I . Giordano, loc. cit

ciser le péritoine pariétal à quelques centimètres en dehors du côlon; si l'on a incisé le péritoine trop près de l'intestin il peut en résulter qu'on soit obligé de faire le surjet trop près du côlon, ce qui exposerait ensuite à des tiraillements douloureux.

De cette façon, dit Terrier, la grande cavité péritonéale est absolument close et isolée de la cavité rétro-péritonéale occupée jadis par la

Fig. 156. — Néphrectomie transpéritonéale. Drainage de la cavité après suture du péritoine viscéral au péritoine pariétal

tumeur, et s'il s'exhale, des parois de cette dernière, une certaine quantité de sérosité, celle-ci peut facilement s'écouler à l'extérieur, grâce aux tubes à drainage qu'on introduit dans l'orifice de la paroi abdominale antérieure (fig. 156).

Fermeture de la paroi abdominale. — Au-dessus et au-dessous de la bouche rétro-péritonéale, on ferme la paroi abdominale comme dans une laparotomie quelconque : je fais un premier plan musculaire avec du catgut par suture entrecoupée et un plan cutané au crin de Florence.

Drainage et pansement. — On place dans la cavité rétro-péritonéale deux tubes à drainage qu'on fixe à la peau : par-dessus on met des compresses de gaze stérilisée avec une bonne couche d'ouate, le tout soutenu pat* un bandage de corps bien serré.

Modifications opératoires.

II est utile de connaître quelques variantes des différents temps opératoires qui peuvent trouver leur indication dans certains cas.

Ligature du pédicule. — Dans le procédé de Terrier, tel qu'il est exposé par sou auteur, on ne fait pas, comme dans le manuel opéra-

toire que je viens de décrire, la ligature de l'uretère avant de former le pédicule. Terrier conseille de façonner le pédicule, le mieux possible, sans toucher à l'uretère et, lorsque le pédicule est isolé, de placer un clamp, en ne comprenant que les vaisseaux, puis de couper le pédicule entre la tumeur et le clamp et, attirant la tumeur qui ne tient plus alors que par l'uretère, on finit par la section de ce conduit. C'est alors seulement qu'on lie, à la soie, le pédicule vasculaire.

La technique que j'ai indiquée me paraît préférable. Lorsqu'on peut isoler et lier l'uretère, avant de placer le clamp pédiculaire, on opère plus facilement : il n'est pas toujours aisé, lorsque le pédicule comprend, à la fois les vaisseaux et l'uretère, de placer le clamp sans prendre, entre ses mors, une partie du bassinet, ce qui a l'inconvénient de déterminer un certain écoulement d'urine, au moment où on détache la tumeur. Si. au contraire, on a coupé d'abord l'uretère et suivi ce conduit, de bas en haut, on arrive à isoler le bassinet et à placer le clamp, au delà de ses parois.

Je crains aussi, dans un pédicule presque toujours court, d'enlever la masse néoplasique, alors que seul le clamp est en place, sans aucune ligature: j'ai vu, à plusieurs reprises, le clamp déraper et c'est grâce à ma ligature préalable que je n'ai pas eu d'hémorragie. Je préfère enfin le catgut à la soie, pour la ligature du pédicule, parce qu'il offre plus de garanties contre la fistulisation de la plaie.

I n certain nombre d'auteurs, et Morris appuie cette manière de faire de sa grande autorité, placent un clamp sur les vaisseaux, avant de décortiquer la tumeur : l'avantage de ce procédé est d'éviter en grande partie l'hémorragie pendant la décortication. 11 faut savoir pourtant, que, en dehors des vaisseaux pédiculaires, il existe dans presque tous les cas de néoplasme, dans les plus gros et les plus difficiles à opérer surtout, une circulation collatérale, suffisante pour donner lieu à un saignement assez sérieux, même lorsque les vaisseaux du pédicule sont liés. Les artères capsulaires sont la source principale de cette circulation complémentaire ; parfois encore, on trouve des vaisseaux rénaux accessoires.

II y aurait avanlagc à lier le pédicule ou à le pincer avant la décortication, si la manœuvre était aisée : elle ne* l'est point. 11 est plus facile de dire qu'on décolle le péritoine qui recouvre la partie antérieure de la tumeur, qu'on arrive au pédicule et qu'on y met un clamp, que de le faire. Lorsque la tumeur n'a pas été au préalable décortiquée, il est 1res malaisé de former un pédicule; on n'aboutit lopins souvent qu'à pincer en bloc les vaisseaux, l'uretère et une grande niasse de lissu cellulaire. Je crois qu'il vaut mieux réserver la ligature ou le pincement préalable du pédicule, aux cas dans lesquels on est 1res gêné par le sang : par exemple, lorsque des tractions inconsidérées ont déchiré

la tumeur et qu'une compresse tassée ne parvient pas à éfancher le sang.

