I. — NÉPHROSTOMIE TRANSPÈRITONÉALE

La néphrostomie transpéritonéale est, en règle générale, très inférieure à la néphrostomie lombaire. L'ouverture du rein, avec établissement d'une listule chirurgicale, c'est-à-dire, l;i néphrostomie, ne se trouve indiquée que dans les cas d'anurie, dans les uronéphroses ou dans les pyonéphroses.

En cas d'anurie, on opère, presque toujours, sur un rein peu augmenté de volume ; l'organe est placé contre la colonne vertébrale : c'est dire que l'opération transpéritonéale serait difficile et qu'on ne pourrait pas établir un bon drainage du bassinet.

Dans les uronéphroses, la poche venant se mettre en contact plus ou moins direct avec la paroi abdominale, il est aisé d'établir une fistulisation du rein, tout en épargnant la grande cavité péritonéale, par des sutures réunissant le péritoine qui recouvre le rein au péritoine pariétal. Mais la néphostormie n'est indiquée au cas d'uronéphrose que dans des circonstances exceptionnelles: lorsqu'on ne peut rétablir le cours des urines par l'uretère et que le rein hydronéphrosé est encore utile à la vie. La voie lombaire sera préférée, parce qu'elle est plus simple et parce qu'elle permettra mieux de voir s'il est possible de rétablir le cours des urines par l'uretère (voir page 221).

La néphrostomie transpéritonéale pourrait être une opération de nécessité dans l'uronéphrose, si une erreur de diagnostic conduisait le chirurgien sur une poche rénale. Si le diagnostic de l'état de l'autre rein n'était pas bien établi, il serait prudent, dans ces cas, de fistuliser la poche ; on suivrait alors le manuel opératoire étudié, à propos de la néphrostomie pour pyonéphrose, page 177.

Néphrostomie transpéritonéale dans certaines pyonéphroses.

Dans les pyonéphroses, la néphrostomie transpéritonéale présente de graves inconvénients: elle expose à la contamination septique du péritoine etfavorise la permanence de la fistule. En fait, presque tous les malades atteints de pyonéphrose, chez qui on a pratiqué la néphrostomiepar la voie antérieure, ont subi ultérieurement la néphrectomie; l'extirpation du rein, fixé, dans ces cas, à la paroi antérieure, est toujours difficile et dangereuse. Pour ces raisons, la néphrostomie lombaire est presque toujours préférée.

La néphrôslomie transpéri tonéale pour pyonéphrose présente pourtant quelques rares indications, et j'ai eu, moi-même, recours à cette opération dans deux cas. Voici ces indications : 1° lorsque la pyonéphrose s'est développée dans un rein présentant une grande mobilité et que des adhérences secondaires ont fixé le rein contre la paroi abdominale, lui en faisant perdre le contact avec la fosse lombaire; 2° dans les cas de pyonéphrose, lorsque le rein est en ectopie pelvienne et fait saillie sur l'abdomen ; 5" lorsque, au cours d'une opération abdominale, on reconnaît une erreur de diagnostic; on croyait à une tumeur abdominale quelconque et on trouve une pyonéphrose.

Manuel opératoire.

Lorsqu'on doit pratiquer la néphrostomie transpéri tonéale pour pyonéphrose, il faut prendre de minutieuses précautions afin d'empêcher toute contamination de la séreuse.

Incision. — Suivant que la tumeur fait plutôt saillie sur la ligne médiane ou sur un des côtés, on pratiquera une incision longitudinale de 10 centimètres de longueur sur la ligne médiane ou sur le bord externe du muscle droit.

Protection du péritoine. — Apres avoir incisé, dans toute l'étendue de la plaie, le péritoine pariétal, on repère, avec des pinces, ce feuillet péritonéal et on protège soigneusement l'intestin, avec des compresses aseptiques, qu'on glisse entre la tumeur et la paroi abdominale. On incise alors le feuillet viscéral, qui recouvre le rein, dans une étendue un peu moindre que celle de l'incision du feuillet pariétal, et on essaie de décoller ce feuillet viscéral du rein, en repérant avec des pinces, les bords de son incision.

Deux ras peuvent se présenter, suivant que ce feuillet viscéral peut ou non être décollé.

Si le feuillet viscéral peut être décollé, on l'attire avec des pinces, de manière à ce que les bords de son ouverture puissonl venir au contact du péritoine pariétal. On rétrécit alors, par quelques sutures, l'incision de ce péritoine pariétal, laissant une large ouverture, dont les bords sont suturés aux bords du péritoine viscéral décollé du rein, On ferme ainsi la grande cavité péritonéale et la poche rénale dépourvue de péritoine forme le fond de la plaie.

Ponction et incision du rein. Les choses ainsi disposées, on ponctionne le rein, avec un gros trocart, pour vider, autant que possible, sou contenu et laver la poche: on ouvrira ensuite, plus largement, la poche rénale et on essaiera, en alliranl avec des pinces ses parois, de vider complètemenl le rein, sans souiller la plaie. Lorsque la poche rénale aura été bien vidée, on la fixera le mieux possible, par des sutures

à la paroi abdominale, et, en tout cas, on la drainera largement. On rétrécira ensuite, par quelques points de suture musculaires et cutanés, les deux extrémités de l'incision de la paroi abdominale.