C. — KYSTES HYDATIQUES

Anatomie pathologique chirurgicale.

Le kysle hydatique est constitué par le parasite, représenté par la membrane mère, contenant le liquide hydatique, c'est le kysle uniloculaire. Lorsque, dans l'intérieur du kyste se trouvent, en outre du liquide, des vésicules filles, le kyste est dit multi-vésiculaire. Autour du parasite ainsi constitué, la réaction du tissu conjonctif qui l'entoure forme une membrane externe, l'adventice qui, dans les parenchymes, se continue directement avec le tissu interstitiel : l'adventice ne forme une membrane réellement isolable que dans les parties où le kyste se trouve entouré de tissu cellulaire lâche. Il est, au contraire, facile, dans les kystes à paroi souple, de détacher la membrane mère de l'adventice : on peut ainsi enlever le parasite, tout en laissant en place la membrane de réaction conjonctive qui l'entoure.

Sans entrer dans des détails sur la composition du liquide hydatique et sur les modifications qu'il peut présenter, je dois insister, au point de vue opératoire, sur sa toxicité bien connue : le chirurgien doit éviter l'absorption de ce liquide par les tissus de la plaie et pratiquer toujours, avant d'ouvrir le kyste, une injection parasiticide.

Dans la plupart des cas, le kyste débute dans le rein lui-même: il est, le plus souvent, d'origine corticale. Dans d'autres cas, le kyste estprimitivement pararénal et se met secondairement en contact avec Je rein qu'il refoule et aplatit. Souvent, à un degré avancé de développement du kyste, il est impossible de dire quel a été son point de départ.

En se développant, le kyste, né dans le parenchyme rénal, fait saillie sur la face externe du rein : on le voit comme une masse opaque, arrondie, le plus souvent largement implantée sur un des pôles, sur une des faces ou sur le bord convexe du rein; parfois encore, mais plus rarement, il paraît rattaché au rein par un pédicule.

Il importe de connaître les rapports de la paroi kystique avec le tissu rénal, que j'ai précisés, en 1901. Un premier fait d'importance capitale, c'esl que, dans Ions les cas, même lorsque le kysle esl petit, sa paroi propre est fusionnée avec le tissu rénal dans la portion où elle est en contact avec ce tissu : il en résulte qu'on ne peut jamais décoller le kyste du rein et qu'il faut couper en plein parenchyme rénal pour l'extirper. Nicaise a de nouveau insisté sur ce point important. Ce l'ait n'a pas lieu de surprendre; il se retrouve, comme je l'ai montré, dans toutes les tumeurs du rein. Entre la tumeur el la partie encore saine du parenchyme rénal, il existe une zone, plus ou moins épaisse, de néphrite interstitielle, qui forme, à la tumeur, une véritable capsule, mais celle

capsule n'est pas isolable du parenchyme, elle se continue avec lui, par une zone de gradation insensible où les altérations de la néphrite diminuent progressivement. L'adventice des kystes hydatiques se comporte comme la capsule des autres tumeurs.

Lorsque les kystes hydatiques proéminent dans une partie du rein et

F i g . 152. — Kyste hydalique.

sont peu développés, la zone rénale altérée est peu considérable et le parenchyme est sain par ailleurs; lorsque, au contraire, les kystes sont volumineux et anciens, il est fréquent de trouver le rein aplati, refoulé, accolé à la paroi kystique et profondément altéré, souvenl même presque détruit. Ces altérations rénales sont dues, en partie, aux lésions de néphrite à prédominance interstitielle, en partie aussi, dans certains

cas, à des phénomènes de rétention rénale aseptique ouseptiqne, c'està-dire, d'hydro ou de pyonéphrose. qui reconnaissent pour cause la gène dans l'écoulement de l'urine par l'uretère. Cette gène dans l'écoulement de l'urine peut être due à la compression ou à la déviation de ce conduit, comme je l'ai vu dans un cas de Dupré, ou à l'obstruction du bassinet ou de l'uretère par des vésicules filles, lorsque le kyste s'est rompu dans le bassinet (cas personnel).

Lorsque le kyste hyda tique est de petit volume, le rein conserve sa situation et ses rapports normaux; mais, au fur et à mesure qu'elle se développe, la tumeur refoule tous les organes en rapport avec le rein. Il importe de bien connaître ces rapports (Voir p. 2) et l'existence fréquente d'adhérences qui sont la source de réel les difficultés opératoires.

