I. Voir VAnatomie pathologique, p

LIBÉRATION EXTERNE DE L'URETÈRE ET URÉTÉROTOMIE. 407

cie se prolonge sur le bassinet : l'opération se confond ainsi avec l'urétéro-pyélotomie, décrite page 598. D'autre part, le rétrécissement peut siéger plus bas, dans la continuité même de V uretère, mais l'opération est toujours conduite d'après le même principe : l'uretère est coupé en long et l'incision faite est suturée dans le sens transversal, pour élargir le calibre du canal, au niveau du point rétréci (fig. 177).

Les choses étant disposées, comme pour l'urétérotomic exploratrice, une compresse passant au-dessous de l'uretère et le cours des urines interrompu, on incise le conduit, au niveau même du rétrécissement, en prolongeant l'incision, un peu au-dessus et audessous. On suture ensuite l'uretère, par des points non perforants, au catgut double 0. Le premier point réunit l'angle supérieur de la plaie à son angle inférieur; les points successifs adossent l'une à l'autre les deux lèvres de la plaie transversale obtenue, lorsque le premier point a élé noué.

Lorsque, au niveau du point incisé l'uretère est très élargi, il est inutile de faire la suture transversale de la plaie longitudinale; dans ces cas, le rétrécissement ultérieur de l'uretère n'est pas à craindre et on peut se contenter de suturer la plaie en long.

On a beaucoup discuté sur l'utilité delà suture. Rolf Godlée et Cabot, avec Weller van Hoeck, disent que les sections longitudinales de l'uretère guérissent bien sans suture. En fait, ces auteurs ont réussi, chez l'homme, à guérir de ces plaies urétérales en ne plaçant pas de sonde urétérale et sans pratiquer de sutures. Mais la guérison,dans ces cas est plus lente et il se forme souvent une fistule urétérale, longue à guérir; pour cette raison je crois la suture préférable dans les cas aseptiques, Mais je crois aussi qu'il est nécessaire de prendre de grandes précautions, pour que la suture ne soit pas nuisible. Il est nécessaire que la lumière du conduit ne se trouve pas rétrécie, lorsqu'on serre les fds de suture et il faut encore que, par la suite, il ne se forme pas, au niveau de la suture, un noyau induré permanent, capable de déterminer un rétrécissement consécutif. C'est pour éviter la formation de ce noyau cicatriciel que je me sers de très fins catguts et que je pratique un nombre limité de points de suture : dans le but de protéger la plaie urétérale contre le contact de l'urine et (rassurer le bon calibre de l'uretère, je crois utile de laissera demeure une sonde urétérale n° 12

Fig. 177. — Urétérotomie externe.

1. Manière de passer les fils non perforants. — 2. Suture transversale finie.

408 URETÈRE.

ou 15 : cette sonde sera placée, comme il a été dit page 580, avant de pratiquer la suture du conduit.

Ainsi comprise l'urétérotomie externe pour rétrécissement de l'uretère comprend les temps opératoires suivants :

1° Cathéter isme cystoscopique de l'uretère pour introduire autant que possible une petite sonde n° 6 à bout arrondi ou conique;

2° Recherche de l'uretère ;

5° Isoler le conduit; placer un compresseur urétéral au-dessus du point rétréci pour interrompre le cours des urines ; placer une compresse au-dessous de l'uretère ;

4° Incision en long de l'uretère rétréci ;

5° Mise en place de la sonde urétérale à demeure ;

6° Suture de la plaie urétérale ;

7° Drainage juxta-urétéral ;

8° Fermeture delà paroi abdominale.

Pour les soins post-opératoires, voir page 405.

Urétérotomie dans les fistules urétérales.

