B - LES LÉSIONS SIÈGENT DANS LA PORTION PELVIENNE

DE L'URETERE

Toutes les fois qu'il s'agit d'une lésion urétérale ancienne, avec développement d'une rétention rénale d'un certain volume, si on reconnaît que l'obstacle au cours de l'urine se trouve dans la portion pelvienne, il faut se rappeler l'existence possible de lésions secondaires dans la partie supérieure de l'uretère, qui impose l'exploration de cette partie du conduit. Pour cette raison, on devra pratiquer une longue incision permettant d'explorer l'uretère dans toute son étendue.

Découverte de l'uretère.— Une iinc sonde urétérale ayant été introduite, aussi loin que possible, on placera le malade sur le dos, en position renversée, et on pratiquera la longue incision représentée figure 173, pour arriver jusqu'à l'uretère, qu'on abordera par la voie extra-péritonéale, suivant les indications données page384, franchement au-dessus du détroit supérieur, dans la région lombaire. D'habitude, l'uretère gros, dilaté, est d'une recherche facile : si on avait de la peine à le trouver, on irail !<■ chercher plus bas, au niveau du point où il croise les vaisseaux iliaques.

Explorer la partie supérieure de l'uretère. — En suivant l'uretère vers le haut, sans le décoller complètement, si celte manœuvre ne

LIBÉRATION EXTERNE DE L'URETÈRE ET URÉTÉROTOMIE. 403

s'impose pas, on se rend compte de l'existence des lésions secondaires, qui pourraient commander des manœuvres spéciales, urétéro-rénales. S'il en existe, on agira sur le rein, à la fin de l'opération, après que l'obstacle au cours de L'urine siégeant dans le bassin aura été supprimé. Libération externe de l'uretère. — De haut en bas, on suit l'uretère garni de sa sonde, en le libérant , avec les doigts, autant que possible, avec la sonde cannelée ou même, au besoin, avec les ciseaux; on dégage ainsi le conduit des masses inflammatoires qui peuvent l'entourer et on continue la libération plus bas que le point où siégeait l'obstacle, ce qu'on reconnaîtra en sentant la sonde, introduite de bas en haut, au début de l'opération qui aura été poussée aussi loin que possible.

Incision de l'uretère. — Bien au-dessus de l'obstacle, dans une partie facilement accessible de l'uretère, on saisit le conduit avec une pince-arrêt (fi g. 176), après avoir refoulé le liquide contenu dans son intérieur qui ne doit pas souiller

la plaie. Si on le peut, on vi- — =s=s-s-3^t«

dera l'uretère, en le pressant entre les doigts, pour faire passer le liquide à travers la par- Fig. 176. tie rétrécie vers la vessie. Si

cette manœuvre ne réussit pas, on refoulera le liquide vers le rein et on l'aspirera, en faisant une fine ponction, dans l'uretère. On pratiquera ensuite, dans la paroi urétérale, au-dessous de la pince-arrêt, une incision longue de 1 centimètre destinée à laisser passer une sonde urétérale n° 15, qu'on poussera, de haut en bas, jusqu'à ce qu'elle se trouve arrêtée.

Cathétérisme rétrograde complet de l'uretère. — Lorsque l'uretère aura été bien libéré, on poussera la sonde n° 13 introduite par la boutonnière urétérale et on constatera, dans les cas d'urétérite simple, que cette sonde pénètre jusque dans la vessie, en poussant devant elle la petite sonde qui avait été mise dans la portion inférieure de l'uretère. Si, malgré la libération parfaite de l'uretère, la sonde s'arrête en un point quelconque, il faudra penser que, à ce niveau, il existe un rétrécissement et il faudra inciser directement, en pratiquant l'urétérotomie (voir page 409).

Placer la sonde urétérale à demeure. — Par la manœuvre décrite page 380, on saisit avec un petit lithotriteur l'extrémité vésicale de la sonde qu'on a poussé dans la vessie et on la fait sortir par le méat. On met ensuite en place l'extrémité rénale de la sonde, en la poussant, de bas en haut, jusque dans le bassinet.

