II. — VOIE TRANSPERITONEALE

On peut aborder l'uretère à travers le péritoine dans sa portion lombaire et clans sa partie pelvienne.

A. — Uretère lombaire.

En étudiant l'anatomie de l'uretère, nous avons exposé les raisons qui empêchent de bien opérer sur la portion lombaire de ce conduit, lorsqu'on l'aborde à travers le péritoine. L'uretère n'est facilement accessible qu'en haut, près du rein; plus bas, jusqu'au détroit supérieur, les vaisseaux coliques laissent, entre eux, trop peu d'espace, pour qu'on puisse opérer à l'aise.

On atteint beaucoup plus aisément l'uretère, dans sa partie lombaire, par la voie extra-péritonéale, que j'ai suivie dans tous les cas; aussi je ne décrirai pas, en détail, l'opération transpéri tonéale.

Manuel opératoire. — Le malade étant placé en position inclinée, on fait une laparotomie latérale, sur le bord externe du muscle droit. On refoule, en dedans, l'intestin grêle, qui est maintenu par des compresses et le colon en dehors (côlon ascendant à droite, descendant à gauche) pour bien étaler le feuillet interne vasculaire du méso-colon et voir nettement les vaisseaux coliques, dont la direction est transversale. On peut voir, en outre, du côté droit, l'artère iléo-caecale, obliquement dirigée en bas et en dehors. A gauche, la veine mésentérique inférieure longe l'uretère.

Choisissant, entre deux vaisseaux, un espace avasculaire, on incise longitudinalement le méso-côlon au-devant de l'uretère que l'on cherche à sentir sur le psoas, en arrière du feuillet péritonéal. On repère, avec des pinces, les lèvres de l'ouverture du méso-côlon, et on isole l'uretère avec la sonde cannelée.

B. - Uretère pelvien.

Je suis presque toujours la voie extra-péritonéale pour la découverte de l'uretère pelvien, non seulement parce (pie la septicité fréquente des lésions la rend moins dangereuse, mais encore parce que l'opération esl plus aisée.

Chez la femme, en particulier, l'artère utérine, qui croise la face antérieure de l'uretère, ne gène pas plus pour opérer en dehors que pour opérera travers le péritoine. Au contraire, l'ovaire empêche de suivre l'uretère pelvien dans toute son étendue, lorsqu'on intervient par la voie transpéritonéale, et, pour bien opérer, il est nécessaire de l'extirper, avant de dégager l'uretère.

Lorsqu'on pratique l'opération de greffe vésicale de l'uretère chez des malades dont les annexes et l'utérus ont été extirpés dans une opération antérieure (cas fréquent), la recherche de l'uretère, à travers le péritoine se trouve facilitée par l'absence de ces organes, et aussi très souvent parce que, dans ces cas, le conduit est dilaté.

11 est exceptionnel qu'on aille à la recherche de l'uretère, dans la cavité pelvienne elle-même; dans l'opération à travers le péritoine, on va d'abord trouver l'uretère là où il est le plus accessible, au moment de son entrée dans le bassin, et on le suit ensuite, de haut en bas. Habituellement, on ne veut opérer que sur un seul uretère; rarement on voudra isoler, à la fois, les deux conduits droit et gauche.

Les rapports de l'uretère, différents adroite et à gauche, exigent, dans certains cas, des manœuvres différentes; je décrirai rapidement la recherche de chaque uretère, la manière d'isoler un seul ou les deux conduits.

Uretère droit. — Le malade est placé en position inclinée ordinaire, comme pour une laparotomie sous-ombilicale et la paroi abdominale incisée du pubis jusque près de l'ombilic. Les anses intestinales sont refoulées en haut, avec de larges compresses, qui isolent le champ opératoire, en dégageant le bassin. Dans le bas de la plaie, on place un large écarteur de Doyen. Les choses ainsi disposées, on procède à la recherche méthodique de l'uretère.

