LA PREMIÈRE CONSULTATION

Ingénus nûopliy tes à satisfaire leurs caprices sur la foi de leur» maîtres fanatiques. Voilà co qui a fait surgir cette tour do Babel qui persiste toujours, et qui faitqao do nouvcllps et humiliantes luttes se livrent sans cesse dans le champ de la pratique, l'un disant noir, tandis que l'autre crie blanc, lea mnitros euxmêmes en arrivent parfois à se contredire quand ils sont à bout d'arguments. Je plains sincèrement le pauvre jeune homme qui duit passer par cette Elière avant d'arriver à acquérir la dénionstration de la réalité aux dépens de l'existence do ses semblables. Oh! comme je voudrais descendre pour un moment, messieurs, dans l'&me de ces malhearcux jeunes gens et entendre leur aveu le jour où ils consultent leur premier malade ! Quelle hésitation, quelle anxiété ne doivent-ils pas éprouver! n est certain, messieurs, que celui qui n'a pas eu la bonne fortune d'étudier aux sources de la véritable clinique doit recommencer ses études ou tout aa moins les compléter d'une façon assez triste, je veux dire par l'expérience acquise sur des maladies qu'il n'avait mémo pas observées durant son apprentissage, ou sur dos diagnostics erronés portés par ignorance ou par fanatisme systématique, n'ayant pour toute arme que dos méthodes thérapeutiques qui sont bien plus faites pour faciliter quo pour détruire Tceiivre do la mort. Messieurs, tout cela, c'est de l'histoire.

Je veux vous prier d'effacer de votre souvenir ce dualisme et ces luttes entre la médecine vieille et la médecine nouvelle, et je vais vous indiquer le seul moyen d'arrêter les ahsnrdea prétentions et les attaques passionnées de l'une et do l'autre : remettez chaque chose à sa place, renouez la chaîne du progrès sans usurper les droits de personne, profitez enfin des enseignements du passé aussi bien que do ceux du présent pour préparer les voies à un avenir qui fasse réonemcnt bénir par nos neveux tout ce travail et toute ootteabnégacionque le vrai médecin doit affronter dans sa mission sublimo.

Lo véritable succès do la médecine dépend de la solution harmonique des doux problèmes suivants qui sont intimement liés entre eux : connaître les maladies et en trouver le remède. La solution de l'un sans celle de l'autre peut constituer un objet de curiosité scientifique, mais jamais le véritabla but de

IJO M

la médecini

i[LLE ET MEDECINE ^

). Permettez -mol de voua dire encore quelques mota sur le premier point pour compléter tout ce que je vous en ai déjà dit, mo réservant do voua parler plus tard du second.

Le seul, le vrai laboratoire de métiecine, doit être l'hôpital ; et par hôpital j'entends le lieu où sont traitées les maladies de toute nature, de tous les degrés, et non pas seulement celui où sont admis les cas graves et rares qui ont rendu le nom d'hôpital synonyme d'antichambre de la mort.

Dans le domaine de la clinique, l'observation rigoureuse a plus de droits que la physiologie expérimentale, ot j'ai déjà déclare qu'entre le bon médecin d'hôpital et le médecin purement physiologiste, je choisis le premier, parce que l'observation patiente et minutieuse des symptômes, du processus morbide, du cours et de la terminaison de chaque maladie est, avec la jalouse ot difficile recherche de ses c.iuses, le principal ou l'unique fondement sur lequel puisse s'asseoir la vraie clinique.

Les instruments et les aides de cette étude doivent être lu physique, ia chimie, l'anatomie normale et pathologique, la physiologie, le laboratoire, etc., etc., mais aucune de ces sciences ne doit commander en maître. Rappelez-vous que pour chacune d'elles on doit appliquer ce même aphorisme que le célèbre Lind écrivit pour la chimie : ckemia egregia aneilla MedicinXf non aliapejor domina. Si vous retenez bien ce précepte il n'y aura plus pour vous ni vieille ni nouvelle médecine, et !a juste appréciation des progrès réalisés par les sciences biologiques vous empêchera de perdre jamais la véritable voie de la clinique. Toutes les erreurs et toutes les folies systématiques qui ont fait invasion dans la pratique médicale, spécialement depuis un siècle, ne sont que le résultat de l'igrnoranco absolue ou du despotisme aveugle de chacune de ses branches. Tel est le secret des phases humiliantes que la médecine a, traversées et qu'elle traversera encore au nom de la science et du progrès.

ÉTUDE DE L'OÎIOa;

Èhido de l'organe etétudedol'organisme. — L'albuminurie Brightique — Les maladies du cœur. — Brouasaia. — lia chloro-auémie. — Les maladies chroniques.