Dans certains cas de fislule urétérale, le conduit est englobé dans une masse fibreuse, si épaisse et si adhérente, qu'on ne saurait songer à l'isoler convenablement pour l'inciser régulièrement et le suturer ensuite. Dans ces circonstances, voici comment j'ai agi avec plein succès. Après avoir placé une sonde urétérale par la vessie, j'ai largement incisé la paroi abdominale et je suis arrivé à l'uretère, en me guidant par le trajet fistuleux : l'uretère a été incisé sur la sonde et une sonde plusgrossemiseà demeure, suivant mon procédé habituel (voir page 380). Le trajet fistuleux a été ensuite bien cureté, la plaie laissée ouverte et soigneusement pansée pour que la cicatrisation par réunion secondaire se fit du fond à la surface. Dans ce cas, la sonde à demeure doit être grosse, du n° 13 au 14 et rester en place jusqu'à complète cicatrisation de la plaie: on la changera, sur mandrin, suivant les besoins, tous les 8 jours en moyenne.

Urétérotomie dans les rétrécissements de l'orifice vési-

cal de l'uretère.

Dans ces cas, on intervient directement sur l'orifice, par l'intérieur de la vessie, ouverte par la taille hypogastrique. Apres avoir introduit un stylet recourbé ou une sonde line dans l'intérieur de l'uretère, on incise le méat urétéral, suivanl une direction oblique en haut et en dehors, dans l'étendue de 15 millimètres en coupant successivement la muqueuse et la musculcuse de la vessie, la musculeuse el la muqueuse

LIBÉRATION EXTERNE DE L'URETÈRE ET URÉTÉROTOMIE. 409

de l'uretère. On réunit ensuite les deux muqueuses de l'uretère et de la vessie par trois points, au catgut double 0; un point supérieur est placé dans l'angle supérieur de la plaie; un point antérieur et un postérieur complètent les sutures et laissent largement béant l'ouverture urétérale. On place ensuite une large sonde urélérale n° 14, qu'on fait sortir par l'urètre et on la laisse à demeure pendant huit jours. La plaie de la taille est fermée comme à l'ordinaire, voir page 576.

Kelly (M a réussi, à l'aide de son tube cystoscopique, à guérir un rétrécissement de l'embouchure de l'uretère dans la vessie, en sectionnant cet orifice avec une longue et fine paire de ciseaux.

URÉTÉROTOMIE INTERNE

Lorsqu'on a affaire à un rétrécissement de la portion juxta-vésicale de l'uretère, il peut être indiqué d'inciser le rétrécissement de dedans en dehors. C'est ainsi, qu'ayant pratiqué chez un de mes malades l'urétérolilhotomie, pour un calcul de la portion pelvienne de l'uretère, je reconnus l'existence d'un rétrécissement, siégeant au-dessous du calcul, dans la portion de l'uretère toute proche de la vessie. L'implantation vésicale de l'uretère n'était guère possible, le conduit ayant été incisé trop haut et je n'aurais guère pu inciser, de dehors en dedans, ce rétrécissement trop bas situé. Je pratiquai, avec succès, l'urétérotomie interne.

Manuel opératoire.

A travers l'incision de l'uretère, pratiquée au-dessus du point rétréci, on introduit, de haut en bas, et on fait pénétrer, jusque dans la vessie, un conducteur d'urétrotome, sur lequel on visse mon urétrolome simple (fig. 461, p. 899). L'extrémité de l'urétrotome qui porte la lame coupante, ayant à son tour pénétré dans la vessie, on ouvre la lame, jusqu'au n° 20 de la filière et la dirigeant en haut et en dehors, on la ramène ouverte pour sectionner le point rétréci. On fait pénétrer ensuite dans la vessie, de haut en bas, une sonde urétérale n° 14 et on la fait sortirpar le méat, en saisissant sapointeavec un lithotriteurfin; l'extrémité supérieure de la sondeest mise dans la partie supérieure de l'uretère.

Les derniers temps de l'opération et les soins consécutifs sont les mômes que dans le cas d'urétérotomie externe.