Fermer la plaie urétérale. — La boutonnière urétérale est ensuite fermée, par deux points de catgut double 0, non perforants.

Si l'inspection de la partie supérieure de l'uretère et du bassinet

kOk URETERE.

montre qu'il n'existe pas de lésions secondaires de ce coté, on finira l'opération en fermant partiellement la paroi et en laissant un drainage juxta-urétéralau niveau du décollement péri urétéral. Si les circonstances l'exigent, on agira sur le rein par néphropexie simple ou par une des opérations décrites page 213.

Accidents et difficultés pendant l'opération.

On n'a pu placer avant l'opération une sonde urétérale. — Lorsque, pour une cause quelconque, on n'a pu placer une sonde urétérale immédiatement avant l'opération, on pourra avoir plus de difficultés à trouver l'uretère. On y arrivera pourtant sans grand'peine, si on a soin de ne pas oublier les règles suivantes :

1° Faire une incision de la paroi assez large pour voir clairement toutes les parties de la plaie ;

2° En décollant le péritoine, ne pas détacher, en même temps, l'uretère qui a tendance à rester uni à la séreuse ; avoir surtout soin de ne pas cacher le conduit sous un écarteur;

3° Se rappeler que l'uretère croise les vaisseaux iliaques en avant, passant, à droite, sur l'iliaque externe et, à gauche, sur l'iliaque primitive.

Difficulté dans la libération externe. — Parfois, l'uretère se trouve engainé dans une masse fibreuse si dense, qu'on ne peut le libérer qu'à grand'peine, en le sculptant, pour ainsi dire, avec les instruments. Le péritoine, lui-même, adhère fortement au conduit et peut être blessé pendant la libération externe. Le mieux est de suivre de près l'uretère garni de la sonde qu'on a introduite par la boutonnière, de haut en bas. Si le péritoine est ouvert, on pratiquera un fin surget au catgut double 0, sur la séreuse, avant de poursuivre la libération.

Craintes de gangrène de l'uretère. — Lorsque la dénudation est tics étendue, on pourrait craindre la gangrène de l'uretère. En réalité, cet accident n'a jamais été observé chez l'homme et l'expérience démontre qu'on peut libérer l'uretère sur une très grande longueur sans avoir à craindre le sphacèle. L'expérimentation démontre (railleurs le même fait. En réalité, les deux principales sources vasculaires de l'uretère, la supérieure et l'inférieure sont toujours respectées el il suffit de ne pas raser de trop près la tunique celluleuse du conduit, pour conserver la vitalité de ses parois.

Difficulté d'explorer la partie supérieure de l'uretère. — Lorsque, opérant pour un obstacle situé dans le petit bassin, on fait la longue incision abdomino-inguinale que je recommande, il faut avoir soin que la partie haute de l'incision se dirige obliquement en arrière. Si cette partie de l'incision est hop antérieure, le colon repousse le péri-

LIBÉRATION EXTERNE DE L'URETÈRE ET URÉTÉROTOMIE. 405

toine et gêne l'exploration de la partie supérieure de l'uretère. Dans ce temps de l'opération, il y a utilité à placer sur le bord antérieur de la plaie un large écarteur, pour refouler la masse intestinale recouverte par le péritoine.

Soins post-opératoires.

Les soins posl-opératoires sont les mêmes qu'en cas d'opération plastique urétéro-rénale. Le drain pariétal sera retiré le troisième jour ; la sonde urétérale devra rester en place assez longtemps, pour que l'uretère conserve la bonne position qu'on lui a donnée — de 10 à 15 jours. On pourra faire, avec avantage, des lavages journaliers du rein, par la sonde urétérale : on emploira la solution de protargol à 4 pour 1000 ou celle de nitrate d'argent à 1 pour 1000, si l'urine est infectée : une solution plus faible de protargol si l'urine est claire. Les fils cutanés seront enlevés le 10e jour. Le malade restera couché pendant3 semaines et portera une ceinture serrée pendant deux mois.

