III. - NÉPHRECTOMIE T R ANSPÉ R ITO N É ALE

D'une manière générale, la néphreclomie transpéritonéale est inférieure à la néphrectomie par la voie lombaire: elle n'est l'opération de choix que dans un nombre restreint de cas.

La raison principale de la préférence accordée par la plupart des chirurgiens à la voie lombaire est la gravité beaucoup plus grande des opérations transpéri tonéales.

Les statistiques générales comprenant l'ensemble des extirpations rénales, aussi bien que celles dressées pour chaque maladie ayant déterminé l'intervention, sont d'accord sur ce point. De môme les statistiques réunies de plusieurs chirurgiens, comme celles de chaque opérateur en particulier, confirment d'une manière générale la plus grande gravité de la voie transpéritonéale.

Comparant les deux voies, antérieure et postérieure, dans la néphrectomie, on peut trouver aux deux des avantages et des inconvénients.

Inconvénients de la néphrectomie transpéritonéale.

Les principaux inconvénients des néphrectomies à travers le péritoine, comparées aux néphrectomies lombaires, sont d'exposer davantage aux dangers de péritonite et de shock ; de moins facilement permettre, en cas d'erreur, de substituer une opération conservatrice à l'ablation du rein ; d'être moins aisées à pratiquer, lorsque le rein est peu volumineux; enfin, en cas d'hémorragie pédiculaire secondaire, de rendre plus difficile l'hémostase.

1° Danger dinfection. — Dans les néphrectomies primitives ou secondaires pour lésions septiques, tuberculose, pyonéphrose, etc., il n'est pas toujours possible d'éviter l'infection du péritoine, malgré les précautions tes plus minutieuses. Le procédé de Terrier, qui permet de faire, à travers le péritoine, une opération extra-péritonéale, peut être lui-même insuffisant, lorsque des adhérences fixent le péritoine pariétal •i la tumeur rénale infectée. Dans les opérations aseptiques, le danger d'infection péritonéale n'existe pas. Aussi, tandis que, dans les lésions septiques, la néphrectomie transpéritonéale ne sera indiquée que d'une manière exceptionnelle, dans les lésions aseptiques des reins, on devra parfois la préférer.

2° Shock opératoire. — Il est admis que le shock opératoire est plus redoutable dans les opérations transpéritonéales. A circonstances égales de longueur et difficulté opératoire, il y a peut-être quelque désavantage dans la voie transpéritonéale, mais je pense qu'on attribue surtout les dangers du shock à ces opérations parce que, d'ordinaire, on opère, à travers le péritoine, les cas les plus graves.

5° Moins grande facilité, en cas d'erreur de diagnostic, de substituer une opération conservatrice à l'ablation du rein. — Cet argument, donné par les partisans de la voie lombaire, n'est pas de grande valeur. Il est bien rare qu'on commence à opérer avec l'idée d'enlever le rein et qu'on reconnaisse ensuite qu'il vaut mieux pratiquer une autre opération, dans l'espèce cette autre opération ne pourrait être qu'une opération conservatrice, dans une rétention rénale, ou une résection partielle, en cas de néoplasme. Or, dans les rétentions rénales, on ne doit, que très rarement, commencer avec l'intention d'enlever le rein ; la néphrectomie n'est indiquée qu'après l'exploration rénale, qui, nous l'avons vu, doit être faite par la voie lombaire. De même, nous avons vu que dans les petits néoplasmes, la voie lombaire est préférable.

4° Lorsque le rein est petit, l'opération lombaire est plus facile. — C'est là un réel avantage des néphrectomies lombaires. Lorsque la tumeur rénale a acquis un certain volume et qu'elle n'est pas susceptible d'être réduite par la ponction, on peut être gêné pour opérer parles lombes; mais lorsqu'elle est de petit volume, on opère plus facilement qu'à travers le péritoine : on aborde plus aisément et plus directement le rein sans avoir à se préoccuper de refouler les intestins, ce qui est plus difficile dans les petites que dans les grosses tumeurs.

5°Piizs grand danger en cas d'hémorragie secondaire. — Morris fait valoir cette considération en faveur de la voie lombaire. La réouverture de l'abdomen et la nécessité de refouler les viscères pour chercher la source de l'hémorragie, pourraient être dangereuses par le shock. Sans doute, on se rendrait plus facilement maître de l'hémorragie en cas d'opération lombaire, ne serait-ce que par la facilité de faire un tamponnement provisoire, mais il faut reconnaître que ces hémorragies sont d'une extrême rareté. Pour mon compte, je ne les ai jamais vues sur plusieurs centaines de néphrectomies que j'ai praliquées.