1. Howard Kelly. Two cases of structure of the urelers. The Australian Mcd. Gaz. 21 janvier 1907.

410 URETERE.

URÉTÉRORRAPHIE, U R ÉTÉRO-U RÉTÉROSTOM I E

On entend par urétérorraphie la suture des bords d'une plaie urétérale qui n'intéresse pas toute la circonférence du conduit. Lorsque la plaie a divisé l'uretère en deux portions, l'une périphérique, attenante à la vessie, l'autre centrale, en continuité avec le rein, l'opération qui a pour but de suturer les deux bouts de l'uretère prend le nom d'anastomose urétéro-urétérale ou d'urétéro-urétérostomie, que Kelly employa le premier.

Anatomie chirurgicale des plaies et des fistules urétérales consécutives.

Les plaies de l'uretère sont, le plus souvent, accidentellement déterminées pendant les opérations gynécologiques. Parfois, le chirurgien a délibérément sectionné l'uretère, pour extirper des tumeurs qui l'englobaient.

On observe des plaies urétérales à la suite de l'hystérectomie vaginale, notamment en cas de cancer de l'utérus. Dans les opérations par la voie abdominale, on peut couper l'uretère, sans le savoir, en différentes parties de son trajet. Dans l'hystérectomie totale pour cancer, le siège de prédilection des blessures de l'uretère se trouve à la partie inférieure, près de la vessie; lorsqu'on opère pour des tumeurs incluses dans le ligament large, les adhérences exposent à blesser l'uretère dans son trajet intraligamentaire; l'ablation des annexes a été souvent cause de blessures siégeant plus haut, près du détroit supérieur. Dans tous ces cas, la blessure est la conséquence de difficultés opératoires, tenant aux adhérences; dans des cas plus rares, l'uretère a été déplacé par le développement d'un fibrome; il peut se trouver au devant de la tumeur et être coupé par mégarde.

Plus rarement, les plaies de l'uretère sont consécutives à un traumatisme accidentel. Les plaies de l'uretère peuvent être longitudinales et, dans ces cas, leurs bords restent en contact. Lorsque la plaie est oblique ou transversale ses bords s'écartent et la plaie béante prend une forme ovalaire. Lorsque Luretère a été complètement sectionné, cas le plus fréquent dans les opérations gynécologiques, les deux bouts du conduit s'écartent l'un de l'autre, mais cet écartement est toujours modéré et les deux portions de l'uretère peuvenl être facilement rapprochées.

URETERORRAPHIE. URÉTÉRO-URÈTEROSTOMIE. 411

Dans certains cas, ce rapprochement des deux bouts n'est pas possible, soit parce que la plaie siège trop près de la vessie, soit parce qu'une partie trop considérable de l'uretère a été extirpée. Parfois encore, dans les sections complètes, l'opérateur n'a pu trouver le bout inférieur de l'uretère sectionné.

Toute plaie de l'uretère non suturée donne naissance à une fistule qui, dans certains cas, guérit spontanément, mais qui d'ordinaire persiste. Consécutivement, le rétrécissement cicatriciel, l'urétérite et la péri-urétérite déterminent des phénomènes de rétention urétéro-rénale infectée. La fistule ouverte dans le vagin ou dans la paroi abdominale antérieure, conduit le plus souvent, par un trajet direct, jusqu'au près de l'uretère : à ce niveau, le conduit se trouve englobé, dans une masse inflammatoire, dont il est parfois possible de le détacher dans toute son étendue; plus souvent, on ne peut isoler que la portion du conduit située au-dessus de la fistule; dans certains cas enfin, toute la portion pelvienne de l'uretère est englobée dans une masse inflammatoire, qui rend tout isolément impossible.

Au-dessus de la fistule, l'uretère est dilaté, parfois à un degré extrême; ses parois sont d'ordinaire épaissies et enflammées. Le rein lui-même présente des lésions variées de rétention, presque toujours infectées. Au point de vue opératoire, l'infection habituelle de l'urine doit être toujours présente à l'esprit du chirurgien.