Sur la ligne médiane, on voit facilement la saillie du promontoire, et, à 3 centimètres et demi en dehors de la ligne médiane, la bifurcation de l'artère iliaque primitive, dont les battements sont facilement sentis; à un centimètre plus en dehors, sur l'artère iliaque externe, se trouve l'uretère, qui croise obliquement les vaisseaux, de dehors en dedans. On peut parfois sentir le cordon urétéral avec le doigt ou, lorsqu'il est dilaté, voir la saillie qu'il forme. Parfois encore, au-dessous du péritoine, on devine, plus qu'on ne voit, les vaisseaux spermatiques qui, à ce niveau, sont en dehors de l'uretère.

Le point de repère principal est l'artère iliaque externe, dont on sent les battements, l'incision du péritoine doit être verticale, située à 4 centimètres et demi de la ligne médiane. A l'aide d'une pince et de la sonde cannelée, on isole l'uretère, avec ménagement, pour ne pas blesser la veine iliaque, située en dedans de l'artère ; dans ce but, et pour mieux trouver l'uretère, on le cherchera sur la face profonde de la lèvre interne de l'incision péritonéale.

Uretère gauche. — Pour inciser le feuillet péritonéal qui recouvre l'uretère gauche, au niveau et en dehors du promontoire, il faut soulever le colon avec son méso. Lorsque le méso-côlon a une insertion liante, ou même lorsqu'il s'insère !>as, s il est long, on peut aisémenl le soulever, voie la fossette sigmoïde et l'inciser, pour trouver l'uretère

394 URETERE.

sur les vaisseaux iliaques, comme il a été dit à propos de l'uretère droit. La seule remarque à faire, dans ces cas, est que l'uretère gauche croise l'iliaque primitive, taudis que l'uretère droit croise l'iliaque externe.

Lorsque le côlon pelvien ne peut être relevé, on doit, avant d'arriver à l'uretère, traverser les deux feuillets péritonéaux qui le forment, et inciser ensuite le péritoine de la fossette sigmoïde; à droite, on n'aurait qu'à traverser ce dernier. (Voir page 56c2 et suivantes et figures 160 et 161.)

On fera d'abord une incision verticale de 5 à 6 centimètres sur le feuillet supérieur du méso-colon, et, passant ensuite entre deux vaisseaux, on incisera son feuillet postérieur; écartant alors les deux feuillets du méso-colon incisés, on incisera au-dessous d'eux, à 4 centimètres et demi de la ligne médiane, le péritoine pariétal qui recouvre l'uretère.

Dégagement de l'uretère pelvien. — Chez l'homme, lorsque l'uretère a été trouvé au niveau du détroit supérieur, on fait passer sous lui un fil qui tend le conduit; il est facile ensuite de suivre l'uretère de haut en bas, en incisant le péritoine, dans l'étendue nécessaire pour dégager le conduit, aussi loin qu'on le désire.

Chez la femme, lorsque les annexes ont été enlevées dans une opération antérieure, on procède comme chez l'homme. Lorsque les organes génitaux internes existent, il vaut mieux commencer par pratiquer la castration et agrandir ensuite la plaie péritonéale, qui en résulte, du coté du détroit supérieur; on va ensuite à la recherche de l'uretère, au niveau où il croise les vaisseaux iliaques. On peut ainsi suivre le conduit de haut en bas, jusqu'au point où l'artère utérine le croise en avant et, suivant les cas, écarter les vaisseaux utérins ou les sectionner entre deux pinces.

Dans l'un et l'autre sexe, lorsque l'opération urétérale est terminée, on reconstitue le péritoine pelvien par un surjet au catgut 00.

Découverte simultanée des deux uretères.

On peut découvrir, en même temps, les deux uretères par une incision longitudinale, médiane, longue de 5 centimètres, pratiquée au niveau dn promontoire. Nous décrirons l'opération à propos de la greffe d'un uretère dans celui dn côté opposé. (Voir page 478.)

Dans quelle étendue l'uretère peut-il être libéré sans danger de nécrose du conduit?