Avantages de la néphrectomie transpéritonéale.

Les partisans de celte méthode lui ont attribué deux principaux avantages, dont l'un est réel, tandis (pie l'autre me paraît illusoire. Ce sont :

la plus grande largeur du champ opératoire et la possibilité d'examiner l'autre rein.

Il est certain que, dans les cas de grosses tumeurs rénales, la voie Iranspéritonéale donne un champ plus large que la voie lombaire, et qu'on peut arriver plus facilement au pédicule, sans faire de dangereuses tractions sur la tumeur. Non seulement, on arrive plus facilement sur le pédicule, mais on peut aussi travailler plus aisément sous les côtes. Nous avons vu que, par l'incision lombo-abdominale, aidée au besoin de la résection des deux dernières côtes, on peut avoir un large champ opératoire. Je crois pourtant qu'il est plus facile de décortiquer les néoplasmes sous-costaux en les abordant par devant. Dans les cas d'adhérences très vasculaires, il peut être très avantageux de lier d'abord le pédicule et de faire ensuite la décorticalion delà tumeur, et la même ligature précoce du pédicule peut éviter de graves hémorragies, lorsque certaines masses néoplasiques sont déchirées pendant la décorticalion. D'un aulre côté, nous avons insisté sur la nécessité d'extirper, autant que possible, les ganglions lymphatiques, manœuvre beaucoup plus aisée lorsqu'on opère par la voie transpéritonéale que lorsqu'on intervient par la voie lombaire.

On a beaucoup insisté sur l'avantage que présenlela voie abdominale de permettre l'exploration des deux reins : on ne s'exposerait jamais ainsi à enlever un rein unique. Sans doute, mais il ne suffit pas pour enlever un rein sans danger que l'autre existe et il faut savoir que la palpation intra-abdominale peut faire croire à l'absence d'un rein qui réellement existe et fonctionne bien : dans ce cas, on pourrait abandonner une opération légitimement entreprise.

Qu'il ne suffit pas de constater l'existence des deux reins, cela est démontré par ce fait, que des reins de volume et consistance normales peuvent présenter des altérations de néphrite capables de conlre-indiquer la néphrectomie de l'autre rein. La règle, pour moi, désormais absolue est de ne jamais extirper un rein sans m'être rendu compte de la valeur fonctionnelle du rein qui devra seul fonctionner après l'opération; or, il n'y a de certitude à cet égard que lorsqu'on a pu recueillir séparément les urines des deux reins.

Une observation de Morris montre bien comment la palpation intraabdominale peut induire en erreur. Ce chirurgien enleva un kyste dermoïde, chez une femme à qui on avait pratiqué la laparotomie exploratrice : le ventre ouvert, on crut se trouver en présence d'un sarcome du rein droit et on ne l'enleva pas, parce qu'on ne put trouver le rein gauche. L'examen clinique démontra plus tard que le rein gauche existait en réalité, mais qu'il jouissait d'une grande mobilité.

Considérant, sans parti pris, les avantages el les inconvénients de la voie Iranspéritonéale H «le la voie lombaire, on peut dire que celle drv-

nière est préférable dans presque toutes les néphrectomies septiques, comme la tuberculose ou la pyonépbrose. Dans certaines pyonéphroses, fistulisées à travers la paroi abdominale, l'opération transpéritonéale peut se trouver indiquée : il est pourtant possible, dans quelques-uns de ces cas, de pratiquer la néphreciomie lombaire, comme je l'ai fait deux fois, avec succès. La voie lombaire est encore préférable dans l'extirpation des hydronéphroses et des kysles.

Elle me paraît encore indiquée dans les néoplasmes de petit volume et lorsqu'on ne prévoit pas de grandes adhérences, tout particulièrement lorsque la tumeur est bas située.

La \oie transpéritonéale trouve sa véritable indication dans deux circonstances :

1° Dans les traumatismes du rein, toutes les fois qu'on a lieu de craindre des lésions d'autres organes abdominaux : la laparotomie permet dans ces cas d'agir, en même temps, sur les différents organes de l'abdomen;

2° Dans les néoplasmes du rein.

