OPÉRATION DANS LES CAS ASEPTIQUES

Les différents temps opératoires sont :

1° Introduction d'une sonde urétéralc jusqu'au niveau du calcul ;

2° Découverte de l'uretère ;

5° Exploration extérieure du conduit:

4° Incision urétérale ;

5° Extraction du calcul;

6° Exploration de la perméabilité urétérale;

7° Établissement du drainage du bassinet par la sonde urétérale;

8° Suture de l'uretère;

9° Fermeture de la paroi.

1° Introduction d'une sonde urétérale. — Toutes les fois que le calcul ne se trouve pas très près de la vessie, il convient de placer une sonde urétérale n° 6 à bout conique, par le cathétérisme cystoscopique; l'extrémité rénale de cette sonde devra pouvoir s'emmancher à frottement dur, sur une de mes sondes urélérales à bout coupé, destinées au drainage du bassinet, n° 11 ou 12 (fig. 106, p. 227). La sonde urétérale s'arrête le plus souvent au niveau du calcul, parfois elle passe à côté de la pierre et pénètre dans le bassinet : dans deux cas de gros calculs de la portion pelvienne de l'uretère, j'ai vu la sonde pénétrer ainsi facilement au-dessus de la pierre.

Les avantages de Ja sonde urétérale, inlroduile avant de commencer l'opération, sont : 1° la facilité plus grande de la recherche de l'uretère; 2° la facilité avec laquelle on peut, dans ces conditions, explorer l'uretère et placer la sonde urétérale à demeure à la fin de l'opération. La sonde urétérale est fixée provisoirement aux poils du pubis, pendant l'anesthésie et les premiers temps de l'opération.

2" Découverte de l'uretère. — Ce temps sera étudié à propos des différentes localisations des calculs.

5° Exploration extérieure de l'uretère. — Une fois l'uretère découvert, il convient de l'explorer extérieurement, en le suivant, depuis le point où il a été trouvé, jusqu'au niveau du calcul. Autant que possible, cette exploration extérieure, qui a pour but principal d'indiquer le siège précis du calcul, sera pratiquée en isolant modérément l'uretère de la couche cellulaire qui l'environne, de manière à détruire le moins possible les vaisseaux qui nourrissent ses parois. Lorsqu'on a eu soin de placer, avant l'opération, une sonde dans l'uretère, on s'oriente rapidement : si on arrive à l'uretère dans un point où le conduit est garni de sa sonde, on sait que le calcul se trouve, habituellement, audessus de ce point; si on trouve l'uretère, sans qu'on sente la sonde dans son intérieur, on sait que le calcul, ou tout au moins un rétrécissement qui a arrêté la progression de la sonde, se trouve plus bas et c'est de ce côté que les premières recherches seront faites.

J'ai dit que l'exploration extérieure de l'uretère a pour but principal la recherche du siège du calcul; elle se propose encore d'examiner l'état des parois urétérales, épaissies ou amincies, au niveau et audessus du calcul, de constater l'existence de la péri-urétérite, du degré de dilatation de l'uretère. Le chirurgien doit tout examiner avec attention, pour choisir le point où l'uretère devra être incisé.

4° Interruption du cours de l'urine. — Avant d'inciser l'uretère, on arrêtera temporairement le cours des urines, soit avec les doigts d'un aide, soit avec un compresseur urétéral.

5° Incision de l'uretère. — a) Choix du point qui doit être incisé. — D'une manière générale, on recommande d'inciser l'uretère au-dessus de l'endroit où le calcul est arrêté, parce que, à ce niveau, les parois urétérales sont d'habitude en meilleur état qu'au niveau même (\u calcul et que les sutures, dit-on, tiennent mieux. Cette incision au-dessus du calcul a le désavantage de rendre difficile l'extraction de la pierre el présente, en outre, le grave inconvénient de négliger, ce qui ne doit jamais être perdu de vue, la possibilité d'un rétrécissement urétéral qui siège, le plus souvent, immédiatement au-dessous du calcul : ce rétrécissemenl pourra exiger l'urélérotomie externe et, si on a incisé trop haut, on devra pratiquer une nouvelle incision ou prolonger', dans une trop grande étendue, l'incision première. D'un autre côlé, dans les cas de