La portion de l'uretère intermédiaire à la fistule et à la vessie est habituellement perméable, jusqu'à un endroit très proche de la fistule, mais les parois de l'uretère sont habituellement épaissies, jusqu'au niveau de son embouchure vésicale.

Manuel opératoire de l'urétérorraphie.

Lorsqu'on a constaté l'existence d'une plaie incomplète de l'uretère, l'opération comprend plusieurs temps.

1° Arrêter le cours des urines. — Pour empêcher la plaie d'être souillée par l'urine, il convient de comprimer doucement l'uretère audessus de la plaie, en se servant d'une pince, dont les mors sont garnis de tubes de caoutchouc ou d'une petite pince compresseur.

2° Isolement de l'uretère. — On isole ensuite l'uretère, dans une ('tendue suffisante pour travailler à l'aise. Pour ce faire, on utilise l'ouverture péritonéale, faite pendant l'opération, et, au besoin, on l'agrandira. Il ne faut pas craindre d'isoler l'uretère dans toute l'étendue nécessaire; les multiples sources vasculaires du conduit assureront sa nutrition ; en fait, je ne connais aucune observation de nécrose de l'uretère duc à sa trop grande dénudalion.

3° Suture de l'uretère. — La plaie urélérale étant bien exposée, on

412 URETÈRE.

la suturera avec du catgut double 0, à laide de fuies aiguilles intestinales. Le mode de suture varie dans les plaies longitudinales, obliques et transversales mais, quelle que soit la direction de la plaie, on fera toujours des points non perforants de manière à ne pas traverser la muqueuse urétérale avec les fils et on disposera les points de manière à ne pas rétrécir le calibre du conduit.

Dans les plaies longitudinales, lorsque l'uretère présente son calibre normal, on commencera par réunir les deux angles supérieur et inférieur de la plaie et on placera ensuite un point de chaque côté. De cette manière, la plaie longitudinale est réunie transversalement et le calibre de l'uretère se trouve élargi à son niveau. Lorsque la plaie longitudinale se trouve sur un uretère antérieurement dilaté par de la rétention urétéro-rénale, on peut se contenter d'adosser longitudinalement les bords de la plaie, parce que, dans ces cas, on n'a pas à craindre de rétrécissement ultérieur.

Dans les plaies obliques ou transversales, la suture directe des deux

bouts donnerait lieu à la formation, dans l'intérieur de l'uretère, d'une saillie transversale, sorte de valvule qui diminuerait le calibre. On évite cet inconvénient en procédant comme l'a indiqué Van lïook. On commence par faire sur le milieu de chacune des lèvres de la plaie transversale une petite incision longitudinale longue de 5 à 6 millimètres; on réunit ensuite les deux angles supérieur et inférieur de ces deux petites plaies surajoutées et on continue ensuite à réunir transversalement toute la plaie (fig. 178).

I" Réunion du péritoine. Drainage.

— La plaie de l'uretère étant suturée, on réunit le péritoine au devantde L'uretère, par un tin surjet au catgut double 0, et on diaine, en plaçant le drain directement au-dessus de la portion suturée de l'uretère. Lorsque la plaie urétérale se trouve près de la vessie, on pourra, après avoir reconstitué lr plancher péritonéal du bassin, drainer par le vagin.

Manuel opératoire de l'urétéro urétérostomie.

La réunion des deux bonis (le l'uretère sectionné fut pratiquée pour la première fois en I SSf> par SehopfC), qui sectionna aeeidenlelleinenl I. ScnoPF. Allg. Wiener Med.Zeit., 1886.

Fig. 178. — Suture d'une plaie transversale de l'uretère.

1. La ligne pointillée indique les deux petites incisions longitudinales que l'on fait tomber sur la plaie transversale. — 2. Manière de placer les fils de suture non perforants.

