I. Albarrax. Â880C. franc. d'Urologie

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toire des organes pelviens on à des opérations gynécologiques. Elles peuvent aussi être secondaires à des lésions urétérales. On comprend que, même dans les cas de périurétérite sans lésion primitive de l'uretère, les parois de ce conduit, secondairement enflammées, puissent donner lieu à des rétrécissements vrais, avec sténose du conduit.

2° Les rétrécissements vrais de l'uretère peuvent être dus à des plaies, à l'inflammation, à des néoplasmes. Les plaies de l'uretère sont étudiées page 410 et les néoplasmes page 495.

La cause la plus connue des rétrécissements urétéraux est la lithiase. Dans certains cas, le calcul a traumatisé l'uretère en passant, et la lésion qu'il a déterminée aboutit à l'inflammation et au rétrécissement. Plus souvent, le calcul s'arrête en un point quelconque de l'uretère et grossit sur place, cependant que les lésions inflammatoires évoluent à son niveau et au-dessous, donnant naissance à un rétrécissement qui peut aller jusqu'à l'oblitération complète du conduit. Dans ces cas, à la sténose vraie du conduit s'ajoute un degré plus ou moins marqué de périurétérite.

Le rétrécissement de l'uretère par urétérite simple s'observe encore fréquemment dans les urétérites chroniques. L'uretère, dans ces cas, bien étudiés par Halle, est modifié dans sa longueur, dans sa direction et dans son calibre. Ces modifications se ramènent à deux types principaux, suivant qu'il s'agit d'urétérite avec ou sans dilatation.

Dans l'urétérite avec dilatation, l'uretère est généralement allongé et sinueux. 11 présente des parties dilatées, pouvant acquérir le volume d'une noix, limitées par des parois amincies et flasques, et séparées par des rétrécissements valvulaires, surtout accusés aux deux extrémités du conduit. La muqueuse est épaisse ou amincie, généralement tomenteuse, ecchymosée, parsemée d'érosions. L'épi thélium a souvent disparu et la muqueuse est transformée en un tissu embryonnaire, très vasculaire; la couche musculaire est plus ou moins infiltrée.

Dans l'urétérite sans dilatation ou scléreuse, les lésions de périurétérite prédominent. L'uretère est raccourci, souvent rétréci, englobé dans une induration fibreuse, sur une grande partie de sa longueur. Ses parois sont épaissies et presque entièrement formées par du tissu conjonctif inodulaire, qui remplace ;'i la fois la muqueuse et la musculeuse.

Lésions secondaires du rein et de l'uretère. — Le chirurgien qui opère dans un cas de rétrécissement de l'uretère, avec ou sans périurétérite, doit avoir bien présentes à l'esprit les lésions secondaires du rein el de la partie supérieure de l'uretère, consécutives à l'obstacle au cours de l'urine.

Ce sont dos lésions banales de rétention rénale septique ou aseptique, avec formation d'une poche pyélo-rénale ; ce sont encore des coudures

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secondaires de la partie supérieure de l'uretère qui, une fois produites, peuvent devenir tixes et être, à leur tour, cause efficiente de rétention rénale. Dans toute opération pratiquée pour un obstacle au cours de l'urine, siégeant loin du rein, il faudra penser à la possibilité de ces lésions secondaires; l'opération devra être conduite de manière à pouvoir les diagnostiquer avec certitude et à pouvoir leur appliquer le traitement approprié. En négligeant ces précautions, on s'exposerait, après avoir levé un obstacle urétéral, à laisser subsister plus haut, près du rein, une autre cause de gêne à l'écoulement de l'urine.

1° Manuel opératoire de la libération externe de l'uretère.

On ne saurait faire le diagnostic différentiel entre le rétrécissement vrai de l'uretère, avec diminution de calibre du conduit et l'obstacle au cours de l'urine dû à la périurétérile. Ce n'est qu'au cours de l'opération que le chirurgien pourra décider de l'opportunité de la libération externe de l'uretère ou de l'urétérotomie.

Le manuel opératoire varie suivant que l'obstacle au cours de l'urine se trouve près du rein, dans la partie haute de l'uretère ou loin du rein, au-dessous du détroit supérieur. On connaît déjà, par l'exploration antérieure, le siège du rétrécissement et on le précise, immédiatement avant l'opération, en introduisant dans l'uretère, par le cathétérisme cystoscopique, une sonde urétérale n° 6, qu'on laisse en place, en la fixant aux poils du pubis.

