I. — VOIE EXTRA-PÉRITONÉALE

A. — Découverte de la portion lombaire de l'uretère.

— La découverte de la portion lombaire de l'uretère par la voie extrapéritonéale est analogue à la découverte du rein.

Position du malade. — Je suppose que l'opération est pratiquée du côté droit.

Le malade est couché sur le côté gauche, le flanc gauche reposant sur un coussin roulé dans la position décrite à propos des opérations rénales et figurée page 75.

Incision. — Je fais la même incision que pour une néphrectomie lombaire ordinaire, en la prolongeant, en bas, jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure. C'est dire que l'incision commence, en haut, sur la 12e côte, au niveau de l'angle formé par la côte avec la masse sacrolombaire ; elle se dirige en bas et en avant, un peu plus obliquement que la 12° côte, pour passer à un large travers de doigt au-dessus de la partie la plus saillante de la crête iliaque; continuant à sectionner la peau de la paroi abdominale, le bistouri se dirige toujours en bas et en avant, jusqu'au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure. S'il le faut, on agrandira ensuite l'incision de la paroi jusqu'au bord du muscle droit.

Section de la paroi abdominale. — On coupe, dans toute l'étendue de la plaie, la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose superficielle et la première couche musculaire formée par le grand dorsal et le grand oblique. À partir de ce moment, je trouve plus commode de sectionne!' d'abord, au bistouri, les plans profonds jusqu'à la graisse sous-péritonéale, dans la portion lombaire de la plaie, comme dans une opération rénale ordinaire, et de sectionner ensuite, avec les ciseaux guidés sur le doigt, tous les plans profonds de la partie inférieure de la plaie. On travaille donc, d'abord, dans la partie de la plaie qui s'étend de la 12e côte à la crête iliaque: on sectionne le petit oblique et le petit dentelé, le transverse et ses aponévroses, comme ilaété décrit page 77; on effondre ensuite la lamelle aponévrotique qui recouvre en arrière la graisse périrénale et on reconnaît ce tissu adipeux d'un jaune pâle. Je n'insiste pas sur tous les détails précédemment décrits, me bornant à rappeler que le nerf abdomino-génital doit être récliné en bas et en arrière, sous le bord postérieur de la plaie, delà fait, le chirurgien insinue L'index gauche au-dessous des muselés non encore sectionnés, dans la partie inférieure de la plaie, et il les coupe, couche par couche, avec les

ciseaux, pour permettre à l'aide de pincer les vaisseaux à mesure qu'ils sont sectionnés. L'hémostase, par pincement des vaisseaux de toute la vaste plaie, étant faite, on va à la recherche de l'uretère, après avoir refoulé le péritoine.

Découverte du rein. -- Pour bien voir l'extrémité supérieure de l'uretère, il est indispensable de bien décortiquer le rein, tout au moins dans sa moitié inférieure. Dans les cas où il convient de découvrir l'uretère, alors que le rein existe, il y a avantage, comme l'a montré

Fiff. 171

Découverte de l'uretère dans sa portion lombaire.

Guyon, à se guider sur l'extrémité inférieure du rein, qui constitue un point de repère précieux.

On commencera donc par décortiquer le rein de la capsule adipeuse, comme il a été décrit page 78.

Recherche de la partie supérieure de ïuretère. — Pour chercher l'uretère, il convient de ne pas décoller d'emblée le péritoine dans toute l'étendue de la plaie; en agissant ainsi, on s'exposerait à soulever l'uretère qui resterait accolé à la séreuse, ce qui rendrait plus difficiles les manœuvres.

En décortiquant le rein, je refoule, en dedans, le péritoine qui couvre sa face antérieure et je décolle la séreuse sur une petite étendue au-des-

38^ URETÈRE.

sous (lu rein. Cela fait, je saisis, avee la main gauche, l'extrémité inférieure du rein, en l'attirant en haut, comme pour la faire sortir de la plaie: cette manœuvre a pour but de tendre l'uretère. C'est alors que, avec l'index et le médius, je vais à la recherche de l'uretère à trois travers de doigt au-dessous du rein : les doigts plongent au-dessous du rein, leur pulpe étant dirigée vers le muscle psoas et leur face dorsale l'estant en contact avec le péritoine; ils ne tardent pas à sentir le cordon formé par 1" uretère armé de la sonde urétérale. Si on n'a pu placer de sonde urétérale, on cherchera, de la même manière, à sentir le cordon aplati, souvent facile à reconnaître, constitué par l'uretère. Si les recherches restaient infructueuses, il faudrait penser que l'uretère a été décollé avec le péritoine et c'est sur la face externe de la séreuse quil faudrait le chercher.

Placer un fil en anse autour de l'uretère. — Lorsqu'on a senti le cordon urétéral, on l'accroche avec l'index de la main droite et on laisse retomber dans la plaie l'extrémité inférieure du rein que la main gauche soutenait.