URÉTÊRORRAPHIE. URÉTÈRO-URÉTÉROSTOMIE.

l'uretère, en extirpant un kyste du ligament large; il sutura bout à bout les deux portions de l'uretère. La malade mourut un mois et demi après et on constata à l'autopsie que, au niveau du point suturé, l'uretère était rétréci. En 1885, Tauffer('), dans un cas semblable, sutura, avec succès, les deux bouts de l'uretère sectionné. Cette opération n'a été publiée qu'en 1894. En 1887 Poggi (2) démontra expérimentalement les excellents résultats qu'on obtient, en invaginant le bout supérieur de l'uretère dans le bout inférieur préalablement dilaté. Bien d'autres procédés ont été imaginés depuis; je ne décrirai que ceux qui présentent le plus de garanties et ont donné les meilleurs résultats chez l'homme.

Lorsqu'il s'agit de pratiquer l'urétéro-urétérostomie, le procédé doit varier, suivant qu'il y a eu ou non perte de substance de l'uretère. Lorsque l'uretère a été simplement sectionné, on peut employer les procédés d'invagination, qui font perdre quelques centimètres; si une partie de l'uretère a été extirpée, on peut se voir dans la nécessité de faire la suture directe bout à bout.

A) L'uretère présente sa longueur normale. — Dans ce cas, je donne la préférence au procédé d'invagination de Poggi modifié. Après avoir interrompu le cours des urines, en plaçant, sur le bout central de l'uretère, un compresseur à quelques centimètres audessus de la plaie, on incise le bout inférieur, dans l'étendue de 5 à 4 millimètres. Cette incision a pour but d'élargir le bout périphérique de l'uretère, dans lequel viendra s'invaginer le bout central ; elle a été indiquée par Boari et vaut mieux que la dilatation avec une pince recommandée par Poggi (flg. 179).

On place, sur le bout central, un fil en U de catgut double 0, à 5millimètres de la section de l'uretère. Les deux extrémités du fil pénètrent dans le bout supérieur, de dehors en dedans, et traversent ensuite, de dedans en dehors, le bout inférieur à 5 millimètres audessous de sa section, à 2 millimètres au-dessous de l'extrémité de l'incision d'élargissement et sur la paroi opposée à cette section. En tirant sur les deux extrémités du fil, la portion centrale de l'uretère se

1. Tadfpeb. Arch. f. ihjn., 1894, vol. 40. '2. Poggi. Biforma Medica, 1887.

Fig. 179. — Uréléro urétérost.oinie par le procédé de Poggi, modifié par Boari.

URETÈRE.

trouvera invaginée dans le bout périphérique. L'invagination est maintenue en suturant les deux bouts du lil sur la paroi externe du bout inférieur. Il reste à placer deux points de suture, pour fermer, au-dessus de la portion invaginée, la petite plaie du bout inférieur, en comprenant dans le dernier point la paroi externe du bout imaginé. Deux autres points latéraux fixent la tranche de la portion périphérique de l'uretère à la paroi de la partie invaginée.

Expérimentalement, l*oggi a démontré que la portion invaginée finit par disparaître et que la continuité de l'uretère se rétablit sans diminution du calibre du conduit. Chez l'homme, les cas de d'Antona, Winslow, Mayo Robson, etc., ont démontré l'excellence du procédé.

Dans les cas que nous étudions maintenant, ceux dans lesquels toute la longueur de l'uretère a été conservée, on a encore employé avec succès le procédé de Van Hook, par invagination latérale et l'anastomose latérale des deux bouts. Ces deux procédés sont d'exécution plus difficile par le peu de largeur que présente l'uretère normal.

Dans le procédé de Van Hook(') (fig. 180) on lie le bout périphérique de

l'uretère, près de la section, et on l'incise ensuilelongiludinalement, au-dessous de la ligature, dans une étendue double du diamètre de l'uretère.