Messieurs,

N'oubliez jamais que, dans l'étude du malade, on ne doit paï< diriger ses recherches sur un organe seulement, maia bien sur l'organisme entier. Souvenez-vous toujours qu'une fonction ne s'accomplit jamais avec l'aide d'un seul organe, et que le moindre trouble apporté à celte fonction peut être l'expression d'un fait éminemment complexe, car il existe entre les organes et les fonctions du corps humain une aolidarité physiologique si intime qu'il en doit résulter nécessairement leur solidarité pathologique. Et cette solidarité des organes et des fonctions acquiert plus d'importance encore aux yeux du vrai clinicien lorsqu'il est bien persuadé que les diverses influences étiologiques qui tendent au développement d'une maladie, attaquent rarement un organe seul, mais que le plus souvent elles s'associent de manière qu'en agissant isolément sur divers pointa de l'organisme, elles puissent concourir, par un mécanisme assez complexe, à produire l'effet final de la maladie.

Cette recherche des rapports réciproques, en d'autres termes, cette synthèse de l'organisme malade est assez difficile, et on la néglige trop fréquemment de nos jours, ne se préoccupant que du seul point de vue anatomique. On cherche toujours l'organe, seulement un organe; tout doit être mécanique, et. comme conséquence, aussi bien dans l'étude que dans le diagnostic des maladies, on est souvent obligé de reconstruire tout l'édifice de la pathogénie ou du diagnostic sur des bases incomplètes, arbitraires, et maintes fois contraires ii la physiologie, de telle façon que dans un asseï grand nombre de cas cliniques, en voulant tout juger d'après les données de l'anatomie, comme on l'èrlge en système, on trouve ces données muettes ou erro-

Je n

VIEILLE ET MÉDE(;iNE NOUVELLE.

parle pas d'un grand nombre do naaladies ner- .0 ia chorée, l'hystérie, etc., et pas davantage de ), du diabète, etc. dans lesquelles l'anatomie palû se résigner à renoncer au monopole de sa suprémème dana tous ces chapitrée de pathologio, où

e ne voua veuses comm l'hydrophobi) thologique a i

l'anatomîe pathologique a rendu, à n'en pas douter, d'immenses services, on en rencontre quelques-uns dans lesquels, en voulant dominer seule la scène, elle a nui à la clinique au lieu de lui venir en aide. Prenez comme exemple l'albuminurie Brightique. L'anatomie pathologique n'a vu que le rein malade, rien de plus, et elle a voulu tout expliquer en subordonnant la forme clinique tout: entièro aux altérations de cet organe, en commençant par l'augmentation de la pression du sang dans les capillaires, ou par l'agrandissement des interstices intertubulaires du rein par l'accumulation des corpuscules lymphoidea, pour flnirpar la sclérose et l'atrophie rénale.

Telles ont été ses uniques bases pour reconstruire le mécanisme de la forme clinique et la filiation dos symptômes, torturant ou reniant les lois les plus élémentaires de la nutrition (surtout en ce qui concerne les éléments albuminoîdes)et créant des bases hypothétiques, parle seul fait qu'elles étaient utiles fi sa cause. En d'autres termes, avec la physique et la mécanique, on a cru pouvoir tout expliquer, depuis le phénomène initial de 1% filtration de l'albumine juaqu'àl'hyportrophie du cœur qui complique cette affection : ils ont, en quelque sorte, imaginé une loi de pbyaiologie pathologique ad itsum Delphini, en disant que l'albuiBinene peut pasaerà travers le rein n an s la desquamation et la dégcnoresconce de l'épithclium : condition sine qua non. Pourtant, il aurait aufiî à chacun de ces anatomo-pathologistea systématiques, do manger sept h huit œufs d'un coup, dans les oonditiona do santé les meilleures du monde, pour que leurs urines devinssent albumineuaes après trois ou quatre heures, sans aucune altération de l'épithélium, et sans que pour cela leur albuminurie les eût conduits à lanéphri te diffuse. Il estdono faux de dire que l'albumine ne peut filtrer à travers le rein sanB une altération anatomique de cet organe. Mais, par contre, la logique la plus élémentaire et la critique expérimentale leur 3 rechercher l'origine de la filtration de l'albu-

L ALBUWINtJBiE BRlGHTiyiîE.

mine dans une modification de la diffusibilité de ce principe charrié par le sang, et dans un profond désordre de l'assimilation des matières albumînoides, déterminé précisément par cette modirication chimique moléculaire dont ils parlent.