URÉTÉROLITHOTOMIE. 423

calculs aseptiques que nous étudions eu ce momenl, les parois de l'uretère, au niveau du calcul, sont habituellement peu altérées. Pour ces raisons, je commence l'incision, au niveau de l'extrémité supérieure du calcul, en la prolongeant sur la paroi de l'uretère, dans la partie occupée

Fi*»-. 1 8*1. — Urétérolithotoniie. Incision de l'uretère an niveau même du calcul.

par la pierre. Lorsque le calcul se trouve dans une portion de l'uretère que l'incision de la paroi abdominale ne permet de découvrir que mal, par exemple, lorsque ayant découvert l'uretère par la voie lombaire on sent le calcul dans l'excavation pelvienne, on a conseillé d'inciser l'uretère fort au-dessus du calcul, qu'on va ensuite chercher, par l'intérieur du conduit, à la faveur de l'incision, ou encore de faire remonter la pierre, avec les doigts, jusqu'à l'ouverture. Nous verrons bientôt l'inconvénient de ces manœuvres qui ne doivent pas être employées ; mieux

k2k URETERE.

vaut se donner du jour pour arriver à pratiquer à Taise l'incision de l'uretère, au niveau même du calcul, comme il a été dit plus haut.

b) Manière de pratiquer l'incision. — L'incision de l'uretère sera longitudinale, suivant la longueur du conduit, pour éviter l'écartement des lèvres delà plaie que déterminent les incisions transversales et pour avoir plus de jour (fig. 185). La longueur de l'incision sera proportionnée au diamètre transversal du calcul et suffisante pour qu'il puisse être facilement extrait sans déchirure des parois. Peu importe que l'incision soit un peu trop longue, et il faut craindre qu'elle ne le soit pas assez : la contusion et la déchirure des parois de l'uretère rendraient plus difficile et plus irrégulière la cicatrisation et favoriseraient la formation ultérieure d'un rétrécissement.

6° Extraction du calcul. — Lorsque l'incision suffisamment longue a été pratiquée au niveau du calcul, l'extraction de la pierre est toujours facile. 11 suffit de saisir le calcul, avec une pince quelconque. Lorsque la pierre présente des irrégularités qui l'enclavent, ce qui est exceptionnel, on doit la mobiliser avec un instrument mousse.

Si, pour une raison quelconque, on n'a pu inciser directement l'uretère sur la pierre et si l'incision de l'urétérotomie a dû être faite au-dessus de l'endroit où le calcul est arrêté, on peut, soit faire cheminer la pierre, de bas en haut, jusqu'au niveau de l'incision, soit aller la chercher, avec des instruments appropriés, par l'intérieur de l'uretère.

Lorsque cela est possible, il vaut mieux faire remonter le calcul jusqu'au niveau de l'incision, en agissant, avec les doigts, sur la surface extérieure de l'uretère : souvent la manœuvre permet de faire progresser facilement le calcul dans l'uretère dilaté; si pourtant, on ne pouvait faire remonter la pierre qu'en s'exposant à contusionner les parois de l'uretère, mieux vaudrait renoncer à cette manœuvre.

Lorsque le calcul ne peut être facilement remonté par des pressions extérieures, on peut l'aller chercher, par l'intérieur de l'uretère, avec des instruments différents, telle la pince urétraleà corps étrangers. Il m'est arrivé, une fois, en explorant l'uretère, de haut en bas, avec un explorateur urétral à boule, de ramener jusqu'au rein, avec le talon de la boule exploratrice, un calcul engagé près de la vessie : j'opérais ce malade, avec mon collègue Noguès. Pour ces cas spéciaux, j'ai fait construire un extracteur de calculs : il consiste en une tige métallique aplatie, se terminant, en bas, par une demi-olive, creusée en cupule sur son talon. L'instrument est introduit, de haut en bas, la face plane de la demi-olive regardant la lumière de l'uretère, pourpasser ainsi au-dessous du calcul: il esl ramené après avoir fait tourner l'olive de manière qu'elle accroche le calcul, de bas en haut, (le petit instrument me parait plus utile que celui de Mazzoni, qui est formé d'une sonde en gomme, avec deux yeux latéraux par lesquels sorl un ressort de montre fixé à deux mandrins.