On place alors, au-dessous de l'uretère, l'index gauche et, avec la main droite redevenue libre, on passe un fil de soie, assez large, autour de l'uretère, en s'aidant d'une aiguille à manche mousse et un peu courbée. En tirant désormais sur cette anse de fil, l'uretère sera soutenu et attiré vers la plaie.

Décollement du péritoine. — Lu aide soutient l'uretère en tirant modérément sur l'anse de fil qui le soutient; le chirurgien décolle, avec ses doigts, le péritoine dans toute rétendue de la plaie, en ayant soin de laisser toujours l'uretère en arrière, contre la paroi abdominale. 11 ne faut pas, sauf eu cas d'urétérectomie totale, isoler complètement l'urelère du tissu cellulaire qui rentoure, pour ne pas trop déchirer les vaisseaux qui le nourrissent.

En protégeant le péritoine, refoulé avec de larges écarteurs, on peut ainsi voir très facilement l'uretère dans toute sa portion lombaire et jusqu'au delà des vaisseaux iliaques (fig. 171).

Pour refouler le péritoine, je me sers habituellement du large écarteur dessiné fig. IT'iqui est un peu incliné sur le manche el présente une surface concave, qui agrandit le champ opératoire. Pour ne pas entraîner l'uretère, l'écarteur ne doit être placé qu'après avoir séparé ce conduit du péritoine.

Découverte extra-péritonéale de la portion iliaque et pelvienne de 1 uretère.

Lorsque le chirurgien se propose de découvrir la partie iléo-pelvienne de l'uretère par la voie extra-péritonéale, l'incision doit être

Fig. 172. — Large écarteur pour la découverle de l'uretère. La valve de l'écarteur est concave et inclinée à angle aigu sur le manche.

grande, pour se donner du jour et le malade doit être placé dans une position telle, que l'opérateur puisse voir facilement dans le bassin.

Position du malade. — Le malade est eouché sur le dos, dans la position inclinée de Morand-Treudelenburg très accentuée.

Incision. — L'incision, partant du bord du muscle droit de l'abdomen, suit parallèlement l'arcade crurale, passant à un large travers de doigt au-dessus d'elle, arrive jusqu'à un travers de doigt au-dessus de l'épine iliaque et remonte ensuite verticalement sur la paroi abdominale à trois travers de doigt au-dessus de cette épine (fig. 175).

Section de la paroi musculaire. — Pour bien voir toute la portion iliaque et pelvienne de l'uretère, jusqu'à son entrée dans la vessie, il convient de sectionner la paroi musculaire, non seulement jusqu'au niveau du muscle droit de l'abdomen, mais un peu plus vers la ligne médiane, en ouvrant sur son coté externe la gaine de ce muscle; cette section de la gaine du

droit ne présente aucun inconvénient et augmente le champ opéra toire. L'incision que je recommande coupe les vaisseaux épigastriques qu'on lie immédiatement. Lorsqu'on se propose uniquement de découvrir la portion iliaque de l'uretère, sans le suivre dans le bassin, l'incision de la paroi peut être plus courte et s'arrêter au niveau de l'artère épigastrique.

Il importe, en sectionnant la paroi abdominale couche par couche, de se rappeler que le tissu graisseux souspéritonéal, très développé au niveau de la région lombaire, manque au niveau de l'incision : le fascia qui double le péritoine est très mince et l'opérateur doit faire attention pour ne pas ouvrir la séreuse, lorsqu'il sectionne le muscle transverse.

Décollement du péritoine. — La paroi abdominale étant incisée, le chirurgien doit décoller, avec les

Albabran. — Méd. opér. Voies urin. 25

Fig. 175. — Incision pour la découverte extra-péritonéale de la portion iliaque de l'uretère.

URETERE.

doigts, le péritoine de la paroi abdominale postérieure. On commence au niveau de la fosse iliaque externe et on arrive sur l'artère iliaque externe, facile à sentir avec les doigts : en suivant ce vaisseau, on atteint

Fig. 174. — Décollemenl du péritoine <lo la fosse iliaque

la bifurcation de l'iliaque primitive et, à son niveau, on sml facilement l'uretère, lorsqu'on ;i eu soin de le cathétériser et de laisser la sonde en place.

Recherche de l'uretère. — Le point le pins accessible de l'uretère se

trouve au niveau du détroit supérieur, au moment où il plonge dans le bassin. A ce niveau, on a deux points de repère importants et faciles à trouver : la bifurcation de l'iliaque primitive, sur laquelle repose l'uretère et le promontoire, saillie osseuse facile à sentir, située à deux centimètres en dedans de l'uretère. Une autre notion doit être bien présente à l'esprit du chirurgien; c'est que, lorsque dans cette partie de son trajet, on décolle l'uretère, il reste accolé au péritoine et se soulève

Fig. 175. — Découverte de l'uretère dans la région iliaque droite. L'uretère et les vaisseaux spermaliques collés au péritoine viennent avec lui.