Cesont là les piincipeaquojesoutienset que je di^moutre expérimentalement depuis quinze ans, et, en fm de compte, je vois avec plaisir qu'aujourd'hui vin grand nombre de médecins commencent à ae réconcilier avec cette idée, après avoir été engoués de l'opinion systématique que l'altération anatomique rénale était la clef unique de la pathologie et de la clinique.

Je n'ai pas encore tout dit pour vous démontrer que ce point de vue. purement anatomique. a été des plus nuisibles à l'étude clinique dala maladie deBright, Ecoutes bien, messieurs, quoique ces idées ne soient que la répétition fatigante decbosea dites et écrites par moi dès l'année iS6i et, plus tard, amplement développées dans le travail clinique que j'ai présenté au Cougrès international de Bruxelles de 1875 (1). L'un des symptômes les plus caractéristiques de la maladie de Bright, dès les pramiers temps do la mala.die, c'est la diminution de l'urée. Cette diminution de l'escrétion de l'urée commence juste en même temps que l'élimination de l'albumine ; en oonséquence, cette diminution de l'urée ne peut vraiment pas être attribuée au simple défaut de filtration consécutif à l'altération de la structure du rein, comme il advient lorsque la maladie est très avancée. Et en effet, si l'urée ne diminuait que par suite d'une filtration incomplète, son accumulation dans le sang, par suite de cette diminution, serait une conséquence inévitable des premiùres manifestations delà maladie de Bright; tandis que, comme on le sait fort bien, cette accumulation n'est qu'un phénomène du Gommcnoement de la fin. Alors la pathogénie de la diminution primordiale de l'urée, comme symptûme caractéristique de l'albuminurie Brightique, ne pouvant plus s'appuyer sur le fait anatomique, eut recours à une hypothèse, affirmant que, dans la maladie de Bright, comme dans les autres états hydrémiques, la désassimilation s'opère plus lentement. Or, c'est Ut tin cercle vîcieui : voici une loi de physiologie pathologique qui,

t.V, Gaz. rnsdicalede Paris, 1876.

riEILLE ET UUDEGIKE NOOVLU.E.

dans notre cas, doit comprendre la cituso et l'effet, parce que l'état hydrémique de la maladie do BrJtrht ne saurait être, selon les anatomo-patholoijiBtes, la maladie ello-méDje, mais bioa une conséquence do cette maladie: et dans ce cas, de quelle façon expliquer, physiologie en main, que le processus rénal puisse déterminer l'hydrémio ? D'après tous ces messieurs à système, la réponse est facile : rein malade, déperdition d'albumine, hydrémie,ot comme conséquence, diminution de l'urée. Malheureusement tout cela est inexact, car la diminution do l'urée excrétée dans la maladie chronique de Bright commence à l'instant même où se produit l'élimination de la première molécule d'albumine, c'est-à-dire a un moment où l'hydrémie non seulement n'existe pas encore,mais où elle ne peut exister, pareo que le temps nécess.aire pour que la diminution de l'albumine ait pu la déterminer, a fait défaut. Il s'ensuit donc que ceux qui ontvoulu tout éditier sur l'anatomie pathologique, ou bien n'ont pas su observer rigoureusement le fait clinique, ou bien, dominés par une idée préconçue, comme il arrive toujours dans les recherches systématiques, ils ont évité de porter leurs recherches sur leacas de maladie Brightique commençante qui peuvent fournir tous les éléments de la démonstration, à moins qu'ils ne l'aient passé sous silence pour se tirer d'embarras, admettant seulement que la production de l'urée ne commence à diminuer qu'après l'apparition de l'hydrémie, c'est-à-dire après une période de temps suffisamment long'ue de pertes albuminoides pour que l'organisme se soit trouvé épuisé.

Pour ces messieurs, le mal de Bright devrait doneavoirtrois périodes, ayant toutes pour base fondamentale l'altération du rein ; soit, dans la première, une albuminurie simple sans diminution de l'excrétion de l'urée ; dans la seconde, une albuminurie avec diminution de l'urée dans l'urine, par diminution de sa production, et sans accumulation do l'urée dans le sangr; enlin dans la troisième, on aurait une albuminurie avec diminution de plus on plus progressive de l'urée, parce que sa formation serait défectueuse et sa fil tration incomplète, d'où son accumulation dans le sang. Mais tout cela encore est inexact, parce que la première période n'existe pas, et que la seconde est celle qui résume, avec des nuances diverses, toute l'histoire chimique du

LALBCMIMUllIE DllIOHTIOUli. G5

mal de Bright,pavMque, commoja voual'ai déjà exposé, ladiminution de l'urca commence en même temps que la porto d'albumine; c'est là un fait absolument caractéristique de la maladie de Bright et qui est la clef de sa pathogénie, comme je l'ai démontré expérimentalement dans mes travaux successifs, et comme, je le vois avec plaisir, l'admettent d'illustres clrnicîens, tels que le professeur Jaccoud.

