côté des piliers du diaphragme ; en bas, sur les côtés de l'aorte et de la veine cave.

Les ganglions qu'on peut trouver au niveau du hile, dans les tumeurs malignes du rein, ne sont pas toujours néoplasiques. Israël et moi-même, nous avons enlevé des ganglions, gros comme des noisettes, exclusivement formés par des cellules lymphoïdes.

4° Propagation par les veines. — Les altérations du système veineux sont fréquentes dans le cancer du rein; parfois, il s'agit de simple compression veineuse, d'autres lois, d'envahissement direct des veines par la tumeur.

La compression veineuse peut se borner à déterminer des phénomènes de stase, sans lésions anatomiques importantes des veines; tel est le mécanisme le plus ordinaire du varicocèle symptomatique. Dans d'autres cas, le ralentissement du courant sanguin détermine la formation de caillots qui peuvent s'étendre jusque dans le cœur (tig. 142).

L'envahissement des veines par le néoplasme et la production d'embolies cancéreuses sont une curieuse particularité des cancers du rein. Il h est pas rare de trouver la veine rénale envahie par la tumeur dont un bourgeon vient faire saillie dans l'intérieur du vaisseau; ce bourgeon cancéreux peut môme se propager dans l'intérieur de la veine cave. Parfois, la paroi veineuse seule est envahie, sans qu'il y ait formation (l'un bourgeon saillant dans la lumière du vaisseau. Au point de vue opératoire, il faut savoir que l'envahissement des veines doit faire

NÉPHRECT0M1E LOMBAIRE DANS LES NÉOPLASMES.

craindre de manipuler sans ménagement les tumeurs rénales qu'on extirpe, d'un côté, par crainte des embolies cancéreuses, d'un autre côté,

IV- 142. — Cancer du rein. Caillots dans la veine cave, la veine rénale el la spermatiquc

par peur de déchirer les vaisseaux devenus friables. Une observation de Kûster montre d'une façon saisissante ces redoutables accidents d'embolies; ce chirurgien opéra un malade qui mourut subitement, sur la table d'opérations, au moment (\u pansement; l'autopsie montra un

thrombus néoplasique récent dans l'artère pulmonaire. Imbert a vu un malade succomber brusquement, avec les symptômes d'une embolie, à la fin d'une extirpation très laborieuse pratiquée par un autre chirurgien. La déchirure des veines au moment de l'opération a été vue par Lucke, Iïelfcrich, Grohé, Monis, Schede. Dans certains cas, l'envahissement des veines par le néoplasme a obligé les opérateurs à laisser en place des morceaux de la tumeur ou à pratiquer des manœuvres dangereuses. Israël dut réséquer la veine rénale très près de la veine cave, sur laquelle il fut obligé de laisser des pinces à demeure ; j'ai dû moi-même placer une ligaturée l'embouchure de la veine rénale dans la veine cave. Zoge von Manteufel et Giordano durent réséquer une partie de la veine cave.

Lipomes.

Les lipomes vrais sont des amas graisseux plus ou moins considérables, que l'on rencontre de préférence au voisinage de la capsule du rein. Généralement petits, acquérant au plus le volume d'une cerise, ils peuvent dépasser exceptionnellement ces dimensions et peser jusqu'à plus de 2 kilogrammes. Leur siège généralement superficiel les fait

apparaître comme des renflements saillants à la surface du rein. Ils sont arrondis ou légèrement lobules, d'un blanc jaunâtre, parfois de couleur rosée. Nettement circonscrits, les lipomes repoussent les éléments du rein sans tendance à les détruire.

Néoplasmes du bassinet.

veut le rétentii

Laissant de côté les néoplasmes mésodermiques, excessivement rares, nous étudierons brièvement les papillomes el les épithéliomes.

Les papillomes et les épithéliomas papillaires se développenl primitivement au niveau du bassinet, plus rarement, ils débutent dans l'intérieur de l'uretère; fréquemment, une tumeur, née dans le bassinet, se propage à l'uretère. Les tumeurs papillaires du bassinet gênenl soucours de l'urine par l'uretère el déterminent la formation d'une ni rénale, hydronéphrose ou hématonéphrose (fig. 143).