A. — LES LÉSIONS SIÈGENT PRÈS DU REIN, DANS LA PORTION LOMBAIRE DE L'URETERE

Le malade est placé sur le coté, comme pour toute intervention par la voie lombaire, et on exécute les premiers temps de l'opération, comme dans un cas ordinaire de rétention rénale (voir page 84). On aura soin de pratiquer une longue incision de la paroi lombaire, afin de pouvoir manœuvrer à l'aise.

Arrivé sur le rein, on pratiquera la décorlication méthodique de ce viscère, en le dépouillant de la graisse qui l'entoure, de manière à le libérer complètement, toutes les fois que cette décortication est aisée; on aura ainsi plus de facilité pour les manœuvres ultérieures. Lorsque la rétention n'est pas très volumineuse, lorsque surtout elle est peu ou pas infectée, cetle décortication se fait facilement. Si, le rein étant peu volumineux, on constate l'existence d'adhérences solides, fixant sa pailic supérieure, on peut se contenter de libérer la moitié inférieure de l'organe, se réservant de décortiquer plus lard sa partie supérieure

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si c'est nécessaire. Si enfin le rein est volumineux et encombre le champ opératoire et si la décortication de sa moitié inférieure est très pénible, on peut inciser de suite le rein et décortiquer complètement toute cette moitié inférieure, en se guidant, avec l'index de la main gauche, introduit dans l'intérieur de la poche pyélorénale.

Recherche de l'uretère. — Après avoir décortiqué le rein, il faudra trouver l'uretère et reconnaître la nature de l'obstacle au cours de l'urine. Soulevant l'extrémité inférieure du rein de la main gauche, le chirurgien cherche à reconnaître l'uretère, à quelques centimètres au-dessous du rein, plus par le toucher que par la vue : dans les cas difficiles, lorsqu'on ne peut trouver le conduit, il faut aller le chercher au niveau du point où s'est arrêtée la sonde urétérale, dont on sent aisément le relief avec le doigt. Quel que soit le point où l'on a trouvé l'uretère, on passera au-dessous de lui une anse de fil avec un passe-fil courbe, de manière à pouvoir l'attirer, dans un sens ou dans l'autre, suivant les besoins.

Inspection de l'uretère et libération externe. — On inspectera l'uretère, en le suivant en haut, jusqu'à son insertion dans le bassinet, en bas, jusqu'au-dessous du point rétréci. On dégagera l'uretère autant que possible, avec les doigts, en détruisant les brides et le tissu fibreux qui peut l'enserrer; on défera les coudures qu'il peut présenter et on se rendra bien compte de son mode d'insertion dans le bassinet.

Une précaution essentielle, pendant ce temps de l'opération, est de sassurer, lorsqu'on a défait des coudures, qu'elles ne se reproduisent pas et que l'uretère suit un trajet rectiligne lorsqu'on l'abandonne à lui-même. Certaines coudures se reproduisent avec une grande facilité : dans ce cas, il faut soulever le rein pour reconnaître dans quelle position il faudra plus tard le fixer, pour que la coudure disparaisse; au besoin, dans ce but, on décortiquera le rein plus complètement si on ne l'a pas fail dès le début de l'opération.

Constater que le calibre intérieur de l'uretère est conservé. — Dans les cas de périurétérite, sans rétrécissement vrai de l'uretère, la libération externe du conduit suffit à rétablir complètement son calibre intérieur, mais le chirurgien ne pourra avoir la certitude nécessaire qu'en pratiquant le cathétérisme du conduit avec une sonde de calibre suffisant, n° 15 ou 14. Or, ce cathétérisme nécessite l'incision du rein, «lu bassinet ou de l'uretère parce que, par le cathétérisme cystoscopique, on ne peul introduire une sonde d'assez gros calibre.

Lorsque la poche rénale a déjà été ouverte dans le cours de l'opération, lorsqu'elle est volumineuse ou lorsque, pour nue raison quelconque, ou reconnail futilité d'une opération plastique uréléro-rénale, on se servira de l 'ouverture de la néphrostomie pour introduire directement, de haul en bas, la sonde urétérale. Suivant les cas, on guidera la

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sonde, avec le doigt, introduit dans la poche ou on l'introduira directement, de visu, dans l'orifice de l'uretère.

