III - RAPPORTS DE LA PORTION PELVIENNE DE L'URETÈRE

Dans les deux sexes, on peut distinguer deux portions dans l'uretère pelvien : une première, pariétale fixe; une deuxième, viscérale, relativement mobile. Dans l'un et l'autre sexe, eu pénétrant dans le bassin, l'uretère perfore la gaine celluleuse hypogastrique ou aponévrose pelvienne supérieure, pour cheminer au-dessous d'elle.

A. — Rapports chez l'homme. — 1° Segment pariétal. — En arrière de l'uretère se trouvent l'artère hypogastrique et la veine hypogastrique postérieure, la plus grosse des deux.

En dehors, l'uretère est en rapport avec la paroi pelvienne latérale, c'est-à-dire, d'abord l'échancrure sciatique avec le muscle pyramidal; plus bas, l'os iliaque, avec le muscle obturateur interne, les deux muscles étant recouverts par l'aponévrose pelvienne profonde ou périnéale supérieure qui les sépare de l'uretère (iig. 158). Entre la paroi pelvienne et l'uretère, cheminent les deux premières branches de l'artère bypogastrique (artère ombilicale et vésiculo-déférentiellechez l'homme).

En avant de l'uretère, se trouve le nerf obturateur et, plus loin, la veine iliaque externe.

En dedans, le péritoine sépare l'uretère de la face latérale du rectum qui, lorsqu'il est distendu, vient s'appliquer contre le conduit.

2" Segment viscéral. — En quittant la paroi pelvienne, l'uretère se dévie assez brusquement, en dedans et en avanl : il passe, entre le rectum, en arrière, la vessie, en avant, et au-dessous du canal déférent, Ai.barrax. — Méd. opér. Voies urin. 24

accompagné de l'artère vésiculo-déférentielle. Plus loin, il atteint le bas fond de la vessie, au-dessous des vésicules séminales, dont il croise la

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Fig. 164. — Coupe médio-sagittale du bassin d'une jeune femme. (RieU'el in Poirier.)

Le'péritoine a été enlevé pour montrer la disposition clos organes, on avant (fosse obturatrice) et eu arrière (fosse ovarique) du ligament suspenseur de l'ovaire (L. s.). L'ovaire (Ov.) a été extrait de sa fosse, renversé et attiré fortemeut en bas. La trompe a été coupée et le pavillon retranché. La vessie est manifestement altérée el considérablement hypertrophiée. La figure ne renseigne doue en aucune façon sur la situation et la direction du conduit utéro-vaginal. I>e point C.u.a. marque l'entrecroisemenl <le L'uretère et de l'artère utérine. On voit le nerf obturateur descendant au-dessous de l'artère vésicale supéro-latérale (A.vés.). J'ai disséqué 1 1< -s minutieusement cette pièce, <'ii ayanl soin de conserver aux organes leurs connexions réciproques. L'uretère seul, au point où il est marqué par la lettre U, a été un peu récliné en arrière, il n'est donc pas, comme le représente la figure, en arrière, mais «mi dedans de l'artère utérine. (Riefïel.)

base. A ce niveau, l'uretère esi directement adossé à la vessie, dans une étendue de deux centimètres, au milieu des artères et des veines vésicales postérieures. D'après Farabeuf, ces veines sont toutes placées en arrièrede l'uretère, formanl « un seul plan, postérieur, énorme pédicule

génito-urinaire sis au fond de l'excavation de l'entonnoir du releveur et qui va se jeter en arrière dans les veines hémorroïdales moyennes, origine de la veine hypogastrique. »

B. — Rapports chez la femme. — Chez la femme, le segment viscéral de l'uretère est subdivisé en deux portions, par la présence du ligament large. Nous distinguerons, dans l'étude des rapports de la portion pelvienne de l'uretère chez la femme, une première portion pariétale, rétro-ligamentaire, une deuxième, dans l'intérieur du ligament large, latéro-utérine, et une troisième, au devant du ligament large, pré-utérine ou vaginale.

1° Segment pariétal rétro-ligamentaire. — Appliqué contre la paroi pelvienne, le segment rétro-ligamentaire de l'uretère est en rapport avec l'artère hypogastrique, dont il suit le bord interne, les deux premières branches de ce vaisseau, l'artère ombilicale et l'utérine. L'artère hypogastrique et l'uretère, en dedans, l'artère iliaque externe, en dehors, limitent un espace angulaire à sommet supérieur, tapissé par le péritoine et qu'on nomme fossette ovarienne. Dans cet espace, on voit, en dehors de l'uretère, les vaisseaux obturateurs et, plus en dehors, le nerf obturateur (fîg. 164).

L'artère utérine, accolée à la face externe de l'uretère, le croise bientôt en avant, pour se diriger vers le col utérin, tandis que l'uretère continue encore sa direction descendante (fig. 164). Lorsqu'on suit l'uretère de haut en bas, le premier vaisseau qu'on accroche est l'artère utérine (Ruge); Fredet insiste sur ce que, dans ce segment, l'uretère et l'artère utérine sont presque parallèles et sur ce que l'uretère délimite deux zones, une antérieure où il n'y a que peu de vaisseaux et une postérieure richement vascularisée (artères et veines hypogastriques).

Sur son côté interne, l'uretère est recouvert parle péritoine, qui forme à ce niveau deux replis d'inégale importance : l'antérieur est le ligament suspenseur de l'ovaire, dans lequel cheminent les vaisseaux utéro-ovariens; le postérieur, qui manque fréquemment, est le ligament utérolombaire.

2° Segment intra-ligamentaire. — L'uretère traverse obliquement d'arrière en avant et de dehors en dedans la base du ligament large.

Dans cette partie de son trajet, l'uretère repose sur le muscle releveur de l'anus, recouvert de son aponévrose, et se trouve au-dessous des vaisseaux utérins, dans l'étage inférieur du ligament, séparé de l'artère utérine et de son anastomose avec l'utéro-ovarienne par une gaine celluleuse, qui divise le ligament large en deux étages (tig. 164).

Dans cette portion de son trajet, l'uretère se trouve compris dans l'espace que limitent, en dehors, la paroi pelvienne, représentée par le muscle obturateur interne, el, en dedans, l'utérus. La distance entre l'uretère et l'isthme utérin a varié suivant les mensurations des ailleurs

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de 1 centimètre (Lusclika Waldeyer), à 2 centimètres (Ricard) et même c2 1/2 c. (Iremd Joseph). L'utérus étant très fréquemment en situation paramédiane, on peut voir un des uretères se rapprocher à 6 ou 8 millimètres du col, tandis que l'autre s'en éloigne jusqu'à 50 ou 35 millimètres. Les rapports de la portion intraligamen taire de l'uretère avec le tronc

Uretère

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