NEPIIRECTOMIE LOMBAIRE DANS LES NEOPLASMES.

La muqueuse du bassinet ou de l'uretère peut être simplement couverte de fines villosités, dont les touffes plus serrées constituent, par places, de petites tumeurs. Plus souvent, on trouve plusieurs néoplasmes

Fi£. \M

Épithélioma papillaire du bassinet.

distincts s'implantant dans la muqueuse par un pédicule et s'épanouissant en forme de chou-fleur; à coté d'une masse principale, on trouve d'au Ires tumeurs accessoires. Examinées surplace, ces tumeurs forment des masses molles, mamelonnées, rouges ou grisâtres, dont la surface esl glissante comme si elle était enduite de mucus. Lorsqu'on plonge la pièce dans l'eau, on voit que ces tumeurs sonl constituées par des

masses arborescentes. Plus rarement, les tumeurs papillaires ont l'apparence de petits polypes non villeux.

Les épithéliomas papillaires peuvent présenter la même apparence que les simples papillomes, quoiqu'ils paraissent être généralement moins finement villeux et plus largement implantés. D'autres l'ois, la tumeur est constituée par une masse dure, que recouvrent des végétations plutôt en l'orme de choufleur que de fines papilles. Dans certains cas, la tumeur présente à l'œil nu l'aspect d'un cancer végétant, ou même d'une tumeur du rein, et sa structure papillaire ne peut être reconnue que par un examen attentif ou seulement à l'étude microscopique.

Les épithéliomas papillaires sont des tumeurs malignes, pouvant se propager par continuité aux organes voisins, envahir les ganglions lymphatiques et se généraliser.

Les papi Homes sont des tumeurs bénignes, mais, comme je l'ai démontré, elles peuvent se transformer en épitfiéliomas ; au point de vue opératoire, elles doivent être assimilées à ces dernières tumeurs et, comme elles, on les extirpera par néphrectomie totale.

Aussi bien les papillomes que les épithéliomes peuvent se propager par greffe le long de la muqueuse urétérale et jusqu'à la vessie; ce mode de propagation n'esl p.is rare et nous impose, en extirpant une de ces tumeurs, de pratiquer à la fois la néphrectomie et l'urétérectomie totale comme je l'ai fait le premier, avec mon maître Le Dentu. L'urétérectomie doit être, à mon avis, de régie dans les tumeurs papillaires du bassinet, même lorsque l'uretère ne parait pas envahi, parce que les greffes peuvenl exister dans le trajet du conduit sans que sa portion juxta-rénale présente des villosités. La récidive des tumeurs papillaires se l'ait souvenl dans l 'urètre ou môme dans la portion de la vessie qui avoisine l'orifice urétral. En mai 1908, j'ai dû pratique)

Fig. 145.lomedel'

NÉPHRECTOMIE LOMBAIRE DANS LES NÉOPLASMES. 321

l'urétroctomie totale, avec résection partielle de la vessie, pour récidive d'une tumeur papillaire du bassinet, que j'avais enlevée par néphrectomie, en 1904 :

en pratiquant cette pie in i ère opération, j'avais enlevé 10 centimètres d'uretère sain.

Les cancers non papillaires du bassi net présentent l'aspect de nodosités infiltrant la paroi et plus ou moins saillantes dans sa cavité. Ces nodosités, uniques

OU multiples sont ^*°' ^* — Épithélioma non papillaire du bassinet.

de couleur rouge

ou grise, friables ou même ulcérées, mais, dans tous les cas, elles donnent au toucher la sensation d'une tumeur dure, infiltrée. Lorsque l'uretère est envahi, il se présente sous la forme d'un cordon induré à parois infiltrées par la masse néoplasique; à la coupe, sa lumière centrale est très réduite, parfois difficile à trouver.

Manuel opératoire de la néphrectomie lombaire totale pour néoplasme.

Lorsqu'on se propose d'extirper une tumeur du rein, il faut prévoir des difficultés et des dangers opératoires, dus aux adhérences de la tumeur, à la grosseur ou à la friabilité du pédicule, à l'envahissement des ganglions ou des grosses veines. Pour opérer avec le moins de danger possible, il faut travailler à l'aise, dans une vaste plaie largement ouverte, en voyant toujours ce que l'on fait.