Il est admis aujourd'hui, par presque tous les chirurgiens, que la voie extra-péritonéale, étant beaucoup moins grave, doit être adoptée dans la presque totalité des néphrectomies pour néoplasmes du rein et que les opérations transpéritonéales doivent être réservées aux néoplasmes très volumineux. Nous avons même partagé cette opinion et opéré la plupart de nos malades par néphrcctomie lombaire. Nos idées ont changé sur ce point.

Il est incontestable que la voie lombaire, en ajoutant au besoin à l'incision ordinaire une incision transversale, et en pratiquant, s'il est nécessaire, une résection costale, suffit pour opérer des tumeurs, même très volumineuses.

Mais quiconque a opéré plusieurs malades à travers le péritoine et par voie lombaire, doit reconnaître que le champ opératoire est plus vaste dans le premier cas; on voit surtout mieux ce que l'on fait du côté du pédicule et on est à même de mieux extirper les ganglions et d'agir avec la prudence nécessaire sur les veines. Ces avantages existent dans tous les cas et sont surtout appréciables dans les cas difficiles de tumeurs adhérentes, où il peut être parfois avantageux de commencer par lier le pédicule avant de décortiquer la tumeur.

Si la voie lombaire est si employée, c'est qu'on la croit moins meurtrière sur la foi des statistiques et que, toute question d'infection (qu'on doit éviter), étant mise à pari, l'opération transpéritonéale; parait devoir donner lieu à un shock plus considérable. Eu étudiant les opérations pratiquées dans ces dernières années, nous avons établi que sur 122 opérés par voie transpéritonéale, il y a eu c26 morts, soit une proportion de 21,30 pour- 100 et que 17i opérations extra-péritonéales

donnent 40 morts, soit presque la même proportion : 25 pour 100. Nous sommes loin des statistiques anciennes sur lesquelles a été basée l'opinion des chirurgiens, celle de Chevalier, par exemple, qui accuse une mortalité de 24 pour 100 pour la voie lombaire et de 59 pour 100 pour la voie transpéritonéale.

Si même, on tient compte de ce fait, quejusqu'à ce jour les opérations transpéritonéales ne sont guère exécutées que dans les plus mauvais cas, nous pouvons dire que leur gravité est en réalité la même que celle des opérations pratiquées par la voie lombaire.

Le grand argument de la gravité opératoire n'exislant plus et la voie transpéritonéale permettant d'opérer plus largement, c'est aux opérations à travers le péritoine que nous donnons la préférence d'une manière générale. Nous croyons, en effet, qu'il faut surtout se préoccuper de ne pas laisser des parties suspectes au niveau du pédicule et d'explorer soigneusement les ganglions : c'est en opérant plus complètement qu'on ne l'a généralement fait qu'on peut espérer un plus grand nombre de guérisons définitives.

La néphrectomie para-péritonéale, avec incision latérale de la paroi abdominale que nous avons décrite page 25, donne autant de jour que l'opération transpéritonéale. Dans les néoplasmes du rein, les opérations pratiquées par cette voie ne sont pas encore assez nombreuses pour qu'on puisse dire si elle doit ou non être préférée à l'opération à travers le péritoine.

Manuel opératoire dans la néphrectomie transpéritonéale pour tumeurs du rein.

Lorsqu'on enlève un rein par néphrectomie transpéritonéale, il persiste toujours, en arrière du péritoine, une large loge, cavité rétropéritonéale, dans laquelle peuvent s'accumuler les liquides. Cette large cavité, à parois irrégulières, donne un suintement sanguin abondant et la moindre infection trouve, pour s'y développer, les conditions les plus favorables.

Aussi, la nécessité d'un drainage s'impose et la plupart des chirurgiens ont accepté, dès le début, après néphrectomie transpéritonéale, le drainage lombaire. Il est rare que les conditions opératoires permettent d'enlever le rein, de suturer le péritoine et de fermer ensuite la paroi abdominale sans avoir à se préoccuper (lu drainage.

La cavité rétro-péritonéale qui persiste après la néphrectomie peul être drainée par la région lombaire ou directemenl par la paroi abdominale antérieure, ho là, deux procédés de néphrectomie transpéritonéale, celui de Terrier, généralement adopté en France et que je trouve

préférable, et le procédé avec drainage lombaire, plus communément mis en pratique à l'étranger.

Procédé de Terrier.