Vous pouvez juger maintenant de la différence qui existe entre l'abus de l'anatoniio pathologique, et j'entends par là le caractère systématique qu'elle s'arroa:e dans la pathologie, et la juste évaluation de la part qui lui revient.

Comme je vous l'ai dit plus haut, elle a constitué tous les symptômes de la maladie de Bright sur l'acte initial delà desquamation et de la dégénérescence de l'épi thélium et du processus inflammatoire des autres parties dureiu.et ellea négligé lecôté physiologique do la question, tandis que la notion certaine des deux faits que je vous ai indiqués, la filtrabilité de l'albumine à travers le rein, même dans l'état do santé, et la diminution de la formation deruréecoincidantavec les premières pertes d'albumine, ces deux faits, dis-je, suffiraient amplement, messieurs, pour modifier complètement l'état de la question patholog^iquo. Sans nier l'importance classique des altérations anatomiques du rein dans les phases ultimes de la maladie, ils suffisent a eux seuls pour reconstruire l'histoire initiale d« l'albuminurie Brigb tique, d'aocord avec les faits physiologiques et cliniques, par cela seul qu'ils expliquent que cette affection est bien réellement un vice profond de la nutrition qui débute lentement et insidieusement, et dont il faut rechercher la cause dans quoiqu'une des ^^ndes conditions qui président à l'asBimilationi et ici, d'une part, les albuminoïdas qui sont incomplètement briilés et qui, par conséquent, doivent être éliminés, comme toutes les substances hétérogènes ; et de l'autre, l'urée dont la production diminue proportionnellement, représentent les deux pointa fondamentaux sur lesquels repose l'explication de toute la sériedes effets; Je demande, au contraire, à quiconque veut sérieusement ne pas faire 'à des données de la physiologie, comment on a pu accepter pendant si longtemps la théorie d'après laquelle le rein serait le pointde départexclusif d'un tableau clinique aussi gé-

néral et aussi complexe ? Messieurs, je suia obligé de m'arrêter pour ne pas sortir, comme je l'ai déjà fait peut-être sans m'en apercevoir, des limites d'une conférenoB de oe genre. Cependant je veux encore ajouterquelqucB mots pour vous démontrer d'une façon pratique, que cet exclusivisme anatomique dont je viens de vous parler, ou en d'autres termes, que l'anatomie pathologique systématique ruine totalement la thérapie, et par suite tue les malades plus scientifiquement.

Examinons donc comment on a traité et comment on tmite encore cette albuminurie. L'indication capitale est d'arrêter i'hydrémie, cette perversion profonde do la nutrition qui distinguo toujours la maladie. Sur ce point, rien à dire, car tous en conviennent, quelle que soit leur profession de foi pathologique. Mais l'importance et la difficulté réaident dans la façon de satisfaire à cette indication. Pour ceux qui, foulant aux pieds la physiologie, expliquent tout parla mécanique, comme nous l'avons déjà vu, oh ! pour eux, réparer les dommages causés par cette sorte do chloro-anémie semble la chosela plus facile dumonde.

Y a-t-il perte d'albumine par l'urine ? donnez de la viande au malade, autant que son estomac peut en digérer : tel est le conseil que vous trouverez enregistre dans les traités les mieux autorisés et les plus récents, et le conseil aussi que vous entendrez chaque jour mettre en avant par les médecins. Et puis, ce n'est pas seulement une diminution de l'albumine du sangqui se produit, mais encore une diminution des globules : c'est très simple, avec cette grande quantité de viande, donnez aussi du fer, et les globules seront refaits. Enfln est-il nécessaire de rétrécir la surface rénale pour arrêter le passage de l'albumine ? donnez de l'acide gallique.

Oh ! l'admirable thérapeutique ! Vraiment, la cure d'une maladie aussi grave devient un jeu des plus simples, et dans un grand nombre d'affections la thérapie dite du progrès a réduit la solution du problème !i une simple opération d'arithmétique. Il n'y a pas assez de phosphate de chaux dans les os ? ajoutezen à la ration du malade pendant ses repas ; la substance ner- Teuae dépérit-elle par manque des principes phosphores î vite, du phosphore, etc., etc. Et ainsi, tandis que les lacunes chimiques qui 30 rencontrent dans l'organisme no sont que le résultat

fiaai dô !a perverBion de la nutrition, d'une origine beaucoup plus mystérieuse et cachée, on prétend les remplir, comme on. garnirait les oaBlers d'une armoire ou d'un magasin dans lequel les provisions commenceraient à s'épuiser. Oh ! quels heureux progrès thérapeutiques, vraiment appuyés sur les bases de la physiologie I ! !