URETEROLITHOTOMIE. <t25

Je répète encore que cette recherche de pierres urétérales par une incision pratiquée loin de l'endroit où elles siègent n'est justifiée que lorsqu'on ne peut l'aire l'urétérolomie directe, soit parce que les parois urétérales sont trop altérées, soit encore et surtout, parce que des lésions inflammatoires de périurélérite empêchent d'aborder l'uretère à l'endroit voulu.

7° Exploration de la perméabilité de l'uretère. — Lorsque le calcul a été enlevé, il est indispensable d'explorer le calibre de l'uretère dans toute sa longueur, non seulement parce que d'autres calculs pourraient se trouver dans son intérieur, mais surtout parce que, fréquemment, il existe un rétrécissement, dont le chirurgien doit s'occuper immédiatement, sous peine d'exposer le malade à des complications ultérieures. Le meilleur instrument pour celte exploration de l'uretère est une bougie exploratrice à boule, comme celles dont nous nous servons pour explorer le calibre de l'urètre. Dans ses parties les plus élroites, l'embouchure vésicale exceptée, le calibre de l'uretère normal laisse passer une boule exploratrice n° 15. On introduira donc, par la plaie urétérale, un explorateur à boule n° 15 qui sera d'abord dirigé vers le bassinet, où il doit pouvoir pénétrer; on explorera ensuite la portion inférieure de l'uretère, jusqu'à la vessie, en se servant de la même boule, si on n'a pas introduit au préalable de sonde dans l'uretère, et d'une boule n° 6 ou 8 si déjà l'uretère est garni, dans cette partie inférieure, d'une sonde n° 6 placée au début de l'opération; dans ce cas, la boule exploratrice devra pouvoir passer à côté de la petite sonde.

Lorsque l'uretère est libre, on continue l'opération, comme il sera décrit ci-dessous; lorsque, au contraire, on constate l'existence d'un rétrécissement, on commence par se conduire envers lui, suivant les règles qui ont été tracées page 405, à propos de l'urétérotomie dans les sténoses urétérales.

8° Établissement du drainage du bassinet. — Lorsqu'on opère pour un calcul aseptique, on peut se dispenser de laisser une sonde urétérale et procéder de suite à la suture de l'incision urétérale. Je crois pourtant qu'il vaut mieux placer une sonde, avant de pratiquer la suture : sur le moment, la sonde a l'avantage de guider la suture et d'empêcher qu'elle ne rétrécisse le calibre du conduit; ultérieurement, elle favorise la cicatrisation de l'uretère, en empêchant le contact de l'urine avec les sutures.

Pour bien drainer le bassinet et conserver un bon calibre à l'uretère, il convient de placer à demeure une sonde-drain urétérale n° 12 ou 15. La manière de placer celle sonde est analogue à celle qui a été décrite en délai] page 580. Je rappelle qu'on commencera par saisi]', avec une pince, et faire sortir, par l'incision de l'uretère, l'extrémité de la sonde

426 URETERE.

introduite, par catliétérisme urétéral cystoscopique, au début de l'opération : l'extrémité de cette sonde est emmanchée dans la sonde-drain, qui devra rester à demeure. On tire sur la petite sonde qui sert de conducteur, jusqu'à ce que la grosse sonde sorte par le méat, et on l'ait pénétrer, par l'ouverture de l'uretère, l'extrémité supérieure de cette sonde-drain jusqu'au bassinet.

Lorsqu'on n'a pas placé une petite sonde urélérale conductrice, on fait pénétrer la sonde-drain à demeure, dans la vessie, où on va la saisir, avec un petit litholriteur, pour la faire sortir par le méat.

9° Suture de l'uretère. — Lorsque le calibre de l'uretère est suffisant, on peut faire les sutures, par points séparés, le long de la plaie : dans presque tous les cas, la dilatation du conduit permet de pratiquer cette suture longitudinale, sans crainte de rétrécissement. Si le calibre urétéral ne parait pas snlfisant, on suturera en travers la plaie longitudinale, comme il a été dit page 411.

Quel que soit le mode de réunion de la plaie, on ne doit pas trop multiplier les points de suture. J'ai appris, en effet, par mes expériences, qu'il suffit de placer autour d'un urelère un fil de soie non serré, pour déterminer la formation d'un noyau conjonclif qui rétrécit la lumière du conduit et provoque le développement d'une bydronéphrose.