On fend ensuite en long, dans l'étendue de 5 à 6 millimètres, le bout central pour en assurer la béa n ce et on passe dans ce bout central, en face de la section et de dedans en dehors, un fil en U. Les deux extrémités de ce fil pénétrant dans le bout périphérique par la plaie d'anastomose traverseront ses parois de dedans en dehors audessous de la fente latérale; en tirant et en nouant les deux chefs du fil, on invaginera le bout central dans le bout périphérique. On finit l'anastomose en suturant les deux extrémités de la plaie longitudinale du bout inférieur.

Le procédé de Van Hook, employé d'abord, avec succès, chez l'homme par Kelly (-), puis par Ernest Heyner, etc., détermine une perle de longueur de l'uretère plus grande que le procédé d'invagination terminale de Poggi. Cet inconvénient est encore plus accusé dans le procédé

Fig. 180.

Urétéro-urétéros-

lomie par le procédé de Van Hook.

I. Van Hook. Journal of Ihe American Mrd. Associât ion, i mars lX,.t." w2. II. Kelly. Aimais of Surgery, january, 1894.

URÉTÉRORRAPHIE. URÉTÉRO-URÈTÉROSTOMIE.

V'ig. 181. — Urétéro-urétérostomie par le procédé d'anastomose latéro-latérale de Monari.

d' anastomose latéro-latérale de Monari ('), suffisamment indiqué par la ligure 181. On peut faciliter l'anastomose latérale, en introduisant, dans chaque bout, une aiguille de tapissier (d'Urso et Fabri), ou une simple sonde urétérale qu'on retire lorsque la suture est terminée.

B) Une partie de l'uretère a été réséquée. — Dans ces conditions, il peut se faire qu'on ne puisse pratiquer aucun des procédés précédemment décrits : on doit alors faire la suture termino-terminale des deux bouts de l'uretère sectionné. Lorsque l'uretère présente son calibre normal, l'opération est délicate; elle a pourtant donné, à coté de quelques échecs, un grand nombre de beaux succès (fig. 182).

Voici la technique que je recommande et que je n'ai employée que chez le chien.

Suture termino-terminale. — Trois points séparés, à la Lembert, non perforants, réunissent la partie postérieure des deux bouts de l'uretère. On place ensuite une sonde urétérale n° 15, dont l'extrémité supérieure va jusqu'au

bassinet et dont l'extrémité inférieure sort par le méat (voirpage580). Sur la sonde, on incise longitudinaiement, dans une petite étendue, la partie antérieure des deux bouts de l'uretère. On continue ensuite les sutures par des points non perforants, réunissant d'abord les deux angles de la petite plaie surajoutée et successivement, dans toute leur étendue, les deux bords de la plaie transversale. Par ce procédé, on peut faire une suture étanche sans rétrécir l'uretère : la sonde urétérale, qui reste à demeure, pendant une semaine, protège la ligne de suture.

Derniers temps de l'opération de lurétéro-urétérostomie. — La continuité des

deux bouts de l'uretère sectionné ayant été assurée par un des procédés décrits, il ne faut pas essayer de renforcer la ligne de suture, soit en pratiquant plusieurs plans de suture, soit en suturant les tissus périphériques, ou encore, comme on l'a conseillé à tort, en recouvrant la suture avec l'épiploon. Par ces manœuvres, on ne gagne guère en sécurité et on s'expose davantage aux rétrécissements ultérieurs.

18*2. — Suture termino terminale de l'uretère.

1. Monari. Ureteroanastomosi ; Ricerche sperimentali. — Bologna, 181)5.

416 URETERE.

On se bornera donc à suturer le péritoine incisé, à placer un drain au niveau de la suture et à fermer la plaie de la paroi abdominale, en laissant une ouverture suffisante pour le passage du drain.

Soins post-opératoires.

Les soins post-opératoires immédiats ne présentent rien de particulier. Lorsque tout va régulièrement, le drain est enlevé le 5e jour. Lorsqu'une sonde urétérale a été laissée en place, on la retirera vers le 7e jour.