Isolement préalable de la cavité péritonéale. — Viallard, de Lyon, a modifié le procédé de Terrier dans un détail. Aussitôt après avoir incisé le péritoine prérénal, il suture les deux lèvres de cette incision aux deux lèvres péritonéales de l'incision antérieure : la grande cavité péritonéale se trouve ainsi isolée, dès le début de l'opération, et ne risque pas d'être contaminée. Au cas de néoplasme rénal, cet avantage a très peu d'importance : sauf des cas exceptionnels, la tumeur est aseptique et on ne risque pas d'infection péritonéale. Ce n'est que lorsque la néphrectomie transpéritonéale est faite pour des lésions septiques que la modification de Viallard est réellement utile. Mais, l'isolement préalable de la grande cavité péritonéale présente aussi des inconvénients. Si on fait, dès le début, une très longue incision du péritoine pariétal prérénal, on laisse, à la fin de l'opération, une ouverture abdominale beaucoup trop grande. Si on n'incise pas très largement, on voit mal en décollant et on perd ainsi le principal avantage de la voie transpéritonéale qui est d'opérer à ciel ouvert. Pour ces raisons, je n'emploie pas, dans la néphrectomie transpéritonéale pour néoplasmes, l'isolement préalable de la cavité abdominale.

Drainage. — Dans le procédé classique de néphrectomie transpéritonéale, on isole la cavité rétro-péritonéale, que la tumeur occupait, en suturant, entre elles, les deux lèvres de l'incision du péritoine prérénal et on établit le drainage par les lombes. La tumeur enlevée, on fait une incision longitudinale le long du bord externe du carré lombaire et on coupe toute la paroi lombaire; on met les drains, qu'on fait sortir en arrière, et on ferme ensuite, par un surjet, la plaie postérieure du péritoine, puis la plaie de la paroi abdominale antérieure par trois plans de suture, péritonéal, musculaire et cutané. La cavilé péritonéale est ainsi complètement indépendante de la loge rénale. On peut même, comme le fait Morris, ne pas suturer les deux lèvres du péritoine postérieur; des adhérences s'établissent rapidement entre les deux feuillets et la grande cavité abdominale se trouve, par le fait, isolée.

Morris a fait un ardent plaidoyer en faveur du drainage lombaire. Il reproche au drainage antérieur de Terrier, d'être beaucoup plus prolongé que le drainage postérieur; il base son argumentation sur le nombre de jours de drainage indiqué par Terrier dans sou article, 10 ou 1"2 jours dans les cas aseptiques. Morris oublie que cette recommandation était faite en 1887 et que si, aujourd'hui, nous ne laissons le drainage lombaire que 3 ou \ jours, rien n'empêche d'en faire autant dans le cas de drainage antérieur.

Un autre reproche adressé au procédé de Terrier, est celui de favoriser l'occlusion intestinale. Morris écrit : « M. Thornton parait avoir

suivi ce procédé dans un cas, il survint une occlusion intestinale qui nécessita l'entérotomic et le malade mourut ». Je n'ai pu trouver d'autres renseignements sur ce cas malheureux et je n'en connais pas d'autre, quoique le drainage antérieur soit souvent employé en France.

Le drainage lombaire dans les néphrectomies antérieures, a l'inconvénient sérieux d'exiger le nettoyage complet de la paroi lombaire, en même temps que celui de la paroi abdominale ; il faut, en outre, avant de fermer le ventre, changer le malade de place, pour pratiquer la contreouverture, ce qui expose davantage à quelque faule d'asepsie.

Incision en T de la paroi abdominale. — L'incision longitudinale de la paroi abdominale est pratiquée le long du bord externe du muscle droit et comprend, avec le péritoine, toute l'épaisseur de la paroi; de la partie médiane de cette incision, part une autre incision transversale qui se dirige vers la paroi lombaire. L'opération est continuée ensuite, comme il a été décrit.

Dans la plupart des cas, il est inutile de faire une aussi large brèche à la paroi abdominale ; l'incision longitudinale suffît. En cas de très grandes difficultés opératoires et de tumeur très volumineuse, il pourra être exceptionnellement utile d'ajouter une incision transversale.