Accidents post-opératoires.

Lorsque la sonde urétérale ne fonctionne pas bien malgré les lavages, il faut essayer de la déboucher à l'aide du mandrin comme il a été dit page 581. Au besoin, on la changera sur mandrin, et si on ne peut réussir à introduire assez loin le mandrin, on retirera la sonde. Si l'écoulement de l'urine par l'uretère ne se fait pas dans de bonnes conditions, après l'enlèvement de la sonde, on placera une nouvelle sonde par le cathétérisme cystoscopique. Ce cathétérisme cystoscopique trouve son indication : 1° lorsqu'il a été laissé une fistule lombaire pour l'écoulement de l'urine, si la fermeture du rein se fait attendre; 2° dans les cas où le rein n'a pas été ouvert lorsque des phénomènes de douleur, ou même de fièvre, indiquent la rétention d'urine dans le bassinet.

Après toute opération sur l'uretère, nécessitant une large incision de la paroi abdominale, il faut craindre l'éventration: aussi convient-il de bien serrer le bandage de corps pendant la cicatrisation de la plaie et de faire porter une ceinture pendant deux mois.

2° Manuel opératoire de l'urétérotomie.

Comme celle de l'urètre, l'incision de l'uretère peut être faite de dehors en dedans, urétérolomic externe, ou de dedans en dehors, urétérotomie interne. Cette dernière opération n'a été pratiquée, à ma connaissance, que par moi-même.

406 URETÈRE.

URETÉROTOMIE EXTERNE

L' urétérotomie e;r£erj2eeslpratiquéedansunbutd'exploralion,pour inciser un rétrécissement ou pour enlever un calcul arrêté dans l'uretère. Nous décrirons, dans un chapitre spécial, furétérotomie pour calcul, ou urélérolilhotomie.

Urétérotomie exploratrice.

Dans certains cas de rétention rénale, il peut y avoir intérêt à inciser l'uretère pour cathétériser ce conduit de bas en haut : de même, il peut être indiqué d'explorer toute la partie inférieure de l'uretère à la faveur d'une incision, pratiquée en un point quelconque de son étendue.

Dans ces cas d'urélérotomie exploratrice, l'opération se trouve souvent facilitée par la largeur plus grande du conduit et l'épaississement de ses parois.

L'opération est d'une grande simplicité. On trouve d'abord l'uretère, suivant les règles données page 581. Le conduit est isolé, sans le dépouiller de trop près, au niveau du point choisi pour l'incision et on passe, au-dessous de lui, une compresse pour isoler le champ opératoire. Avant d'inciser l'uretère, on prie un aide de le comprimer entre ses doigts ou mieux, on exerce cette compression, à l'aide de la petite pince à pression que j'ai fait construire dans ce but (fig. 176).

Quand on a pris ainsi ses précautions contre l'écoulement de l'urine dans la plaie, on incise longitudinalement l'uretère sur une étendue de 10 à 15 millimètres : l'incision est faite couche par couche, pour bien voir la muqueuse urétéralc incisée et ne pas traverser le conduit de part en part.

L'exploration qu'on devait pratiquer étant finie, on suture la plaie urélérale, à l'aide de deux ou trois points séparés, avec du catgut double 0 : ces points, non perforants, seront faits avec une aiguille intestinale fine. Je crois inutile et nuisible de faire, comme on le recommande, des pointsde renfort avec le tissu cellulaire péri-urétéral. Inutile parce que la simple suture longitudinale suffît à la bonne réussite ; nuisible, parce que l'induration trop forte provoquée par la cicatrisation peut déterminer un rétrécissement ultérieur du conduit.

Urétérotomie dans les rétrécissements (').

Le plus souvent l'urétérotomie pour rétrécissement est pratiquée (iu niveau de Vorifice supérieur de f uretère et l'incision de la partie rétrc-