I. - RAPPORTS DE LA PORTION LOMBO-ILIAQUE

Longue de 8 à 9 centimètres, la portion lombo-iliaque de l'uretère descend contre les faces latérales des 5e, 4e, et 5e vertèbres lombaires, à deux travers de doigt de la ligne médiane, décrivant une courbe à convexité interne qui la rapproche de l'uretère du côté opposé. Dans ce trajet, l'uretère repose sur le psoas recouvert de son aponévrose.

Rapports en arrière. — Par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire contenant un peu de graisse, l'uretère repose sur le psoas recouvert de son aponévrose; il correspond à la partie de ce muscle qui s'insère aux apophyses transverses et se trouve situé à 1 centimètre en dedans de la pointe de ces apophyses. Le tendon du petit psoas croise, en arrière, l'uretère au niveau du pôle inférieur du rein. Dans l'intérieur du psoas, se trouve le plexus lombaire (formé par les l10, 2e, 5° et Ie paires lombaires) séparé de l'uretère par une forte épaisseur de lissu musculaire. Parmi les branches antérieures de ce plexus, il en est

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une, directement en rapport avec l'uretère : le nerf génito-crural ou inguino-cutané interne, qui perfore le faisceau antérieur du psoas, émerge du muscle en dedans de l'uretère, se met en» contact intime avec le bord interne de ce conduit, sur une longueur de 4 à 5 centimètres et passe en arrière de lui, an-dessous du promontoire (fig. 157). Un rameau du génito-crural, le nerf spermatique externe, émerge du psoas en dedans de l'uretère et suit la partie interne de ce conduit jusqu'au niveau des vaisseaux iliaques.

Les autres branches du plexus lombaire ont des rapports moins intimes avec l'uretère : le fémoro-cutané suit quelquefois le même trajet perforant que le génito-crural, mais le pins souvent il émerge en dehors, loin de l'uretère. Le grand et le petit abdomino-génitaux passent au-dessus de l'uretère, derrière le rein. Le crural et l'obturateur n'ont aucun rapport avec l'uretère.

Également dans l'intérieur du psoas, rarement an devant de ce muscle, se trouvent les artères et veines lombaires; ces veines présentent une anastomose verticale, la veine lombaire ascendante, qui formera plus haut l'origine des azygos. Tous ces vaisseaux et nerfs se trouvent au-dessous du fascia iliaca, tandis (pie l'uretère est placé andessus de cette aponévrose à laquelle il n'est uni que par un tissu cellulaire qui permet son facile isolement.

Rapports en avant. — Les deux uretères présentent des rapports qui leur sont communs et d'autres qui diffèrent, à droite et à gauche.

Le premier rapport commun est constitué par le péritoine, qui passe devant tonte la portion lombo -iliaque de l'uretère : ce conduit est uni à la séreuse, par un tissu cellulaire, dans lequel rampent quelques petits vaisseaux, mis en évidence par Byron Robinson. L'adhérence de l' uretère au péritoine est assez intime pour que, lorsqu'on décolle la séreuse, l'uretère reste d'habitude accolé à sa face profonde.

Le deuxième rapport commun aux deux uretères est constitué par les vaisseaux spermatiques (utéro-ovariens chez la femme). Ces vaisseaux, qui se dirigent de liant en bas et de dedans en dehors, croisent à angle aigu la face antérieure de l'uretère an niveau de la 3e vertèbre lombaire, (les vaisseaux sont encore pins adhérents que l'uretère an péritoine cl se décollent avec la séreuse.

Rapports particuliers de l'uretère droit en avant. — L'uretère droit chemine dans un espace triangulaire qu'on voit bien lorsqu'on récline, en dedans, les anses grêles, en dehors, le colon. Cet espace esl limité, en haut, par le côlon transverse, en dehors, par le côlon ascendant, en dedans cl ni haul par la deuxième portion du duodénum, en dedans cl en bas par le mésentère. L'uretère se trouve sur le relief interne de cette fosse (fig. 160 l.