10° Fermeture de la paroi abdominale. — Quelle que soit la voie qui a été suivie pour aborder l'uretère, il faudra toujours établir un drainage. Le drain sera placé au niveau de l'incision urélérale et sortira par le point le plus déclive (à supposer le malade couché sur le dos) de la plaie pariétale. Ce drain est nécessaire parce que le long décollement qu'on a du pratiquer pour arriver à l'uretère a déterminé la déchirure d'un grand nombre de petits vaisseaux et que, toujours, il y a un suintement sanguin assez considérable. D'un autre côté, si la suture urétéra le donnait passage à un peu d'urine, le drain la conduirait au dehors.

Soins consécutifs.

Lorsque tout se comporte normalement, dans une uréléro-lithotomie aseptique, le drain pariétal est enlevé après quarante-huit heures, et la sonde urélérale le cinquième jour.

Malgré la sonde urélérale qui sort par le méat, les malades, aussi bien les hommes que les femmes, peuvent uriner facilement. S'il se présentait quelque difficulté, on pourrait, soit sonder les malades, à intervalles réguliers (3 ou I l'ois, (huis les 24 heures), soit placer, dans la M'ssie. une soude-bougie ou une sonde à courte béquille n" 15, qu'on introduit dans luiètre, au-dessus de la sonde urélérale. Maintes fois j'ai placé ainsi à demeure, cote à cote, une sonde vésieale et une sonde urélérale et j'ai VU les malades les supporter facilement.

URÉTÉR0LITH0T0M1E. 427

DE LA VOIE A SUIVRE DANS L URÉTÉROL ITHOTO M I E ASEPTIQUE

Les auteurs distinguent trois cas différents : 1° le siège exact du calcul dans l'uretère; 2° le calcul siège à droite ou à gauche, mais on ne sait à quel niveau de l'uretère il est arrêté; 5° on ignore si le calcul est à droite ou à gauche.

Je n'envisagerai que les deux premières hypothèses, seules possibles en bonne clinique. On ne peut à mon avis faire le diagnostic de calcul urétéral, en ignorant de quel coté, droit ou gauche, il se trouve. Il arrive parfois qu'on trouve accidentellement au cours d'une laparotomie, comme cela arriva à Pozzi ('), un calcul jusqu'alors ignoré, ou encore, dans une néphrostomie par anurie : on ne peut, dans ces cas, choisir sa voie puisque c'est pendant l'opération que le calcul est trouvé.

C'est donc un conseil inutile que Ton donne en disant que, lorsqu'on ne sait si le calcul est dans l'uretère droit ou gauche, il vaut mieux opérer par laparotomie.

a) On ne sait à quelle hauteur de F uretère se trouve le calcul. — Cetle hypothèse se réalise lorsque les signes cliniques n'offrent pas une précision suffisante, lorsque la radiographie est négative et lorsqu'on n'a pu, pour une raison ou pour une autre, praliquer le cathétérisme de l'uretère, en faisant pénétrer la sonde jusqu'au niveau du calcul. Dans ces cas, le diagnostic hésite môme, entre un calcul du bassinet et de l'urelère, raison primordiale pour que l'opération destinée à chercher le calcul puisse en même temps permettre l'exploration du bassinet. D'un autre côté, nous savons que, dans la majorité des cas, les calculs de l'uretère se trouvent au niveau de l'extrémité supérieure près du rein. Il faudra donc, lorsqu'on ignore le siège du calcul, commencer l'opération comme une pyélotomie ou une néphrolithotomie ordinaire, en suivant le manuel opératoire, décrit pages 157 et 169.

Pendant l'opération, on pourra facilement explorer, avec les doigts, les premiers centimètres de la surface extérieure de l'uretère et, par le cathétérisme rétrograde, l'explorateur introduit par le bassinet reconnaîtra le siège précis du calcul. Nous avons déjà décrit, à propos de la néphrolithotomie, les précautions qu'il convient de prendre pour cetle exploration rétrograde, pratiquée à travers le bassinet.

Lorsqu'on a du commencer par inciser le parenchyme rénal, on recommande de repousser le calcul, de bas en haut, en pressant l'uretère, entre les doigts, pour aller le cueillir lorsqu'il est arrivé dans le bassinet. Je ne suis pas celte pratique, parce que les tentatives d'extraction, ainsi faites, peuvent déterminer des lésions urétérales importantes

I. Pozzi. Calcul de l'extrémité inférieure do l'uretère. Soc. de Chir., décembre 190'2.

428 URETERE.

et des rétrécissements consécutifs du conduit. Je préfère pratiquer une incision directe sur l'uretère et enlever la pierre sans contusionner les parois urétérales.

