L'artère ili;ique primitive

2. L'uretère. — 3. Los vaisseaux spermatiques. — i. L'iliaque externe. — 5. LTiypogastrique.

avec lui; il est donc nécessaire de chercher ce conduit, non contre la paroi pelvienne, mais sur le péritoine décollé.

Lorsque l'uretère contient une sonde dans son intérieur, on le sent avec la plus grande facilité; lorsqu'il n'a pu être cathétérisé, il faut essayer de le voir et de sentir le relief aplati qu'il forme sur le péritoine. Dans ce but, il est nécessaire de bien placer un large écarteur qui ne

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sera pas trop enfoncé, de manière que l'uretère ne se trouve pas audessous de l'écarteur.

Suivre l'uretère de haut en bas. — Lorsque l'uretère a été découvert, on l'isole facilement du péritoine, avec les doigts ou avec la sonde cannelée, et on passe au-dessous, avec une aiguille mousse, un iildesoie. Il est dès lors facile de décoller, de haut en bas, l'uretère, en le séparant du péritoine, avec les doigts, manœuvre qui est facilitée par la traction qu'exerce sur le conduit la main gauche, en tirant sur le lil qui l'embrasse.

On arrive ainsi, sans hémorragie, jusqu'au point où le canal déférent croise l'uretère, et, bientôt après, à la région vasculaire qui avoisine l'embouchure vésicale du conduit. On reconnaît qu'on est arrivé jusqu'à la vessie, parce qu'on voit les libres musculaires rosées de sa paroi, ou parce que l'on sent, à l'extrémité du conduit, le cône charnu que forme la paroi vésicale soulevée par l'uretère, attiré par la main gauche.

Pour voir distinctement cette dernière portion juxta-vésicale de l'uretère, il est nécessaire de bien écarter les bords de la plaie. Dans la partie haute de l'incision, un large écarteur déprime le bord interne de la plaie; pins bas, un autre écarteur, pins petit, appuie sur le bord du muscle droit; au besoin, le pouce de l'aide écarte la partie inférieure du bord externe de la plaie (fig. 185, page 423).

Pour bien écarter la plaie, je me sers des écarleurs représentés ligure 172. Le premier est une valve large de 10 à 12 centimètres; le second, destiné à l'angle inférieur de la plaie, n'a que 5 centimètres de largeur. Ces écarteurs sont inclinés obliquement sur le manche et leur surface, au lieu d'être plane, comme à l'ordinaire, présente une forte concavité : cette disposition agrandit davantage le champ opéra- Loire.

Découverte extra-péritonéale de la portion pelvienne de l'uretère chez la femme.

Tout aussi bien que chez l'homme, on peut découvrir la portion pelvienne de l'uretère chez la femme, à l'aide de l'incision que nous avons décrite. On cherche d'abord l'uretère dans sa partie la plus accessible, .ni niveau de son entrée dans le bassin, cl on le suit, de hanten bas, en décollanl le péritoine du ligament large : on arrive ainsi jusqu'au point où l'artère utérine croise, en avant, l'uretère. Suivant les cas, on se contentera de refouler les vaisseaux utérins ou on les coupera, entre deux ligatures, pour continuel- à suivre l'uretère jusqu'à son insertion vésicale.

Découverte de la portion juxta-vésicale de 1 uretère.

Nous venons de dire, en étudiant la découverte de la portion pelvienne de l'uretère par la voie sous-péritonéale, qu'on arrive, grâce au manuel opératoire que nous avons décrit, à bien voir toute la portion pelvienne de l'uretère, jusqu'à son abouchement dans la vessie. A mon avis, aussi bien chez l'homme que chez la femme, cette incision convient dans la plupart des cas et les auteurs ont exagéré les difficultés qui existent pour aborder l'extrémité inférieure de l'uretère. Nous verrons pourtant plus loin que, parfois, il peut y avoir utilité à suivre une autre roule.

Les différentes voies proposées pour aborder la portion inférieure de l'uretère sont les voies inguinale, para-sacrée, périnéale, transvésicale, para-vésicale et vaginale.