Incision de la paroi abdominale. — L'incision de la paroi abdominale porte sur la ligne médiane ou sur le bord extérieur du muscle droit (incision de Langenbuch). Lorsque la tumeur très volumineuse atteint et dépasse la ligne médiane, empiétant sur l'autre côté de l'abdomen, l'incision médiane est préférable. Dans les cas les plus fréquents, la tumeur bombe nettement sur le côté de l'abdomen et j'emploie alors, de préférence, l'incision latérale, sur le bord du grand droit. En haut, l'incision commence sur le rebord costal ; en bas, elle se prolonge au-dessous de la tumeur, étant toujours assez étendue pour qu'on puisse manœuvrer à l'aise. Lorsque le péritoine pariétal aura été incisé avec le bistouri, on introduit l'index gauche dans l'abdomen et on agrandit aux ciseaux son ouverture jusqu'aux deux extrémités de la plaie pariétale : deux ou trois pinces à pression, placées sur chaque bord de l'incision péritonéale, permettront, à la fin de l'opération, de le suturer facilement.

Incision du péritoine qui couvre le rein. — Dès que la cavité péritonéale aura été ouverte, on refoulera du côté du rein sain, au moyen de compresses aseptiques, les anses intestinales qui se présenteront et en particulier le côlon, ascendant ou descendant suivant le côté. 11 importe de bien refouler le côlon, de manière à inciser, audevant du rein, le feuillet externe du mésocôlon, en évitant le feuillet interne, sous lequel rampent les vaisseaux de l'intestin. Quand on opère à droite, la tumeur a déjà déplacé le côlon en bas et en dedans et ne se trouve recouverte que par le péritoine pariétal et le feuillet externe du mésocôlon ascendant déplissé : il est facile d'inciser longitudinalement ce péritoine prérénal, sans s'inquiéter des vaisseaux coliques. Lorsque la tumeur siège du côté gauche, on peut trouver le côlon descendant, plaqué au-devant d'elle, et le mésocôlon complètement déplissé : si l'incision de la paroi a été faite sur la ligne médiane, on ne pourra parfois couper au-devant du rein que le feuillet interne du mésocùlon. On devra alors éviter les vaisseaux sous-séreux, en faisant, au besoin, une incision péritonéale un peu oblique. Si l'incision de la paroi a porté sur le bord du muscle droit, on peut toujours inciser le feuillet externe du mésocôlon, ce qui rend l'énucléation de la tumeur plus aisée. Pour cette raison, je fais l'incision latérale de préférence à l'incision médiane.

Lorsque le feuillet péritonéal qui couvre la tumeur csl bien en vue, on l'incise avec le bistouri et on agrandit son incision avec les ciseaux

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de manière à se donner assez de jour pour pouvoir énucléer le rein (fig. 153). En pratiquant eette incision, on doit avoir soin de restera quelques centimètres en dehors du côlon; si on néglige cette précaution, on sera gêné à la fin de l'opération, pour suturer le péritoine prérénal au péritoine pariétal. Les deux lèvres de l'incision du péritoine viscéral sont repérés avec quelques pinces à pression. Ce temps de

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Fie. 157»

Néphrectomie transpéritonéale. Incision du feuillet externe du mésocôlon.

l'opération — repérage des feuillets péritonéaux — spécial au procédé de Terrier, est de la plus haute importance: il permet de retrouver intactes à la fin de l'opération les deux lèvres de l'incision péritonéale et de pratiquer avec facilité le dernier temps opératoire, la suture du péritoine postérieur au péritoine antérieur.

Énucléation de la tumeur. — Ce temps est commun aux dilïérents procédés de néphreclomie transpéritonéale. Quelques auteurs, comme Le Dentu et Terrier, conseillent d'énucléer la tumeur avant de faire le pédicule ; d'autres, avec Morris, préfèrent décortiquer rapidement la partie antérieure de la tumeur, arriver au pédicule, le lier, et continuer ensuite l'énucléation de la tumeur.

Voici comment je procède habituellement : les deux lambeaux péritonéaux qui tapissenl la face antérieure de la tumeur rénale soûl d'abord décollés, avec les doigts, de manière à dégager le mieux possible le rein, en dedans el en dehors, en ayant soin de laisser sur la tumeur 1rs veines, parfois ('normes, qui la parcourent (fig. 154). On continue ensuite à isoler la tumeur rénale, en dehors et à sa partie inférieure, en terminant par la partie supérieure el interne, la plus délicate à

énucléer. Il esL rare que l'énucléation puisse se faire ainsi, méthodique et régulière: le plus souvent, on rencontre des adhérences exlrêmement vasculaircs et la surface de la tumeur est parcourue par d'énormes veines qu'on ne peut ménager, surtout en haut, et qui obligent à former une série de pédicules secondaires avant d'arriver au vrai pédicule rénal. Lorsque dans la marche progressive du décollement, on ren-