Si le calcul se trouve au-dessus du détroit supérieur du bassin, on agrandira l'incision lombaire et, en suivant l'uretère, on arrivera jusqu'au niveau de la pierre; l'uretère étant bien en vue, on pratiquera l'urétérolithotomie, directement sur le calcul.

Lorsque le calcul se trouve dans la portion pelvienne de l'uretère on prolongera l'incision par en bas, jusqu'au bord externe du muscle droit et on fera l'urélérotomie basse. Il est bien entendu que, dans les cas où l'urétérotomie sera jugée nécessaire, après la néphrotomie, on pourra différer cette opération, si les forces du malade font craindre la prolongation de l'acte opératoire. Dans ce cas, on laisserait un drain dans le bassinet pour dévier le cours des urines, ce qui permettra dans une séance ultérieure d'aller, avec plus de sûreté, à la recherche du calcul, dont le siège précis sera alors connu. Cette conduile prudente doit notamment être suivie, en cas d'anurie calculeuse.

b) On sait que le calcul est arrêté à l'extrémité supérieure de ï uretère près du rein. — Lorsque le calcul de l'uretère siège à l'extrémité supérieure du conduit, près du rein, il ne suffit pas d'inciser directement l'uretère, parce que le calcul qu'on sent dans ce conduit peut être accompagné d'autres calculs siégeant dans le bassinet ou les calices, ce qui nous impose l'exploration méthodique et soigneuse de ces cavités. Dans les cas que nous étudions, le bassinet sera toujours plus ou moins dilaté ce qui permettra, à l'aide de la pyélotomie ou de la néphrotomie (pages 157 et 169), une bonne exploration de sa cavité et de celle des calices : on ajoutera ou non l'incision de l'uretère à celle du bassinet suivant que le calcul siège au niveau même de l'orifice ou quelques centimèlres plus bas. L'opération comprendra les temps suivants :

1° Incision de la paroi abdominale par la voie lombaire, assez longue pour pouvoir découvrir la portion supérieure de l'uretère.

2° Décortication du rein, recherche de l'uretère, après avoir soulevé le pôle inférieur du rein, comme il a été dit page 583.

5° Palpation de l'uretère; isolement digital modéré du conduit et découverte du siège du calcul.

4° Incision longitudinale du rein sur sa convexité ou du bassinet, sur sa face postérieure, bien découverte.

5° Exploration méthodique et extraction des calculs contenus dans le bassinet.

0° Si on le peul facilement, sans contusionner les parois de l'uretère, saisir le calcul, avec des pinces, introduites dans l'uretère, par l'incision du bassinel cl, si on no réussil pas à enlever le calcul, faire directement sur l'uretère une incision qui permettra do l'extraire.

URETEROLÏTHOTOMIE. ^29

7° Exploration de l'uretère jusqu a la vessie, avec une bougie à boule n° 15.

8° Suture du rein ou du bassinet et de l'uretère, lorsqu'il a été incisé.

c) On sait que le calcul est arrêté au niveau de la portion lombaire de ï uretère. — Dans ce cas la conduite doit être, à mon avis, la même que précédemment, avec cette seule différence que l'incision de la paroi sera un peu plus longue pour mieux découvrir l'uretère. 11 y a un intérêt majeur à faire une bonne exploration du bassinet et des calices qui peuvent contenir d'autres calculs et, comme pour aborder la portion lombaire de l'uretère, il est nécessaire de découvrir le rein, mieux vaut faire une opération qui ne laisse dans l'esprit aucune crainte pour l'avenir et pratiquer la néphrotomie ou la pyélotomie exploratrice.