Voie inguinale. — Pour arriver à la portion pelvienne de l'uretère, Reynieret, après lui, Mazzoni ('), ont suivi la voie inguinale. L'incision, parallèle à l'arcade crurale, ouvre le canal inguinal. Reynier voulait arriver à l'uretère, en suivant le canal déférent jusqu'au point d'entrecroisement des deux conduits; pendant l'opération qu'il pratiqua, il finit par abandonner ce point de repère et il dut aborder l'uretère au niveau des vaisseaux iliaques.

La voie inguinale donne un jour insuffisant et, si, à la rigueur, elle permet de trouver l'uretère, elle ne laisse pas assez d'espace pour qu'on puisse pratiquer une véritable opération à ciel ouvert. Cette voie mérite d'être condamnée.

Voie sacrée. — La voie sacrée a été étudiée par Cabot et Pierre Delbet. Peu d'auteurs, parmi lesquels Reynier, Ferria et Morris, l'ont employée : le premier ne réussit pas à trouver l'uretère; le second perdit son malade ; le troisième réussit par la voie sacrée à extirper un calcul.

Le procédé de Delbetf2) consiste à aborder l'uretère par la voie parasacrée. Le malade est couché sur le coté sain. Une incision en L suit, dans sa longue branche, le bord du coccyx, tandis que sa petite branche est parallèle aux libres du muscle grand fessier. On sectionne ensuite les insertions du grand fessier et celles des ligaments sacro-sciatiques. Lu suivant la face latérale du rectum, les vaisseaux se trouvent rejetés en dehors et on arrive jusqu'à l'uretère qui est recouvert par le péritoine ; on peut décoller ce conduit et le suivre dans une étendue de 7 à (S centimètres, à partir de la vessie.

Cabot(5) recommande de réséquer le coccyx et la portion inférieure cl

l. I'.kvmkk. Thèse de Rousseau, 1893, Mazzoni, in Uoaiu, /oc. cil., p. P2l2.

'1. Pierre Delbet. Recherche de l'uretère par la voie sacrée. Société Aiintotnifjuc, 1891.

~». Cabot. Boston Med. and sur g. Journ.. 1890.

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latérale du sacrum, pour avoir plus de jour : ce conseil a été suivi par Ferriai1).

Le procédé de Delbet donne un jour suffisant, sans qu'il soit nécessaire de réséquer le sacrum et le coccyx, ce qui aggrave beaucoup l'opération. .Mais on atteint difficilement l'uretère par la voie sacrée et l'abondant saignement qu'on détermine ne permet pas de bien se guider dans la recherche; aussi est-il arrivé, sur le vivant, à Reynier de ne pas trouver ce conduit. 11 suffit de regarder la figure 165, pour se rendre compte de l'importance des plexus veineux qu'on trouve sur sa route. Dans les cas où l'on réussit à trouver l'uretère, la difficulté des manœuvres est telle, que la voie sacrée est aujourd'hui abandonnée. Je n'y ai jamais eu recours.

Voie périnéale. — Fenwick a recommandé d'arriver à l'uretère par la voie périnéale : tous les auteurs qui se sont occupés de cette question, rejettent, sans examen, la voie périnéale par la difficulté extrême des manœuvres. Je pense au contraire que, dans certains cas, la voie périnéale peut se trouver indiquée (voir page 455), notamment dans certains cas de calculs, implantés au niveau de la portion juxtavésicale de l'uretère.

Manuel opératoire. — L'opération doit être exécutée dans ses premiers temps, comme la prostatectomie périnéale décrite page 805. L'incision de la peau, la section du muscle reclo-urélral, le décollement de la prostate et du rectum se feront de la môme manière, mais il faudra avoir soin de pousser le décollement de la face antérieure du rectum aussi loin que possible. Lorsque le rectum aura été décollé, on placera un écarteur, comme on fait pour la prostateclomie, et on continuera encore à bien dépouiller toute la (ace postérieure de la prostate pour arriver aux vésicules séminales, qu'on suivra de bas en haut jusqu'à l'uretère, qui croise, en avant, leur face antérieure, près de leur base. L'opération par la voie périnéale n'étant guère indiquée que pour l'extraction de calculs arrêtés près de la vessie, la présence de la pierre peut faciliter la recherche et l'incision de l'uretère au fond d'une plaie nécessairemenl étroite.