Et l'organisme, que fait-il dn.na tout cela ? L'organisme ot ses lois ne comptent pour rien ; l'organisme fonctionne, d'après ces messieurs, comme l'armoire et le magasin ilont je vous ai parlé: il suffit d'en ouvrir les portos pour mettre en place les provisions qui manquent. Tout cela vous semble bien puéril, messieurs, et cependant on l'aocepte sans mot dire, et tandis que d'un côté le laboratoire et le microscope font des efforts surhumains pour cclaircir le problème si obscur de la maladie, ils renient de l'autre les lois les plus élémentairea. Je uq dirai pas do la physiologie, mais du sens commun, pour imaginer des méthodes curatives aussi absurdes que nuisibles. Faites-moi donc le plaisir do me dire s'il est possible que la viande que vous administrez compense les pertes d'albumine, eu d'autres termes qu'elle soit assimilée, lorsque vous voyez au contraire le diapason de la nutrition abaissé sur toute la ligne?

Que voulez-vous donc que devienne cotte viande dont vous gorgez l'estomac, en admettant même qu'il ne se refuse pas à la digérer?

Il est tout à faitévident que cette grande quantité de peptone jetée en excès dans le torrent circulatoire, constituera de suite une surohargepour.l'organismequi se refuseraà se l'assimiler : voua l'aurez ainsi contraint à des efforts incessants d'élimination qui viendront s'ajouter aux désordres primitifs symptomatiques de l'affection; par ces agissements, vous aurez ainsi augmenté considérablement la quantité d'albumine éliminée par les urines sous l'influence d'une alimentation trop azotée, tandis que l'organisme lui-même n'y gagnera pas une molécule de plus.

La diète camée, par conséquent, qui a été considérée, et qui l'est encore actuellement par beaucoup de cliniciens, comme la base du traitement de la maladie de Bright, non seulement n'a jamais refait un seul globule rouge du sang des pauvres mal-

68 lirÈDEcirîE tieille et médecine nodtelle.

heureux atteints de cette affection, mais elle leH conduit au contraire à une mort plus rapide, comme je vous le disais au commencement de ce paragraphe, parce que ce nouvel excès d'aliments albuminoîdes force l'organisme à de nouveaux efforts d'épuration, alors que son aire d'activité respiratoire et de renouvellement raoléoulairo, comme voua l'appelez, est devenue impuissante à en brûler son lot accoutumé, par rapport aux conditions physiologiques dans lesquelles elle se trouvait auparavant.

Pour voua former une idée plus simple de cetta vérité, dîtosmoi vous-mêmes, messieurs, commezit qualîneriez-vous un homme qui, pour ranimer le feu de sa cheminée voudrait pour atteindre ce but, entasser bûches sur bûches? Pauvre fou. diriez-voua, il fera de la fumée, mais pas du feu. Et pourtant voilà vingt-cinq ans que j'ai démontré, pour la première fois, par dos expériences inattaquables, l'influence directe que la qualité de l'alimentation exerce sur la quantité d'albumine rendue par les Brightiques dans les vingt-quatre heures. Cette démonstration expérimentale a été confirmée plua tard par tous les autres expérimentateurs, et tandis que les auteurs italiens qui ont écrit sur l'alburainurie ont oublié raea travaux, probablement parce qu'ils no pouvaient les avoir entre leurs mains à une époque où les savants et leurs œuvres étaient condamnes comme des forçats, je dois à un illustre pathologiste français contemporain de m'avoir conservé ia priorité de cette découverte, attribuée d'abord au célèbre professeur Gubier, qui, ne connaissant pas sans doute mes recherchoa, avait démontré exactement la même chose que moi seize ans plus tard.

Après avoir combattu cnergiquemont pendaQt tant d'années pour cette découverte, la consolidant par de nouvelles études et de nouvelles recherches, je suis vraiment bien récompensé de voir quo les médecins commencent enfin à être persuadés que, dans le traitement de la maladie de Bright, la diète carnée est désastreuse, et que, aujourd'hui, nombre d'entre eus se sont décidés à recourir i ia diète lactée que j'ai conseillée, comme la seule alimentation capable d'.iméUorer l'état des Brightiques, de préparer mémo leur guérison, si la maladie n'est pas trop avan-