Incision. — Dans tous les cas, même si le néoplasme est de petit volume, l'incision dépassera, de 4 centimètres, le point le plus saillant de la crête iliaque et il ne faudra pas craindre d'arriver jusqu'au niveau ou au delà de l'épine iliaque antéro-supérieure. Il faut surtout se donner beaucoup de jour, lorsque la tumeur est profondément cachée sous les cotes.

Décortication du rein. — Nous avons dit la fréquente propagation de la tumeur à la capsule propre, ce qui impose, dans tous les cas, la décortication extra-capsulaire du rein. Il importe même de ne pas Albaiiran. — Méd. opér. Voies urin. 21

déchirer la capsule propre et, pour éviter cette déchirure, d'agir avec prudence, sans tiraillements excessifs. D'un autre côté, il est nécessaire de contourner le rein en ne s'éloignant pas de sa surface, pour éviter ainsi de déchirer les larges veines qui entourent la tumeur.

En suivant la technique indiquée, page 244, on réussit presque toujours à faire une bonne décortication avec les doigts seuls, mais lorsqu'on trouve des tractus solides ou des vaisseaux volumineux, il vaut mieux les couper, entre deux pinces de Kocher ou entre deux ligatures, pour éviter, autant que possible, le saignement ; on est parfois obligé de faire ainsi plusieurs pédicules secondaires, avant d'arriver aux principaux vaisseaux. Dans des cas difficiles, les adhérences de l'extrémité supérieure delà tumeur rendent aveugle et dangereuse la décortication de cette partie de la tumeur : il ne faut pas craindre, dans ces cas, de réséquer une ou deux cotes pour se donner du jour.

Section de Vuretère. — Elle se fait comme à l'ordinaire, entre deux ligatures, au thermo-cautère, car il ne faut pas oublier que le rein cancéreux peut être infecté. Après avoir sectionné l'uretère, on suit ce conduit de bas en haut, jusqu'au hile, avant d'énucléer le rein. Ce n'est que lorsque le trop gros volume de la tumeur empêchera cette manœuvre, qu'on se décidera à faire, au préalable, l'énucléation du rein.

Énucléation de la tumeur. — Nous avons vu que la propagation de la tumeur aux veines rénale et à la veine cave est possible; nous savons les adhérences que la tumeur peut contracter avec la veine cave. Ces dispositions anatomiques doivent être présentes à l'esprit : elles commandent de ne pas exercer de violentes tractions sur la tumeur pour l'énucléer de force. D'un autre côté, en dehors même des ruptures vasculaires, il faut se souvenir de la possibilité d'embolies, dues à des caillots ou à des fragments néoplasiques. Lorsqu'on connaît les accidents, dont nous avons parlé, page 311, on comprend que, en cas de néphrectomie pour néoplasme, plus encore que dans les autres néphrectomies, il faut pousser la décortication aussi loin que possible avant d'énucléer le rein. L'énucléation se fera d'ailleurs comme à l'habitude (page 217).

Formation et ligature du pédicule, — La formation du pédicule esl souvent difficile dans les néphrectomies pour cancer; pour avoir un pédicule aussi mince que possible il faut, après avoir luxé le rein, suivre très exactement ses contours, pour arriver aux vaisseaux du hile, après avoir bien dépouillé toute la surface du rein sans craindre de faire, pendant celle décortication, un ou plusieurs pédicules secondaires qu'on lie ;'i mesure. Malgré toutes ces précautions, on se trouve parfois en présence d'un pédicule assez liant et large.

Lorsque le pédicule est assez mince, on peut le lier directement sans

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pincement préalable ; dans ces cas, on peut encore placer une seule pince clamp, de bas en haut; lorsqu'il est haut et épais, la partie supérieure du pédicule serait insuffisamment comprimée et il vaut mieux placer une autre pince de haut en bas.

La ligature du pédicule se fera, au catgut, comme il a été dit, page 247, en le partageant, en deux ou trois morceaux, suivant sa hauteur. Plus que jamais, il faut ici, lorsqu'on passe l'aiguille mousse en plein pédicule pour pouvoir le lier séparément en deux ou trois parties, agir avec précaution. L'aiguille, manœuvrée avec douceur, s'insinuera entre les vaisseaux : si on l'enfonçait avec force, on pourrait les traverser.