Fig. 154. — Xéphrectomie transpéritonéale. Décollement du péritoine prérénal.

contre de ces adhérences, il faut les couper, entre deux ligatures, ou entre une ligature et une pince, qu'on laisse du côté de la tumeur. On reprend ensuite le décollement de la tumeur, en ne s'efforçant pas d'aller toujours jusqu'au bout dans une direction déterminée, en avant, en arrière, en haut ou en bas; mieux vaut avancer d'un certain côté lant qu'on ne rencontre pas de grandes difficultés et, lorsqu'on doit s'arrêter, continuera décoller dans une autre partie de la tumeur pour revenir ensuite à l'endroit que l'on a quitté ; en opérant ainsi, on va plus sûrement et plus facilement vers le pédicule, qu'on s'efforce d'isoler le mieux possible en l'amincissant aulant que faire se peut.

Ligature de l'uretère. — 11 arrive souvent que pendant la décortication de la partie inférieure et interne de la tumeur, on rencontre l'uretère, surtout si, comme je le fais intentionnellement, on a soin de lechercher : ce n'est guère que dans les tumeurs très volumineuses

et très adhérentes qu'on peut ne pas trouver ce conduit. Lorsqu'on a trouvé l'uretère, il convient de l'isoler immédiatement dans une certaine étendue, de passer en dessous un fil de catgut double et de le couper entre cette double ligature en ayant soin de placer une compresse audessous du conduit avant de le sectionner. La section de l'uretère sera faite au Ihermo-cautère et on aura soin de bien brûler la muqueuse urétérale des deux bouts. Lorsque l'uretère a été sectionné, on saisit avec la tumeur son bout central qu'on décortique, en le suivant soigneusement jusqu'au pédicule : on isole ainsi le bassinet et le pédicule rénal se trouve réduit aux seuls vaisseaux.

Lorsqu'on n'a pu trouver l'uretère avant de former le pédicule, il faut s'efforcer de le trouver dans le pédicule même : dans ce cas, il ne sera coupé qu'après les vaisseaux. On passe un clamp autour des vaisseaux, laissant l'uretère au-dessous, on lie le pédicule vasculaire, puis on coupe ce pédicule, entre le clamp et la tumeur. Celle-ci vient alors facilement : elle n'est plus retenue que par l'uretère qui s'isole facilement de haut en bas, dans une étendue de quelques centimètres, et qu'on coupe entre une pince du côté de la tumeur et une ligature du côté vésical.

Il est parfois impossible de reconnaître l'uretère et de l'isoler dans le pédicule : dans ce cas, on est forcé de placer un clamp qui étreint tout le pédicule, uretère y compris, et de lier ce conduit avec une partie des vaisseaux.

Ligature du pédicule. — Lorsque le pédicule a été isolé le mieux possible, on énuclée la tumeur, en l'attirant en dehors du ventre, et on achève la décortication pour réduire, autant que possible, le volume du pédicule. Comme nous l'avons dità propos de la néphrectomie lombaire, il faut éviter soigneusement les tractions inconsidérées sur la tumeur (|iii exposent à des accidents redoutables : l'embolie, la déchirure des vaisseaux.

Le pédicule (Haut bien dégagé, on passe au-dessous de lui l'index de la main gauche qui servira de guide à un grand clamp peu courbé qui doit étreindre les vaisseaux entre ses branches. Je place ensuite, avant d'extirper le rein, les premières ligatures, ce qui met en garde cou Ire le danger d'un dérapage des pinces; on peut observer cet accident, au momenl de l'extirpation de la tumeur.

Avec une aiguille mousse courbe, armée d'un double fil de gros catgut, on traverse le pédicule, (Ta vaut en arrière, en son milieu : l'aiguille doit faire sa route en s'insinuant sans violence entre les vaisseaux. Chacun (les deux fils qui ont été ainsi passés à travers le pédicule sert à lier ses deux moitiés supérieure et inférieure. Lorsque la Ligature esi ;iinsi faite (et pour éviter le glissement du catgut, il convient de la faire à triple nœud) on enlève La tumeur, en sectionnant le

OPÉRATIONS SUR LE REIN PAR LA VOIE TRANSPÉRITONÉALE. 347 pédicule en deçà du clamp. Je place alors un autre fil de sécurité, plus près de l'aorte que la première ligature double : c'est encore un fil de catgut, unique cette fois, qui étreint tout le pédicule et qu'on serre fortement pendant qu'un aide enlève le clamp. On peut encore, si on voit des vaisseaux sur la tranche du pédicule, les lier isolément.