Avant de décrire les différentes opérations qui se pratiquent sur l'uretère, il esl indispensable de dire ce (pie l'expérience a démontré, an

point de vue de la nutrition de l'uretère, lorsqu'il a été isolé des parties voisines.

Nous avons vu, en étudiant l'anatomie de l'uretère, les sources multiples des «artères qui l'irriguent. Le chirurgien doit savoir que la nutrition des parois du conduit est surtout assurée par les branches artérielles qui l'abordent en haut près du bassinet et qui se continuent dans ses parois, jusqu'auprès de la vessie : ces vaisseaux suffisent presque seuls à assurer sa vitalité. L'extrémité intérieure de l'uretère est surtout nourrie par les branches des artère? vésicales, des hypogastriques et des spermatiques.

Chez l'homme, on a souvent pu isoler l'uretère, dans une étendue considérable, sans qu'on ait observé des phénomènes de nécrose ; Chrobak, Mikulicz, Taufer, Kelly, moi-même, nous avons isolé ce conduit, à plusieurs reprises, dans une étendue de 10 à 15 centimètres; Durante a pu l'isoler complètement, de la vessie au bassinet, lors de l'extirpation d'une tumeur kystique de l'ovaire, sans que l'uretère ait souffert.

Expérimentalement, Margarucci a pu isoler, sur dix chiens, tout l'uretère, du bassinet à la vessie, sans observer des phénomènes de nécrose.

Malgré ces faits, une certaine prudence est recommandable : Monari a montré expérimentalement que si, chez le chien, on isole l'uretère de sa gaine conjonctive dans l'étendue de 10 à 12 centimètres, il faut, pour éviter la nécrose, le replacer dans la couche graisseuse rétropéritonéale. Chez l'homme, lorsqu'on isole l'extrémité inférieure de l'uretère, dans une étendue de 10 centimètres, et qu'on imagine dans la vessie ou dans l'intestin deux à trois centimètres de conduit, on peut observer la nécrose, avec désunion de la plaie (un cas).

Il est d'ailleurs d'observation courante que le bout d'uretère invaginé dans la vessie ou dans l'intestin disparait par la suite : les expériences sur les animaux, les examens cytoscopiques chez l'homme, les autopsies ont démontré que, quelque temps après l'anastomose, on ne trouve plus, à la place de la portion imaginée, qu'un simple orifice ou un monlicule peu développé.

De même, lorsqu'on fixe l'uretère à la peau des lombes. laissant pendre en dehors l'uretère, une partie du conduit se sphacèle et il ne reste qu'un moignon qui se recouvre d épidémie.

En résumé, on peut sans grand danger isoler l'uretère, sans le raser de trop près, lorsque les vaisseaux qui l'abordent à ses deux extrémités, surtout les supérieurs, sont respectés ; dans ces conditions on peut même isoler tout l'uretère. Lorsqu'on isole la partie inférieure de l'uretère sectionné, il importe de conserver le plus possible de vaisseaux. Il faut savoir enfin (pie les portions d'uretère imaginées dans la vessie ou dans l'intestin s'atrophient à la longue.

396 URETÈRE,

LIBÉRATION EXTERNE DE L'URETÈRE ET URÉTÉROTOMIE

J'ai nommé libération externe de l'uretère une opération que j'ai pratiquée pour la première fois, en 1902, et qui consiste à dégager l'uretère des brides et des masses fibreuses qui l'entourent, dans les cas de périurétérite. Ces lésions périurétérales sont suffisantes pour gêner le cours de l'urine, en déviant, plus ou moins, ce conduit qui reprend sa direction et son calibre normaux, lorsqu'il est libéré.

L'urétérotomie est l'opération qui consiste à inciser l'uretère : on peut la pratiquer dans un but d'exploration ou au niveau d'un rétrécissement qu'on sectionne. On peut faire la section de dedans en debors (urétérotomie interne) ou de debors en dedans (urétérotomie externe).