J'ai déjà dit que, lorsque je le puis, je préfère passer mes premiers fils avant d'extirper le rein et placer ensuite une ligature totale de sûreté. Lorsque le pédicule est court, il vaut mieux commencer par enlever le rein en laissant assez de tissu, en deçà du clamp, pour éviter le dérapage. Je ne reviens pas sur ces détails exposés page '248.

Extirpation des débris de la capsule graisseuse et de la capsule surrénale. — Il faut craindre, en cas de cancer, une propagation invisible du néoplasme à la capsule adipeuse. Aussi, lorsque le rein a été enlevé et le pédicule lié, il convient d'extirper le mieux possible cette capsule adipeuse et faire de cette extirpation, comme le dit Israël, un temps comparable au curage de l'aisselle dans les néoplasmes du sein. Il est généralement facile d'extirper la capsule graisseuse en attirant les débris capsulaires, avec des pinces, et de les détacher des tissus voisins, en plaçant quelques ligatures, au catgut n° 2, dans les parties qui saignent.

Il faut aussi se souvenir de l'envahissement fréquent de la capsule surrénale et l'enlever avec les débris de la capsule adipeuse si elle n'a pas déjà été extirpée avec le rein.

Extirpation des ganglions. — Nous croyons plus prudent d'opérer comme nous l'avons dit, sans essayer d'enlever d'emblée les ganglions; lorsque la tumeur est enlevée, on peut travailler plus sûrement. En poursuivant méthodiquement l'extirpation de la graisse périrénale, on rencontre parfois des ganglions qu'on n'avait pas sentis; en tout cas, il ne faudra jamais négliger la recherche systématique des glandes lymphatiques, non seulement au niveau du pédicule, mais encore audessous et au-dessus, le long des gros vaisseaux, et en arrière, du côté du pilier du diaphragme. L'extirpation de masses ganglionnaires considérables peut être menée à bien, agissant prudemment, en décollant avec soin à la sonde cannelée les glandes engorgées, sans exercer de tiraillement : la plus grande prudence doit être recommandée lorsqu'on opère du coté droit, à cause des adhérences des ganglions à la veine cave. On peut être obligé de réséquer en partie ou de lier cette grosse veine (voir page 518).

Je ne pense pas qu'il faille poursuivre trop loin l'extirpation des ganglions cancéreux et je déconseille formellement les tentatives qui ont été faites pour enlever des chaînes ganglionnaires se prolongeant jusque dans le bassin. De même, lorsque des ganglions très haut placés sont difficiles à extirper, mieux vaut ne pas trop prolonger l'opération parce que les ganglions du médiastin sont pris eux-mêmes. Dans ces cas, on ne fait quand même que des opérations incomplètes et on augmente considérablement la gravité opératoire, sans garantir davantage l'avenir.

Fermeture de la plaie. Drainage. — Après l'extirpation d'un rein cancéreux, il reste toujours une vaste cavité dont les parois donnent lieu à un suintement sanguin considérable. Je place habituellement, en pareil cas, un drain en bas, au fond de la cavité, un autre drain en haut et une mèche de gaze, peu tassée, au milieu. La paroi est fermée en ne laissant que l'ouverture pour les drains et la gaze.

Premier pansement. — Le suintement sanguin est souvent assez abondant pour traverser le pansement opératoire dans les premières c24 heures, ce qui commande de le renouveler. Dans ce premier pansement, on se borne à changer les pièces extérieures, sans toucher à la mèche ni aux drains, La mèche est retirée, 48 heures après l'opération, et remplacée par une mèche plus petite. Ce même jour, si le saignement est peu marqué, deux jours après, c'est-à-dire 4 jours après l'opération,

dans le cas contraire, les drains sont enlevés. Je répète encore que souvent, après les néphrectomies pour cancer, le suintement sanguin est assez important le premier jour : il est bon d'en être prévenu pour ne pas s'effrayer. Je n'ai jamais vu un saignement assez abondant pour m 'obliger à tamponner la plaie.