Lorsque le rein est bien conservé et que le bassinet parait peu développé, on préférera l'incision directe de l'uretère. On incisera ce conduit, à l'endroit même où siégeait l'obstacle si, à ce niveau, le conduit paraît induré, pratiquant ainsi l'urétérotomie externe. Si, au contraire, l'uretère paraît souple et libre, si la libération externe paraît avoir suffi à supprimer l'obstacle, on pratiquera une petite incision de l'uretère plus haut, à quelques centimètres au-dessous du rein, dans la partie la plus accessible et la plus saine du conduit.

Lorsque, par un des procédés que nous venons de décrire, on aura introduit une sonde dans l'uretère, on s'assurera que cette sonde, dont le calibre sera au moins un n° 15, peut parcourir complètement et librement l'uretère : en haut, elle doit pouvoir pénétrer dans le bassinet, en bas, dans la vessie.

Placer la sonde urétérale à demeure, fermer la plaie urétérale ou rénale. — La sonde urétérale sera mise en place, pour rester à demeure : son extrémité supérieure pénétrera dans le bassinet, tandis qu'on fera sortir l'autre bout de la sonde par le méat, en suivant la technique indiquée page 580. On procédera ensuite ta la fermeture de la plaie pratiquée pour introduire la sonde. Si on a incisé l'uretère, on fera deux ou trois points de suture non perforants, au catgut double 0. Si le rein a été ouvert, on fermera la plaie rénale, comme il a été dit à propos des opérations plastiques, page 215, en laissant un orifice pour un drain, qui sortira par la plaie lombaire.

Variante. — On peut modifier, dans certains cas, la technique opératoire et ne pas ouvrir l'uretère pour le cathétériser. Cette manière de procéder peut être employée, lorsque la libération externe de l'uretère a permis de redresser une coudure visible, en déchirant des brides conjonctives et lorsque l'uretère apparaît souple et flexible.

Dans ces cas, on peut introduire un mandrin de petite dimension dans la sonde urétérale mise au début de l'opération et la faire progresser jusque dans le bassinet. Il est indispensable de mettre le mandrin pour faire progresser la sonde : lorsque, parle cathétérismecystoscopique, on met dans l'uretère une sonde souple, on peut la faire arriver jusqu'au rein, parce que l'onglet du cystoscope lui sert de poulie de renvoi; si on retire le cystoscope, on ne peut plus faire monter la sonde qui se plie dans la vessie.

Lorsque la sonde a pénétré jusque dans le bassinet, il faut sassurer que le liquide injecté dans le bassinet peut s'écouler librement. Dans ce but, on priera un aide d'injecter par la sonde urétérale du liquide (solution de protargol ou de nitrate d'argent) dans le bassinet et on constatera que ce liquide s'écoule facilement dans la vessie,

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le long de la sonde qui est de petit calibre : on vérifiera d'ailleurs que, lorsque la sonde est retirée, le bassinet se vide facilement. Dans les cas que nous envisageons, il est en effet inutile de laisser la sonde urétérale à demeure.

Fixer le rein en bonne position. — Avant de terminer l'opération, on s'assurera de la bonne position du rein et de l'uretère. Lorsque l'insertion de l'uretère dans le bassinet ne se fera pas au point le plus déclive, ou lorsque les coudures urétérales tendront à se reformer, on fixera le rein en bonne position, par le procédé de néphropexie capsulaire décrit page 118, et, au besoin, par un ou deux poinls traversant le parenchyme rénal.

Dans certains cas de dilatation du bassinet, avec conservation du parenchyme rénal, il pourra être utile de faire, en môme temps, une pyéloplication. Dans d'autres cas encore, on pourra avoir recours, suivant les circonstances, à un des procédés décrits page 213, pour remédier aux rétentions rénales.

Fermeture de la paroi. — Comme à l'ordinaire, la paroi lombaire sera fermée, dans la partie inférieure de la plaie, par un plan musculaire et un plan cutané et on placera un drain juxta-urétéral. Sauf les cas aseptiques, qui sont exceptionnels, il vaut mieux laisser une large ouverture que de trop fermer.