La clinique ne nous permet pas de différencier les obstacles au cours de l'urine dus à l'urétérite rétrécissante de ceux qui sont uniquement sous la dépendance des lésions périurétérales, c'est dire que, en commençant l'opération destinée à faire disparaître l'obstacle au cours des urines, le chirurgien ne peut prévoir si l'opération qu'il devra pratiquer sera l'urétérotomie ou la libération simple. De ce fait, découle l'étude simultanée des deux opérations.

Au point de vue anatomique, les lésions inflammatoires qui commandent l'une ou l'autre intervention sont souvent concomitantes et, en touf cas, assez voisines, pour qu'il y ait utilité à les étudier de concert.

Anatomie pathologique chirurgicale des périurétérites et des rétrécissements inflammatoires de l'uretère.

Il me semble nécessaire d'établir aujourd'hui une distinction lies nette entre les rétrécissements vrais de l'uretère, consécutifs à l'inflammation des parois du conduit avec diminution de son calibre el les périurétérites qui gênent le cours des urines sans sténose réelle de l'uretère. One l'uretère soit réellement rétréci ou que l'inflammation périurétérale l'enserre dans une gangue inflammatoire et le dévie brusquenienl de son eonrs normal, le résultat fonctionnel est le même : l'urine ne pouvant plus s'écouler facilement, il y a rétention urétéro-rénale.

\u point de vue palliogénique, les lésions sont absolument dissein-

LIBÉRATION EXTERNE DE L'URETERE ET URÉTÉROTOMIE. 397

blables et, thérapeutiquement, elles doivent être différemment traitées.

J'ai démontré, en effet, par deux observations, publiées en 1904, que la libération externe simple de l'uretère, sans urétérotomie, peut suffire à lever complètement et définitivement l'obstacle urétéral lorsqu'il n'est dû qu'à la périurétérite. L'observation d'une troisième malade que j'ai opérée, en février 1907, avec plein succès, est venue confirmer mes premiers résultats. Lorsque le rétrécissement de l'uretère, par inflammation de ses parois, est la cause de l'obstacle au cours de l'urine, l'urétérotomie s'impose.

1° Périurétérites sténosantes. — En étudiant les rétentions rénales, nous avons montré que, dans un très grand nombre de cas, l'ouverture de l'uretère dans le bassinet est normale et que, dans toute sa longueur, l'uretère ne présente pas de diminution de calibre : dans ces cas, la gêne dans l'écoulement de l'urine est due à des lésions de périurétérite, souvent légère, qui fixent la partie supérieure de l'uretère, tordue ou coudée, empêchant ainsi le libre écoulement de l'urine.

Parfois, ce ne sont que de simples brides celluleuses, faciles à déchirer avec le doigt, qui fixent l'uretère; d'autres fois, ce sont des tractus fibreux, plus épais, qu'il est nécessaire de couper; parfois encore, une masse inflammatoire épaisse englobe l'uretère et le fixe au bassinet, si étroitement qu'on ne pourrait l'en séparer.

Je noterai ici que, souvent, même dans des cas simples où les brides qui fixent l'uretère peuvent être facilement détruites, on arrive aisément à redresser le conduit; mais, dès qu'on ne le soutient plus, il reprend la même position défectueuse qu'il avait avant la destruction des brides qui le fixaient. Nous dirons les conséquences opératoires de cette disposition anatomique.

Les lésions de périurétérite peuvent s'observer dans toute la longueur de l'uretère, notamment dans la portion pelvienne et, plus particulièrement, chez la femme.

J'ai décrit deux cas de rétention urétéro-rénale(') déterminés par une masse inflammatoire très considérable, développée autour de la portion pelvienne de l'uretère : dans ces deux cas, l'uretère était englobé dans le tissu inflammatoire et présentait des parois épaissies, mais il avait conservé son calibre. 11 m'a suffi de libérer l'uretère pour guérir les malades.

Chez une autre malade, opérée en février 1907, des lésions semblables de périurétérite fixaient l'uretère fiexueux, au niveau de la partie inférieure delà portion lombaire, sans que la lumière du conduit tut diminuée.

Ces périurétérites peuvent être consécutives à une lésion inflamma-