Le péritoine qui tapisse cel espace esl doublé par un fascia d'accolé-

ment (résultant de la fusion du mésocôlon ascendant et du péritoine pariétal primitif) qu'on nomme fascia rétrocolique droit de ïoldt. Ce

Fig. 100. — L'uretère droil, vu en avant dans les régions lombaire et iliaque, montrant les vaisseaux qui croisent l'uretère droit, en avant dans la région lombaire. Les artères seules représentées sont en pointillé. L'uretère vu par transparence en grisaille.

I. Artère mésentérique supérieure. — 2. Colique médiane. — 7>. Duodénum. — i. Uretère. — 5. Colique droite. — 6. Iléo-colique. — 7. Pôle inférieur du rein droit.

fascia sépare les vaisseaux spermatiques, situés derrière lui, des vaisseau* viscéraux ou intestinaux qui sont en avant.

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Les artères destinées au caecum et au côlon ascendant sont au nombre de trois : la supérieure est l'artère du colon transverse, la moyenne destinée au côlon ascendant et l'intérieure ou iléo-caeeale. La première de ces artères est située bien plus haut que l'origine de l'uretère : les deux dernières croisent ce conduit dans sa portion lombaire. L'artère colique moyenne, inconstante, croise la portion lombaire de l'uretère presque perpendiculairement, vers sa partie médiane. L'artère iléocolique le croise au moment où il va s'engager sous le mésentère, se trouvant ainsi à cheval sur les portions lombo-iliaque et iléo-pel vienne de l'uretère, et s'épanouit en un riche bouquet vasculaire, qui interdit d'aborder, à ce ni veau, l'uretère, d'avant en arrière, à travers le péritoine. Onsait, en efïet,que les artères coliques ne se suppléent guère l'une l'autre et que leur section peut entraîner la gangrène du segment du côlon auquel elles se rendent.

11 faut remarquer, au sujet de ces rapports de l'uretère droit, que lorsque le duodénum est abaissé, et il peut l'être jusqu'au niveau de la cinquième vertèbre lombaire, la deuxième portion de cet intestin peut recouvrir le conduit urétéral et le masquer. De même, le caecum, lorsqu'il est haut placé, peut recouvrir en partie l'uretère.

Rapports particuliers de l'uretère gauche. — L'uretère gauche présente les mêmes rapports généraux que l'uretère droit : péritoine, vaisseaux spermatiques, vaisseaux intestinaux, mais, ceux-ci beaucoup plus développés que du côté droit (fig. 161).

Le péritoine. — Le feuillet pariétal du péritoine, simple chez l'adulte, représente en réalité trois feuillets primaires (feuillet pariétal primitif cl les deux feuillets du mésocôlon descendant flottant). Le feuillet de coalescence est dit rétro-colique gauche de Toldt. Plus souvent que du côté droit, la coalescence de ces feuillets ne se fait pas à mi-chemin du côlon descendant et de la ligne médiane, ce qui détermine la formation d'une fossette rétro-péritonéale, dite fossette inter-sigmoïde, qui existe, dans la moitié des cas, au devant de l'uretère gauche.

Vaisseaux intestinaux. — Côtoyant le plan droit de l'uretère gauche, on voit l'artère mésentérique supérieure ; de celle artère se détachenl successivement de haut en bas : la colique gauche supérieure qui croise l'uretère près de son origine, dans son segment juxla-rénal; la colique gauche moyenne qui le croise au milieu de sa portion lombaire, fa colique gauche inférieure se divise en trois rameaux, qui prennent le nom d'artères sigmoïdes et croisent l'uretère près de l'endroit où il va passer lui-même au devant des vaisseaux iliaques.

Les veilles suivent le même trajet (pie les artères : aux trois artères sigmoïdes correspondent trois grosses veines; à la colique moyenne une autre; enfin, la grosse veine mésentérique inférieure monte d'abord satellite de son artère et suit ensuite le trajet de tarière colique gauche