Voie rectale. — Je ne connais qu'une opération pour calcul, pratiquée par Gecchi, dans laquelle on ait incisé la paroi antérieure du rectum, pour arriver à l'extrémité inférieure de l'uretère : le malade ainsi opéré succomba. Je pense que, même si le calcul fait saillie dans l'intérieur du rectum, il vaut mieux l'extraire par la voie périnéale. La voie reclale exposant à l'infection et à la formation des fistules, ma parait devoir être absolument condamnée.

Voie vaginale. - - La voie vaginale permet d'atteindre l'uretère d;iiis le court espace que parcourt ce conduit, du ligament large à son

I. Ferma. !/>//. des Mal. des <>/</. gén.-ur.% 1894, p. (>.V*.

entrée clans la vessie; encore n'arrive-t-on à l'uretère qu'au fond de la cavité vaginale, dont la profondeur gène tontes les manœuvres qu'on peut exécuter dans l'étroit espace qui sépare le col utérin de la paroi pelvienne (4 centimètres). La voie vaginale peul trouver pourtant son indication, dans certains cas de calcul (page 454) et dans de rares fistules urété raies.

Manuel opératoire. — La malade étant placée dans la position gynécologique habituelle, une large valve est introduite dans le vagin, pour déprimer sa paroi postérieure. Le col de l'utérus est saisi par une pince tire-balle et attiré en bas et en arrière. On incise ensuite la paroi vaginale, du cul-de-sac antérieur au niveau de l'insertion utérine du vagin, pour pénétrer dans l'espace décollable vésico-utérin. C'est là qu'on trouvera l'uretère assez facilement, lorsqu'on a pu y introduire, au préalable, une sonde ou lorsqu'un calcul indique, par sa dureté, la place du conduit. La plupart des opérations pour calcul uréléral, faites par la voie vaginale, ont été pratiquées pour de grosses pierres facilement senties au toucher et les opérateurs n'ont eu qu'à inciser directement les parois du vagin et de l'uretère, au niveau du point induré.

Voie transvésicale. — On peut aborder, à travers la vessie incisée, l'orifice vésical de l'uretère, la partie pariétale de ce conduit et sa portion juxta-vésicale.

Manuel opératoire. — Les premiers temps opératoires sont ceux de la taille hypogastrique, en position inclinée, décrits page 571.

Lorsque la vessie a été ouverte, je place mon écarteur vésical (voir page 618) qui permet de bien étaler la vessie et de voir les orifices urétéraux.

Si l'on veut découvrir la portion intravésicale de l'uretère, on peut inciser le bord supérieur de l'orifice urétéral, en haut et en dehors, suivant la direction oblique du conduit. Pour aborder la portion juxtavésicalede l'uretère, il convient de commencer par placer une sonde dans l'intérieur de ce conduit; on incise ensuite la paroi vésicale, au-dessus de l'uretère, en dirigeant l'incision en haut et en dehors. La paroi vésicale étant incisée, on trouve facilement, en dehors, l'uretère bien repéré par la sonde. Dans une opération ainsi conduite, le chirurgien doit se rappeler que la longueur de la portion juxtavésicale de l'uretère non recouverte par le péritoine n'est que de deux centimètres, mais on peut, à ce niveau, repousser facilement la séreuse avec les doigts. (Voir page 634, tumeurs de la vessie.)

Voie paravésicale. — Dans certaines extirpations de tumeurs de la \rssie, ayant envahi la partie inférieure de l'uretère, on peut, avec avantage, suivie la voie paravésicale, pour trouver le conduit, en dehors de la paroi vésicale, près de sa partie terminale. Je me contente de signaler ici cette opération, qui sera décrite on détail, page 625.