Quand le kyste est ancien, à la suite de phénomènes inflammatoires légers mais répétés, il se forme des adhérences qui, suivant l'évolution du kyste, se feront, en haut et à gauche, à la rate; directement en haut, au diaphragme et à la plèvre, à travers l'hiatus costo-diaphragmatique. Signalons encore, les adhérences au foie, à l'estomac, et surtout aux gros vaisseaux de l'abdomen, adhérences qui peuvent être assez fortes, pour que la ligature du pédicule doive être faite très près des gros vaisseaux. Ces adhérences s'observent surtout dans les vieux kystes dont l'infla mina lion a modifié la structure; la paroi peut être rigide, épaissie, calcifiée môme, par places; dans ces cas, la membrane mère est détruite par endroits et ne se laisse pas isoler facilement de l'adventice.

Manuel opératoire.

Dans tous les cas, l'opération commencera par une exploration inétho dique, qui a pour but de fixer les rapports du kyste avec le rein; on aura en vue de conserver le plus possible de tissu rénal qui, nous l'avons vu, est souvent peu altéré. Lorsqu'on peut, sans trop sacrifier de tissu rénal, pratiquer la néphrectomie partielle, on choisira ce procédé qui donne de rapides el brillants résultats.

Si la néphrectomie partielle est impraticable, ou si elle exige une résection rénale trop étendue, on réséquera le plus possible de l'adventice, on enlèvera soigneusement la membrane mère et on marsupialisera la poche, en la drainant, pendant quelques jours.

On n'aura recours à la néphrectomie totale, que lorsque le rein aura été complètement détruit; même dans ce cas, si on ne peut libérer le rein qu'au prix de grands délabrements et si l'état du malade ne lui permet pasde supporterun traumatisme opératoire important, on se contentera de la marsupialisation de la poche, après extirpation de la membrane eerminalive.

L'incision doit être longue pour se donner beaucoup de jour, l'opération étant difficile.

Décortication. — Si on voulait décortiquer complètement la tumeur sans l'inciser, on éprouverait de très grandes dificultés; aussi, je préfère ne décortiquer, au début, que la partie de la tumeur qui peut être dépouillée sans trop de peine.

Ponction et injection parasiticide. — Choisissant alors une partie fluctuante de la poche, après avoir garni la plaie de compresses, on la ponctionne avec un trocart de moyen volume, on évacue le mieux possible son contenu, on injecte, dans la poche, une solution de formol, qu'on laissera séjourner pendant 5 minutes. On évacue ensuite par le trocart ce liquide.

Incision du kyste. — Profitant de l'ouverture du trocart, on incise assez largement le kyste pour que les poches hydaliques puissent sortir aisément. Avant d'inciser, on garnira de nouveau le champ opératoire avec des compresses, de manière à éviter, autant que possible, le contact du liquide contenu dans la poche avec la plaie. Lorsque la plus grande partie des hydatides aura été évacuée, on explorera le kyste avec les doigts pour enlever celles qui restent; on introduira jusqu'au fond de la poche un gros tube de caoutchouc et on lavera avec de l'eau bouillie, en se servant d'un laveur.

La poche ayant été bien nettoyée et la néphrectomie décidée en connaissance de cause, on continuera la décortication. Pendant que la main gauche attire la paroi kystique à l'aide des doigts qui la saisissent, en profitant de l'ouverture faite, la main droite continue méthodiquement la décortication pour arriver à former le pédicule. On avance, avec plus ou moins de peine, parfois, on est obligé de sectionner des adhérences entre deux ligatures ou entre deux pinces. Les manœuvres doivent surtout être prudentes du côté du colon et du diaphragme pour éviter leur déchirure. Si, en cours de route, une partie du péritoine est tellement adhérente qu'on ne puisse la séparer, il faudra commencer par se rendre compte de l'étendue de la portion adhérente; si elle est peu étendue, on réséquera une partie du péritoine, en pratiquant immédiatement un surjet péritonéal ; si l'on juge trop dangereuse cette résection, on pourra laisser adhérente, dans la plaie, une partie de la poche kystique.

Formation et ligature du pédicule. — Je n'ai rien de particulier à signaler dans ces temps opératoires, si ce n'est la grande facilité que donne pour leur exécution la ligature préalable et la section de l'uretère. Comme l'incision el l'évacuation de la poche que j'exé-

cute dès le début de l'opération, réduisent considérablement son volume, il sera exceptionnel de ne pouvoir sectionner l'uretère entre deux ligatures, avant d'étreindre le pédicule (que cette manière de faire réduit beaucoup), directement, avec les fils ou entre les mors d'un clamp.

Pansement. — Le contenu des kystes qu'on opère étant souvent infecté, il est prudent de ne pas trop fermer la plaie et de drainer largement avec des tubes placés les uns à coté des autres en flûte de Pan.