cl) Le calcul est arrêté dans la portion intrapelvienne de ï uretère, entre le détroit supérieur et la vessie. — Dans ce cas, il n'est plus justifiable d'aller inciser le rein. Il faudrait en effet pour explorer chirurgicalement le rein en l'incisant et extirper le calcul, enclavé dans les régions inférieures de l'uretère, pratiquer l'énorme incision de la paroi nécessaire pour explorer complètement toute la partie susvésicale de l'appareil urinaire : il me paraît plus prudent d'opérer pour enlever le calcul directement et si, pendant qu'on explore l'uretère, par l'incision qui a servi à enlever le calcul, on reconnaît l'existence d'une autre pierre dans le bassinet, pratiquer ultérieurement une deuxième opération directe sur le rein. Si on avait la certitude, ou une 1res grande présomption, de la coexistence d'un calcul du bassinet avec le calcul de la portion pelvienne de l'uretère, il vaudrait mieux commencer par pratiquer la néphrolitbolomie et, suivant l'état du malade, enlever dans la même séance, ou par une opération ultérieure le calcul pelvien. J'ai opéré ainsi, avec plein succès, deux de mes malades. Chez une fillette de 10 ans, après la néphrolithotomie, le rein se ferma seul ei furétérotomie, pour un calcul de la portion pelvienne de l'uretère, fut pratiquée ultérieurement. Chez un homme, ayant 14 calculs dans un rein, 8 dans l'autre rein et un gros calcul dans l'uretère près de la vessie, je pratiquai d'abord la néphrolithotomie du côté du calcul urétéral, laissant dériver les urines par la plaie lombaire et, 5 semaines après, j'enlevai le calcul urétéral, laissant une sonde à demeure, ce qui permit la réunion simultanée de la fistule lombaire et de la plaie (lurétérotomie. L'autre rein fut ullérieurement opéré.

Aussi bien chez l'homme que chez la femme, les calculs aseptiques de la portion pelvienne de l'uretère peuvent être abordés par l'opération extrapéritonéale, décrite page 384, le malade étant placéen position très inclinée. Par cette opération, on peut arriver jusqu'à la partie juxtavésicalc de l'uretère et se donner assez de jour pour praliquer aisément rurétérolithotomie el la suture de l'uretère.

430 URETERE.

Ce n'est point dire qu'on ne puisse, comme cela a été fait quelquefois avec succès, enlever ces calculs par la voie transpéri tonéale, mais cette dernièie voie ne rend guère l'opération plus facile et expose davantage à des accidents dans les cas où une fistule urinaire viendrait à s'établir; de même, eu cas d'infection accidentelle, la voie transpéritonéale présente plus de dangers.

Eu ce qui regarde les voies sacrée, vaginale ou inguinale, je les repousse dans les calculs aseptiques, parce qu'elles donnent un jour insuffisant pour opérer à Taise et parce que, s'il existe un rétrécissement uréléral concomitant, elles ne permettent pas de pratiquer l'opération nécessaire (voir page 589).

e) Le calcul est arrêté dans le trajet intra-pariétal de l'uretère.

— Dans ce cas l'opération la plus simple, celle qui conduit le plus directement au but, est la taille hypogastrique avec incision directe de la paroi urétéro-vésicale sur la pierre.

L'opération comprend les temps suivants :

1° Taille hyopgastrique en position inclinée avec désinsertion partielle des muscles droits, pour bien découvrir l'orifice urétéral, voir page 571.

2° Incision de la paroi vésico-urétérale. — On incisera la double paroi vésicale et urétérale qui recouvre le calcul, à partir de l'orifice urétéral, obliquement en haut et en dehors, dans la direction de l'uretère : on agrandit ainsi l'orifice uréléral, dans l'étendue nécessaire, pour pouvoir saisir le calcul.

5° Extraction du calcul. — L'ouverture urétérale étant suffisante, il est aisé de saisir le calcul avec des pinces et de l'attirer, en pratiquant quelques mouvements de va-et-vient.

4° Exploration de l'uretère, jusqu'au rein, avec une sonde n° 12, à bout arrondi.

5° Suture de l'ouverture urétérale. — Par-dessus la sonde qui a servi à explorer l'uretère, on suture l'incision de la paroi vésicale postérieure, en ayant grand soin délaisser largement béante l'embouchure de l'uretère. Dans ce but, au lieu de reconslituer complètement l'orifice uréléral, j'élargis cet orifice, en suturant séparément, sur chacun des deux bouts de l'incision urétérale, la paroi de la vessie à celle de l'uretère. Cette suture est faite avec du catgut n° 00.

(i" Suture de la plaie vésicale antérieure et de la paroi abdominale.

— Après avoir fait passerpar le col vésicalct sortir par le méat la sonde urétérale qu'on laissera à demeure, on fermera la plaie de la vessie et celle de la paroi abdominale.

URETEROLITHOTOMIE. 431