Soins consécutifs à l'opération.

Les soins post-opératoires sont analogues à ceux déjà exposés à propos des néphrectomies lombaires (voir page 265). Les malades opérés par la voie Iranspéritonéale pour gros néoplasmes sont plus exposés aux accidents de shock opératoire : si les phénomènes de dépression sont trop intenses, on emploiera avec avantage les injections sous-cutanées de sérum artificiel faible, la strychnine, etc.

Le drainage ne doit pas être longtemps prolongé pour éviter la trop grande longueur de la cicatrisation; si tout va bien, les drains peuvent être retirés le troisième ou le quatrième jour.

Les sutures de la paroi abdominale sontenlevées le dixième jour et le malade peut commencer à se lever vers le vingtième jour après l'opération.

Difficultés et dangers pendant l'opération.

Je reviens sur un certain nombre d'accidents opératoires.

Adhérences péritonéales. — On peut trouver le péritoine adhérent à la tumeur, de telle sorte qu'il soit impossible de le détacher complètement. En cas de néoplasme. on doit enlever, avec la tumeur, les pariies de la séreuse qu'on ne peut détacher. Si on a été obligé de procéder ainsi, on s'efforcera, l'opération finie, de réunir ce qui reste du péritoine prérénal pour le suturer, le mieux possible, au péri-

toine antérieur ; un ne réussira pins à isoler régulièrement el complètement la grande cavité péritonéale de la loge rénale, maison pourra toujours fermer partiellement cette loge, soit en unissant entre eux les lambeaux du péritoine postérieur, soit en les suturant an péritoine antérieur. Lorsqu'on aura suturé le mieux possible le péritoine, on jugera, suivant le cas, s'il ne vaut pas mieux drainer par la région lombaire que par la partie antérieure.

Blessures de l'intestin. — En opérant soigneusement, on pourra éviter cet accident; si pourtant il arrivait, il faudrait immédiatement suturer l'intestin, avec du catgut double 0, par un double plan.

Déchirure de la tumeur. — Les néoplasmes du rein présentent souvent des portions très friables qu'on peut aisément crever avec les doigts. Si la tumeur vient à être déchirée, il peut en résulter une abondante hémorragie pouvant entraîner la mort. Lorsque cet accident arrive, le mieux est de tamponner le point qui saigne et gagner rapidement le pédicule pour placer un clamp sur les vaisseaux. En cas de besoin, on ferait la compression de l'aorte tandis qu'on va à la recherche du pédicule.

Hémorragie pendant la décortication. — Nous avons vu que, souvent, au niveau des points adhérents de la tumeur, il existe de nombreux vaisseaux qui peuvent saigner beaucoup; parfois encore, on trouve une artère rénale accessoire qui peut être déchirée. Pour éviter ces saignements, toujours gênants et parfois dangereux, il faut ne jamais sectionner une adhérence ou un cordon solide sans Lavoir préalablement pincé ou lié. Si malgré ces précautions la décortication est trop sanglante et si le saignement en nappe empêche de placer des ligatures, il vaut mieux tamponner les points qui saignent, et, abandonnant pour le moment la décortication méthodique, se diriger en avant et en dedans de la tumeur, vers le hile, pour placer un clamp sur le pédicule; on continue ensuite la décortication.

Déchirure du pédicule et de la veine cave. — Cet accident redoutable peut survenir lorsqu'on exerce des tractions inconsidérées sur la tumeur, ou encore, lorsque la tumeur, étant déjà en grande partie énucléée et attirée vers les hords de la plaie, elle vient à retomber en glissant brusquement des mains qui la soutiennent; les vaisseaux peuvent être alors violemment attirés et déchirés parla lourde masse de la tumeur.

La déchirure des veines au moment de Lextirpation de la tumeur n'est pas exceptionnelle. Lucke, dans un cas qui se termina favorablement, déchira la veine cave en énucléant la tumeur. De même Helferich, extirpant un fibromyome strié, a dû fermer par une ligature la veine cave déchirée. La malade ne rendit, après l'opération, que quelques centimètres cubes d'urine et mourut deux jouis après. Dans la 1 Ie observation de Grohé, on lit que, au moment où on enlevait des gan-

Ai.baruas. — Méd. opér. Voies urin. '20

glions, il se produisit dans la veine cave une déchirure de la grosseur d'une lentille qui fut immédiatement suturée; le malade mourut en vingt-quatre heures. Dans un cas de Morris, la déchirure porta sur une branche de la veine rénale. Dans un cas personnel, au moincnl de la formation du pédicule, il se produisit une énorme hémorragie veineuse qui fut arrêtée par un clamp; le saignement venait de la veine rénale que je dus lier très près delà veine cave; ce malade guérit. Dans l'observation de Schede, il s'agissait d'une déchirure de la veine cave: en séparant la tumeur, au-dessous de la ligature élastique, il se produisit une déchirure de 2 centimètres, dans la paroi de la veine qui dut être suturée.