Plus tardivement, lorsque déjà depuis quelques jours le malade se sera levé, il est prudent de vérifier la perméabilité de l'uretère et le fonctionnement des reins par le cathétérisme urétéral.

Accidents consécutifs à la suture de l'uretère.

Chez plusieurs malades, on a observé, à la suite de la suture de l'uretère, la formationd'une fistule urinaire. Assez fréquemment la fistule se ferme spontanément quelques semaines après et le malade reste bien guéri. Il faut pourtant craindre, dans ces cas, la formation d'un rétrécissement donnant lieu ultérieurement à des accidents de rétention rénale. Dans un cas, j'ai dû pratiquer la néphrectomiepour pyonéphrose chez une malade dont l'uretère avait été sectionné et suturé 7 mois auparavant, au cours d'une laparotomie laborieuse pratiquée par un chirurgien étranger.

Les mêmes phénomènes de rétrécissement urétéral etde rétention rénale peuvent s'observer, sansqu'il yaiteu aupréalable formation d'une fistule.

Lorsqu'une fistule urinaire se développe consécutivement à la suture de l'uretère, je crois que la conduite la plus prudente consiste à attendre quelques semaines avant de rien faire.

Quelques semaines après l'opération, que la fistule se soit ou non fermée spontanément, on pourra essayer le cathétérisme urétéral, avec une sonde à bout rond.

Si la fistule persiste encore, on pourra essayer de placer à demeure une sonde urétérale n° (i qu'on remplacera quelques jours après par de plus gros numéros. En cas d'impossibilité de passer une sonde urétérale au delà du point rétréci, on pourra pratiquer une opération itérative, pour guérir le rétrécissement urétéral.

Après lafermeture spontanée; d'une fistule urinaire, et d'une manière plus générale, quelques semaines après toute suture de l'uretère, il y a utilité à explorer le calibre du conduit par le cathétérisme cystoscopique pour essayer, si besoin est, de dilater le rétrécissement par des sondes urétérales ;'i demeure de plus en plus grosses et pour se rendre compte du fonctionnement du rein.

URÉTÉROLITHOTOMIE. k\l

Rétention rénale. — Si des accidents de rétention rénale se développent après la suture de l'uretère, on pourra tenter de franchir le point suturé avec une sonde urétérale, introduite par le cathétérisme cysloscopique. En cas d'insuccès, on ferait la néphrostomie et quelque temps après, lorsque l'état du malade le permettrait, on pourrait pratiquer une opération itérative pour rétablir le cours des urines.

Quelques-uns des malades, chez qui on a pratiqué Furétéro-iirélérostomie, sont morts d'accidents de péritonite : on pourrait, dans ces cas graves, en même temps qu'on assure un bon drainage péritonéal, dévier le cours des urines par la néphrostomie

URETEROLITHOTOMIE

Anatomie pathologique chirurgicale des calculs urétéraux.

Siège des calculs. — Dans la très grande majorité des cas, les calculs arrêtés dans l'uretère se fixent aux deux extrémités de ce conduit, en haut, dans les premiers centimètres au-dessous du rein ou, mais plus rarement, dans la partie inférieure, près de la vessie ou dans la portion intravésicale de l'uretère. Cette localisation répond aux deux points normalement rétrécis de l'uretère : en bas, au niveau de son entrée, dans la couche musculaire de la vessie et dans son trajet intrapariétal;en haut, au niveau du collet du bassinet. Ce dernier rétrécissement est plus souvent situé à 1 ou 2 centimètres au-dessous de l'origine de l'uretère qu'à son niveau. Un troisième siège de prédilection pour l'arrêt des calculs est l'endroit où l'uretère pénètre dans le bassin ; déjà, Chopart indiquait que l'arrêt de la pierre doit, dans ce cas, être attribué à l'inflexion du canal urétéral, au niveau du détroit supérieur du bassin.