Lorsque le pédicule est très large, il peut être nécessaire de le par-

Fig. 155. — Néphreclomie transpéritonéale. Ligature du pédicule partagé en trois segments.

tager en trois parties pour que les fils étreignent mieux les vaisseaux (fig. 155).

Il est parfois possible, surtout lorsque les vaisseaux se divisent tardivement, de lier séparément la veine et l'artère rénale sans emploi de clamp : dans ce cas on aura soin de lier d'abord l'artère pour empêcher l'afflux du sang dans la tumeur qui serait la conséquence de la ligature de la veine. L'avantage de la ligature isolée des vaisseaux consiste en ce que les fils n'élreignent pas des lambeaux de tissu cellulaire et que tout en étant plus minces, ils tiennent mieux.

Hémostase ; exploration des ganglions. Régularisation de la cavité. — Lorsque le rein a été enlevé et le pédicule lié, il reste une large cavité anfractueuse, tapissée, en partie, par des débris de l'atmosphère périrénale. Des examens histologiques répétés m'ont démontré que presque toujours ces adhérences seléro- graisseuses, péricancéreuses, sont simplement inflammatoires; parfois pourtant, il y a

3kS OPERATIONS SUR LE REIN.

propagation de la tumeur au niveau des adhérences, qui ont été détachées du rein, aussi il est plus prudent d'enlever aussi complètement que possible ce qui reste dans la plaie de l'atmosphère périnéale : on y arrive assez facilement, en n'ayant à placer que quelques catguts. Pendant qu'on extirpe ainsi la capsule graisseuse du rein, on parfait soigneusement l'hémostase de toute la cavité, pour éviter ensuite un suintement sanguin exagéré. C'est encore pendant qu'on explore ainsi la loge rénale qu'on constate si la capsule surrénale est restée en place, ce qui réclame son extirpation. On peut encore se rendre compte de l'existence de ganglions engorgés et de la possibilité de les extirper.

L'extirpation des ganglions est toujours délicate et doit être faite avec le plus grand soin parce qu'ils adhèrent souvent aux veines ; à droite surtout, on trouve souvent les ganglions accolés à la veine cave. Dans plusieurs cas j'ai réussi, en me servant surtout de la sonde cannelée, à disséquer la veine cave sur une étendue de plusieurs centimètres et à enlever des ganglions volumineux. Lorsque l'adhérence des ganglions à la veine cave est très intime on peut être forcé, pour pratiquer leur ablalion, de blesser la veine ; dans ce cas on peut imiter la conduite de Giordano ('), effectuer la compression temporaire de la veine pendant l'extirpation ganglionnaire et faire ensuite la suture longitudinale très soigneuse de la paroi veineuse, mais je crois qu'il serait préférable de pratiquer la ligature de la veine cave, voir page 270. On peut, en procédant avec méthode, enlever des masses ganglionnaires considérables; mais, j'ai déjà dit que lorsque les ganglions sont trop développés, il vaut mieux s'abstenir d'opérer : on enlève, en effet, plus ou moins complètement, les masses ganglionnaires qui descendent vers le bassin, mais on laisse d'autres ganglions au-dessus du rein. Ces opérations ne sont très complètes qu'en apparence, elles sont d'une gravité extrême et ne donnent pas des résultats éloignés en rapport avec les dangers qu'elles font courir aux malades.

Isolement de la cavité rétro-péritonéale. — Les bords de l'incision péritonéale postérieure sont faciles à retrouver, grâce aux pinces qui les jalonnent. Si l'incision est très longue, on la rétrécit, en haut et en bas, avec quelques points au catgut. La partie moyenne, qui n'a pas été suturée, est attirée en avant et suturée aux lèvres de l'incision péritonéale antérieure. Comme celte incision antérieure du péritoine pariétal est 1res longue, il convient de la rétrécir, avec quelques points de suture, en haut el en lias ; sa partie moyenne, non suturée, sera fixée ii l'ouverture du péritoine viscéral. La suture des deux séreuses antérieure et postérieure est faite par un long surjet au catgut a0 0; elle n'offre aucune difficulté si Ton a eu soin, ;m début de l'opération, d'in-