Giordano. Loc. cit., obs. 52, p

DEUXI ÈME PARTI E

URETÈRE

L'uretère est le conduit musculo-membraneux qui s'étend du bassinet à la vessie. L'uretère se continue avec le bassinet par une modification graduelle de calibre, an niveau de la partie nommée infundibulum, rattachée par les uns an bassinet, par les autres à l'uretère; sa limite chirurgicale correspond à un rétrécissement constant, collet du bassinet, situé aux environs du pôle inférieur du rein, an niveau de la '2e vertèbre lombaire. A l'état normal, une sonde introduite, de bas en haut, pénètre dans la cavité du bassinet, lorsqu'elle a dépassé ce collet.

Direction. — L'uretère se dirige d'abord presque verticalement en bas, pour arriver au détroit supérieur et croiser les vaisseaux iliaques, au devant desquels il passe pour pénétrer dans le bassin. Dans cette première partie de son trajet, ou portion lombaire, le conduit décrit une première courbe à concavité postéro-externc : cette courbe, très allongée, n'a aucune importance chirurgicale; elle est due à ce que le plan du détroit supérieur se trouve un peu plus en avant que celui du collet du bassinet.

Au niveau où ils croisent les vaisseaux iliaques, les deux uretères sont séparés l'un de l'autre, par un intervalle de 5 centimètres : en pénétrant dans le bassin, chacun de ces conduits suit d'abord un court trajet vertical et s'incline ensuite en dehors, pour suivre la paroi pelvienne jusqu'au-dessus de l'épine sciatique; changeant ensuite brusquement de direction, les deux uretères se dirigent, en avant et en dedans vers la partie inférieure de la vessie. Ce changement brusque de direction constitue la seule courbe importante de l'uretère au point de vue chirurgical : dans quelques cas, on trouve des calculs arrêtés à ce niveau,

qui est encore un siège possible de rétrécissement par péri-urétérite. Décrivant ainsi une forte courbe, à concavité antéro-interne, dans toute leur portion pelvienne, les deux uretères s'écartent l'un de l'autre au

Fig.' 157. — Uretère. Vue d'ensemble, de face (homme).

I. I> lénum. ± Uretère. [ — 7>. Veine spermatique. — i. Artère spermatique.— 5. Psoas. ■

»'>. Artère mésentérique inférieure. — 7. Nerf spermatique externe (r. du génito-crural). — s. Secl ion du côlon iléo-pelvien. — '.». Rectum.— 10. Vessie. II. Nerfs grand el petit abdomino-génitaux : iléo-hypogastrique et iléo-inguinal. — Ci. Fémoro-cutané. — ir>. Génito-crural (r. lombo-inguinal).

milieu de leur trajet, pour se rapprocher au commencement cl à la lin. Au niveau du détroit supérieur, la distance qui les sépare est de 5 centimètres; vers le milieu de leur courbe, le plus grand écart est de

pjg. 158. — Uretère, chez l'homme, vu par sa face interne, sur toute l.-i hauteur de son trajet.

l. Veine cave inférieure. - 2-4. Les deux abdomino-génitaux. - 3-5. L'uretère. - fi. Tronc ; de l'ar

tère hypogastrique. - 7. Artère ombilicale. - s. Artère obturatrice. 9. Canal défér< nt En bas. on volt, d'avant en arriére,*, symphyse, ienne, la vess.e, les vés.cules sémmales, le rectum

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10 centimètres; à leur entrée dans la paroi vésicale, la distance entre les deux conduits, mesurée en dehors du réservoir, atteint 4 centimètres ; après avoir traversé la paroi vésicale, au niveau de leur embouchure muqueuse, il n'y a plus que 2 centimètres entre les deux orifices urétéraux. Dans son ensemble, la portion pelvienne de l'uretère représente assez bien un hexagone, à côtés presque réguliers.

Longueur, forme, volume. — A l'état de vacuité, l'uretère est un conduit plutôt aplati que cylindrique, dont le diamètre apparent est uniforme et dont la longueur moyenne est de 25 centimètres. Lorsqu'on étudie le calibre intérieur de l'uretère, à l'aide des moules solidifiés ou des moules de gélatine, comme l'a fait Poirier, on constate l'existence de points normalement rétrécis, qui représentent deux types différents aussi fréquents l'un que l'autre. Dans le

I premier type, on trouve deux rétrécisse-

ments; le premier, au niveau du collet du bassinet, assez étroit pour que souvent les moules se cassent à son niveau, dont le diamètre est d'environ 2 millimètres; le second, situé au niveau de l'entrée dans la vessie, est, d'après Poirier, le point le plus rétréci de l'uretère, dont le diamètre varie à ce niveau de 1 à 5 millimètres. Dans le deuxième type, on trouve, avec les deux rétrécissements du type précédent, un troisième rétrécissement qui correspond au détroit supérieur : son diamètre est de 3 à 4 millimètres. Entre ces points rétrécis, se trouvent deux dilatations intermédiaires; la supérieure ou dilatation lombaire est la plus forte et apparaît souvent à la simple dissection, sur des uretères non injectés : sa forme est celle d'un fuseau allongé, son diamètre est de 4 à 5 millimètres, d'après Poirier. Le renflement pelvien, moins étendu, a un diamètre moyen de 3 à 4 milli- Fig. L59. mètres.

Il importe au chirurgien de savoir que ces trois points normalement rétrécis de l'uretère arrêtent souvent les calculs dans leur course vers la vessie, surtout au niveau du collet du bassinet et à l'entrée de la paroi vésicale : les dilatations intermédiaires favorisent cet arrêt parce que, à leur niveau, un calcul engagé suivant sa longueur, peut se déplacer, pour arriver au rétrécissement suivant et se mettre plus ou moins en travers des conduits.

A l'état normal, lorsque les parois urétérales sont souples, les points rétrécis sont assez marqués pour qu'on puisse les retrouver dans les longs caillots sanguins qui se moulent dans l'uretère dans quelques cas d'hématurie rénale; d'un autre côté, ils sont assez souples pour se laisser franchir par des sondes assez grosses. Une bougie n° 14 de la filière Charrière peut passer aisément dans toute la longueur de l'uretère, lorsqu'elle est introduite de haut en bas, du bassinet vers la vessie. L'orifice vésical de l'uretère admet habituellement une sonde n° 9, mais dans quelques cas, il ne laisse passer qu'un n° 6.

Rapports.

Nous distinguerons quatre portions :

1° Lombo-iliaque ou abdominale, qui comprend le trajet de l'uretère, depuis le pôle inférieur du rein jusqu'au détroit supérieur.

2° Iléo-pelvienne à cheval sur les vaisseaux iliaques, qui correspond à la traversée du détroit supérieur.

5° Pelvienne proprement dite.