11 faut, je pense, faire intervenir, dans la cause de cette localisation de certains calculs, trois raisons d'ordre anatomique: l°le changement de direction de l'uretère, qui de vertical devient oblique, pour contourner la paroi pelvienne; 2° les flexuosités que l'uretère normal présente souvent au niveau des vaisseaux iliaques ; 5° après le rétrécissement du collet du bassinet, l'uretère présente une dilatation fusiforme qui s'étend habituellement jusqu'au niveau du détroit supérieui du Ai.bariux. — Méd. opér. Voies urin. 27

URETERE.

bassin; à celte dilatation succède une partie cylindrique pins étroite; on comprend qu'un calcul de forme allongée, engagé suivant son grand axe, franchisse le collet du bassinet et qu'il se déplace ensuite dans la portion dilatée fusiforme pour se présenter, plus ou moins obliquement, à l'entrée de la portion cylindrique et s'enclaver à son niveau.

Fier. 18:

Calcul arrêté dans la partie supérieure de l'uretère.

Caractères des calculs. — Primitifs ou secondaires, les calculs de l'uretère peuvent présenter tontes les variétés décomposition des calculs rénaux; parmi les pins fréquents il faut compter les calculs constitués par l'acide inique et des urates et les calculs phosphatiques. Les calculs uriques sont durs, les calculs phosphatiques, quoique de consistance toujours moindre, peuvent être assez durs, pour qu'on ne puisse pas les écraser facilement; d'autres fois, ils sont 1res friables el faciles à désagréger.

URETER0L1TH0TGMIE.

Lorsqu'un calcul du bassinet pénètre dans l'uretère, il présente souvent la forme d'un champignon, dont le chapeau s'étale dans le bassinet et dont la tige, assez fréquemment pointue, pénètre dans l'uretère. Les calculs qu'on trouve arrêtés plus bas sont le plus souvent allongés, en l'orme de noyau d'olive ; fréquemment, ils ont une forme cylindrique et peuvent atteindre et dépasser la grosseur du pouce : ces calculs très gros sont plus fréquents dans la portion pelvienne de l'uretère, on les voit surtout près de la vessie.

Le plus souvent le calcul est unique, mais il n'est pas rare d'en trouver plusieurs, qui, parfois, se correspondent par des facettes aplaties.

Lésions de l'uretère. — Ces lésions varient suivant que l'arrêt du calcul est ou non accompagné d'infection.

Lésions aseptiques. — Lorsque l'arrêt d'un calcul aseptique est de date récente, les lésions urétérales peuvent être minimes; on ne constate guère alors qu'une certaine irritation des parois de l'uretère, qui sont un peu épaissies au niveau du calcul, et la dilatation plus ou moins marquée de l'uretère, au-dessus de la pierre.

Si, depuis longtemps, le calcul est arrêté dans l'uretère et si les lésions sont demeurées aseptiques, on voit, au niveau du calcul, un épaississement des parois de l'uretère, qui réduit le calibre du conduit; dans certains cas même, comme je l'ai démontré ('), la lumière urélérale a complètement disparu par fusion des parois. 11 importe de savoir que j'ai signalé, au-dessous du point où le calcul est arrêté, un épaississement des parois de l'uretère, qui le fait paraître plus large qu'à l'état normal. Au-dessus du calcul, l'uretère est plus ou moins dilaté et le rein lui-même présente les lésions de l'hydronéphrose calculeuse, qu'on croyait très rare et dont j'ai pu réunir, en 1900, 24 observations démonstratives, dont 6 personnelles (2); depuis, j'en ai observé un grand nombre d'autres cas. Lorsque l'oblitération urélérale est complète et ancienne, on peut trouver le rein atrophié, réduit à une petite coque; j'ai publié le premier exemple de cette altération, dans un cas où le rein ne pesait que 62 grammes (3).

Lorsque les lésions déterminées par l'arrêt du calcul sont aseptiques, il n'existe guère de péri-urétérite et les parois urétérales conservent

Fig. 184.— Calcul de l'extrémité inférieure de l'uretère enlevé par urétéro -lithotomie.