Uretère. Région lombaire gauche, vue antérieure

1. Mésocôlon transverse relevé. — 2. Pancréas vu par transparence. — 5. Arc vasculaire de Treitz : veine petite mésaraïque, artère colique gauche supérieure. — i. Uretère. — 5. Fossettes duodénales. — 6. Colique gauche moyenne. — 7. Colique gauche inférieure.— 8-9-15. Les trois sigmoï- <!••>. — 10. Duodénum et angle duodéno-jéjunal tiré à droite. — 11. Mésentère sectionné. — \t. Artère hémorroïdale supérieure.

366 URETÈRE.

supérieure. La veine petite mésaraïque et l'artère colique gauche supérieure forment l'arc vasculaire de Treitz.

En plus de tout ce gros paquet vasculaire, je dois mentionner les vaisseaux spermatiques, surtout la veine qui, de ce côté gauche, monte accolée à l'uretère pour se jeter dans la veine rénale.

Rapports en dehors. — En rapport avec l'uretère droit on trouve le côlon ascendant et avec l'uretère gauche le côlon descendant. Le premier toujours très large, dilaté, se rapproche de la ligne médiane. Le second, dont le calibre ne représente guère que le tiers de celui du côlon ascendant, reste toujours à distance de l'uretère gauche, à deux ou trois travers de doigt en dehors. Entre le côlon descendant et l'uretère gauche peut se créer ainsi une fosse plus ou moins profonde, à la partie supérieure de laquelle fait saillie le pôle inférieur du rein.

Rapports en dedans. — En dedans des uretères, on trouve, du côté droit la veine cave, du côté gauche l'aorte. La veine cave inférieure, franchement latérale, touche à l'uretère droit. L'aorte abdominale est plus éloignée de l'uretère gauche.

La veine cave et l'aorte sont entourées à ce niveau par les ganglions lymphatiques abdomino-aortiqucs que Cunéoet Poirier divisent en trois groupes : juxta-aortiques gauche et droit, pré-aortiques et rétro-aortiques, plus petits (fig. 47, page 57).

Il — RAPPORTS DE LA PORTION iLÉO-PEL VIENN E DE L'URETÈRE

Lorsqu'on veut aborder l'uretère à travers le péritoine, c'est au niveau de sa portion iléo-pel vienne qu'on peut le reconnaître le plus facilement.

Rapports en arrière. — En pénétrant dans le bassin, au niveau de la symphyse sacro-iliaque, l'uretère repose sur le psoas, dont il est séparé par les gros vaisseaux iliaques. Suivant des variations individuelles chez les différents sujets, l'uretère croise les vaisseaux iliaques, plus ou moins près de la bifurcation de l'iliaque primitive; le plus souvent, comme l'a bien vu Luschka, l'uretère droit croise l'iliaque externe et la veine correspondante, située en dedans et au-dessus de l'artère, tandis que l'uretère gauche croise l'iliaque primitive (fig. 162). Presque toujours une artériole urétérale naît du vaisseau croisé, c'est-à-dire, suivanl les cas el le côté, de l'iliaque primitive ou de l'iliaque externe.

Rapports en dedans. — A deux centimètres et demi en dedans de l'uretère se trouve le promontoire. Entre l'uretère et le promontoire, on voil un espace triangulaire, bien décrit par Marcille : son bord interne, vertical, est limité par le corps de la cinquième vertèbre lombaire ; son bord externe, oblique en bas et en dehors, par le bord interne du psoas» sa base, inférieure, correspond à la base supérieure de l'aileron sacré. Dans cel espace, cheminent, en dedans de l'uretère, le nerf obturateur

et le nerf lombo-sacré qui se dirigent, en bas et en dehors, et l'artère iléo-lombaire, branche de l'hypogastrique, qui monte obliquement, en haut et en dehors. On trouve encore, à ce niveau, le groupe moyen ou profond des ganglions lymphatiques iliaques primitifs. La portion ini-

Fis

L'uretère droit croise l'artère ili

l'iliaque primitive. (D'après Durai

aque externe ; l'uretère gauche

tiale (les artères iliaques primitives passe au devant de ce triangle (|u elles recouvrent.

Rapports en dehors. - En dehors de l'uretère se voit la fosse iliaque que 1 on su.t, en décollant le péritoine, lorsqu'on aborde l'uretère par la voie latérale. Les vaisseaux spermatiques, appliqués sur la face proonde du péritoine, se trouvent, à ce niveau, franchement en dehors de I uretère.

URETÈRE

Rapports en avant. — Le péritoine, qui recouvre l'uretère en avant, se comporte différemment, à droite et à gauche.

Du côté droit, on voit la partie terminale du mésentère, très court à ce niveau (fig. 160). Entre les deux feuillets du mésentère, chemine

Découverte de l'uretère gauche à travers le méso de l'anse sigmoïde n'doil traverser deux feuillets péritonéaux. (D'après Duval.)

l'artère iléo-colique, branche terminale de la mésentérique supérieure. Suivant que le mésocaecum esl plus ou moins formé, on peut trouver, au devanl de l'uretère, le caecum ou l'appendice. En somme, du côté droit, au niveau où l'uretère croise les vaisseaux iliaques, on trouve habituellement un feuillet péritonéal simple, qu'il suffit d'effondrer pour trouver facilement le conduit.

Du côté gauche, la disposition du péritoine est plus complexe à cause des variations du méso-sigmoïde, dont l'existence est constante et forme, au devant de l'uretère gauche, un rideau plus ou moins long (fig. [(M et 163). Quénu et Duval ont montré que ce méso peut présenter quatre types, suivant que sa racine a une insertion haute ou hasse et ([lie le repli péritonéal qui le forme est plus ou moins long. Lorsque le méso-sigmoïde a une racine haute et qu'il est long, on peut soulever l'anse sigmoïde et, au-dessous du méso, arriver à l'uretère, n'ayant à Ira verser que le péritoine pariétal qui le recouvre : lorsqu'au contraire, la racine du méso-sigmoïde a une insertion basse (et dans ce cas, quelle que soit sa longueur), ou lorsque, ayant une insertion haute, le méso est court, on ne peut le soulever assez haut pour arriver à l'uretère audessous de son insertion : il faut, dans ces cas, avant d'atteindre le conduit d'avant en arrière, traverser d'abord les deux feuillets du méso et, plus profondément, le péritoine pariétal. Or, entre les deux feuillets du méso-sigmoïde, on trouve les trois artères coliques gauches inférieures qui s'épanouissent eu éventail : la plus externe de ces trois artères croise l'uretère et entre en contact intime avec lui.