Dans d'autres cas, l'envahissement des parois veineuses par le néoplasme a obligé les opérateurs à laisser en place une partie de la tumeur ou à pratiquer des manœuvres dangereuses. C'est ainsi que, dans un cas, Israël dut réséquer la veine rénale si près de la veine cave qu'il ne put lier et dut laisser des pinces à demeure. Zôge vonManteufïel trouva a tumeur adhérente à la veine cave : il dut réséquer les parois de la veine dans une élendue de 9 centimètres en longueur et de 2 1/2 centimètres en largeur : le malade guérit. Moins heureux, Giordano réséqua aussi une partie de la veine cave, qu'il sutura ensuite; il perdit son malade. Kiïster enleva aussi un gros morceau de la veine cave, mais il ne s'en aperçut qu'à l'examen de la pièce. Ce malade mourut d'embolie vingt-six heures après.

On évitera ces accidents en les connaissant, en se souvenant toujours que les tractions violentes peuvent être dangereuses, surtout lorsqu'on opère sur le rein droit. En cas de déchirure des gros vaisseaux, il faudrait comprimer immédiatement l'aorte et la veine cave pour se donner le temps de placer des pinces et, si la veine cave est ouverte, de suturer ses parois ou de lier la veine (voir page 270).

Difficultés dans la formation du pédicule. — Le pédicule des néoplasmes du rein ne présente que très exceptionnellement ces masses scléro-graisseuses épaisses qu'on rencontre souvent dans les lésions inflammatoires ou tuberculeuses: on peut généralement avoir un pédicule mince et parfois même lier séparément l'artère et la veine rénale. Des difficultés particulières à la ligature du pédicule dans les néoplasmes sont dues, dans certains cas, à l'existence de masses ganglionnaires ou encore à ce qu'une poche de la tumeur surplombe et cache les vaisseaux.

Lorsqu'il existe des masses ganglionnaires, il serait dangereux de vouloir les enlever avant d'extirper la tumeur : le mieux est de faire le pédicule sans s'inquiéter de laisser des ganglions, et d'opérer l'ablation de la tumeur. On pourra alors mieux examiner le pédicule et les parlies environnantes, et, agissant prudemment, enlever les ganglions.

Lorsque la tumeur s'étend du côté du pédicule, on sera parfois obligé de placer un clarap en se guidant uniquement par le toucher; on transiixe ensuite et on lie le pédicule, ce qui permet d'extirper la tumeur. Le champ opératoire étant alors débarrassé de la masse néoplasique, on peut voir le pédicule et placer mieux une seconde ligature ou lier isolément les vaisseaux.

Accidents post-opératoires.

Les accidents post-opératoires de la néphrectomie, communs aux méthodes lombaire et transpéritonéale, ayant été déjà étudiés page 552, je ne parlerai ici que de l'hémorragie dans la loge rénale, plus spéciale à la néphrectomie transpéritonéale. Je connais deux observations où cet accident arriva.

Morris cite l'observation d'un malade opéré par un de ses collègues : dans ce cas la ligature du pédicule glissa quelques heures après l'opération ; on nota une grande pâleur, la petitesse du pouls, et, en même temps, que la vessie était distendue et que le malade urinait du sang. On rouvrit la plaie et on trouva la source de l'hémorragie dans une large branche de l'artère rénale. Le vaisseau fut lié et le malade guérit.

Giordano(1) observa un accident analogue chez une malade après une opération parapéritonéale, avec suture complète de la paroi, sans drainage. Dans la nuit du cinquième au sixième jour, la température monta à 58°, 5 et la malade urina sans douleur une grande quantité de sang : le lendemain, la température était normale et la malade sortit, guérie, de l'hôpital, le dix-huitième jour. Dans ce cas, le sang s'était amassé dans la loge rénale et avait trouvé issue par l'uretère lorsque le catgut qui ligaturait ce conduit se détacha.